Иннервация взора: Иннервация взора и симптомы ее поражения – Иннервация взора, система заднего продольного пучка

Иннервация взора и симптомы ее поражения

1. Структурные элементы системы взора

— Медиальный продольный пучок — обеспечивает согласованные движения глазных яблок и головы при изменении положения тела. Начинается от ядра Даркшевича (расположено в покрышке среднего мозга выше ядра 3 нерва, около habenulle и comissura posterior) и ядер Рамон-Кахаля (дорзальнее красного ядра и кнаружи от ядра Даркшевича) под центральным серым веществом вблизи срединной линии, идет в дорсальной части моста и отклоняется в вентральном направлении в продолговатом мозге; далее в спинном мозге идет в переднем канатике – прослеживается только до уровня С6 сегмента, включает волокна от следующих образований:

1) ядра III нерва + центр вертикального взора в среднем мозге,

2) ядро IV нерва,

3) ядро VI нерва + мостовой центр горизонтального взора,

4) вестибулярные ядра (VIII) — ядро Дейтерса,

5) альфа-мотонейроны передних рогов верхних шейных сегментов (мышцы шеи).

— Мостовой центр взора (горизонтальный взор) обеспечивает поворот головы и глаз в свою сторону за счет активации ядра VI нерва своей стороны (латеральная прямая мышца) и ядра III нерва противоположной (медиальная прямая мышца).

— Лобный центр взора (корковое переднее адверсивное поле 8) обеспечивает содружественный поворот головы и глаз в противоположную сторону засчет активации контрлатерального мостового центра, а, следовательно ядра III нерва своей стороны (медиальная прямая мышца) и ядра VI нерва противоположной (латеральная прямая мышца).

2. Физиология взора

— Конвергенция взора: синхронное сокращение медиальных прямых мышц.

— Аккомодация взора: сокращение цилиарной мышцы приводит к увеличению кривизны хрусталика и смещению фокуса на более близкое расстояние.

— Сужение и расширение зрачка: синхронная работа m.dilatator pupillae (симпатическая НС-С8) и m.sphincter pupillae (парасимпатическая НС-ядро III нерва-Якубовича-Эдингера-Вестфаля)

3. Путь реализации реакций взора:

— сетчатка  зрительный нерв  хиазма  зрительный тракт 

1)  латеральное коленчатое тело  лучистость  затылочная доля (поле 1719) 

2)  ядра верхних холмиков пластины четверохолмия 

—  претектальная область медиальный продольный пучок  ядро Перлиа  ядра III пары (ковергенция, синхронизация) + ядро Эдингера-Вестфаля (аккомодация, сужение зрачка)

4. Нарушение иннервации взора

— При поражении лобного центра взора наблюдается доминирование поля другой стороны — пациент «смотрит на очаг поражения» и не может произвольно повернуть глаза от очага, хотя рефлекторно это возможно (при сочетании с поражением прецентральной извилины – «от парализованных конечностей»).

— При поражении мостового центра взора наблюдается обратная ситуация — пациент «

отворачивается от очага» (при сочетании с поражением пирамидного тракта – «смотрит на парализованные конечности»)

— При унилатеральном поражении медиального продольного пучка наблюдается межъядерная офтальмоплегия — нарушение иннервации ипсилатеральной внутренней прямой мышцы: при попытке посмотреть от очага поражения — ипсилатеральный глаз не движется, а в контрлатеральном возникает моноокулярный горизонтальный нистагм.

— При билатеральном поражении медиального продольного пучка — наблюдается межъядерная офтальмоплегия — невозможность приведения глаз к средней линии, при этом в ведущем глазе возникает моноокулярный нистагм.

Иннервация взора и симптомы ее поражения

1. Структурные элементы системы взора

  • Медиальныйпродольный пучок— обеспечивает согласованные движения глазных яблок и головы при изменении положения тела. Начинается отядра Даркшевича(расположено в покрышке среднего мозга выше ядра 3 нерва, около habenulle и comissura posterior) иядер Рамон-Кахаля(дорзальнее красного ядра и кнаружи от ядра Даркшевича) под центральным серым веществом вблизи срединной линии, идет в дорсальной части моста и отклоняется в вентральном направлении в продолговатом мозге; далее в спинном мозге идет в переднем канатике – прослеживается только до уровня С6 сегмента, включает волокна от следующих образований:

1) ядра III нерва + центр вертикального взора в среднем мозге,

2) ядро IV нерва,

3) ядро VI нерва + мостовой центр горизонтального взора,

4) вестибулярные ядра (VIII) — ядро Дейтерса,

5) альфа-мотонейроны передних рогов верхних шейных сегментов (мышцы шеи).

  • Мостовой центр взора(горизонтальный взор) обеспечивает поворот головы и глаз в свою сторону за счет активации ядраVIнерва своей стороны (латеральная прямая мышца) и ядраIIIнерва противоположной (медиальная прямая мышца).

  • Лобный центр взора (корковое переднее адверсивное поле 8) обеспечивает содружественный поворот головы и глаз в противоположную сторону засчетактивации контрлатерального мостового центра, а, следовательно ядраIIIнерва своей стороны (медиальная прямая мышца) и ядраVIнерва противоположной (латеральная прямая мышца).

2. Физиология взора

  • Конвергенция взора: синхронное сокращение медиальных прямых мышц.

  • Аккомодация взора:сокращение цилиарной мышцы приводит к увеличению кривизны хрусталика и смещению фокуса на более близкое расстояние.

  • Сужение и расширение зрачка:синхронная работаm.dilatatorpupillae(симпатическая НС-С8) иm.sphincterpupillae(парасимпатическая НС-ядроIIIнерва-Якубовича-Эдингера-Вестфаля)

3. Путь реализации реакций взора:

1) латеральное коленчатое телолучистостьзатылочная доля (поле 1719)

2) ядра верхних холмиков пластины четверохолмия

  •  претектальная областьмедиальный продольный пучокядро ПерлиаядраIIIпары (ковергенция, синхронизация) + ядро Эдингера-Вестфаля (аккомодация, сужение зрачка)

4. Нарушение иннервации взора

  • При поражении лобного центра взоранаблюдается доминирование поля другой стороны — пациент «смотрит на очаг поражения» и не может произвольно повернуть глаза от очага, хотя рефлекторно это возможно (при сочетании с поражением прецентральной извилины – «от парализованных конечностей»).

  • При поражении мостового центра взоранаблюдается обратная ситуация — пациент «отворачивается от очага» (при сочетании с поражением пирамидного тракта – «смотрит на парализованные конечности»)

  • При унилатеральном поражении медиального продольного пучканаблюдается межъядерная офтальмоплегия — нарушение иннервации ипсилатеральной внутренней прямой мышцы: при попытке посмотреть от очага поражения — ипсилатеральный глаз не движется, а в контрлатеральном возникает моноокулярный горизонтальный нистагм.

  • При билатеральном поражениимедиального продольного пучка— наблюдается межъядерная офтальмоплегия — невозможность приведения глаз к средней линии, при этом в ведущем глазе возникает моноокулярный нистагм.

Иннервация взора и симптомы ее поражения

1. Структурные элементы системы взора

  • Медиальный продольный пучок — обеспечивает согласованные движения глазных яблок и головы при изменении положения тела. Начинается от ядра Даркшевича (расположено в покрышке среднего мозга выше ядра 3 нерва, около habenulle и comissura posterior) и ядер Рамон-Кахаля (дорзальнее красного ядра и кнаружи от ядра Даркшевича) под центральным серым веществом вблизи срединной линии, идет в дорсальной части моста и отклоняется в вентральном направлении в продолговатом мозге; далее в спинном мозге идет в переднем канатике – прослеживается только до уровня С6 сегмента, включает волокна от следующих образований:

1) ядра III нерва + центр вертикального взора в среднем мозге,

2) ядро IV нерва,

3) ядро VI нерва + мостовой центр горизонтального взора,

4) вестибулярные ядра (VIII) — ядро Дейтерса,

5) альфа-мотонейроны передних рогов верхних шейных сегментов (мышцы шеи).

  • Мостовой центр взора (горизонтальный взор) обеспечивает поворот головы и глаз в свою сторону за счет активации ядра VI нерва своей стороны (латеральная прямая мышца) и ядра III нерва противоположной (медиальная прямая мышца).

  • Лобный центр взора (корковое переднее адверсивное поле 8) обеспечивает содружественный поворот головы и глаз в противоположную сторону засчет активации контрлатерального мостового центра, а, следовательно ядра III нерва своей стороны (медиальная прямая мышца) и ядра VI нерва противоположной (латеральная прямая мышца).

2. Физиология взора

  • Конвергенция взора: синхронное сокращение медиальных прямых мышц.

  • Аккомодация взора: сокращение цилиарной мышцы приводит к увеличению кривизны хрусталика и смещению фокуса на более близкое расстояние.

  • Сужение и расширение зрачка: синхронная работа m.dilatator pupillae (симпатическая НС-С8) и m.sphincter pupillae (парасимпатическая НС-ядро III нерва-Якубовича-Эдингера-Вестфаля)

3. Путь реализации реакций взора:

1)  латеральное коленчатое тело  лучистость  затылочная доля (поле 1719) 

2)  ядра верхних холмиков пластины четверохолмия 

  •  претектальная область медиальный продольный пучок  ядро Перлиа  ядра III пары (ковергенция, синхронизация) + ядро Эдингера-Вестфаля (аккомодация, сужение зрачка)

4. Нарушение иннервации взора

  • При поражении лобного центра взора наблюдается доминирование поля другой стороны — пациент «смотрит на очаг поражения» и не может произвольно повернуть глаза от очага, хотя рефлекторно это возможно (при сочетании с поражением прецентральной извилины – «от парализованных конечностей»).

  • При поражении мостового центра взора наблюдается обратная ситуация — пациент «отворачивается от очага» (при сочетании с поражением пирамидного тракта – «смотрит на парализованные конечности»)

  • При унилатеральном поражении медиального продольного пучка наблюдается межъядерная офтальмоплегия — нарушение иннервации ипсилатеральной внутренней прямой мышцы: при попытке посмотреть от очага поражения — ипсилатеральный глаз не движется, а в контрлатеральном возникает моноокулярный горизонтальный нистагм.

  • При билатеральном поражении медиального продольного пучка — наблюдается межъядерная офтальмоплегия — невозможность приведения глаз к средней линии, при этом в ведущем глазе возникает моноокулярный нистагм.

Иннервация взора и симптомы ее поражения

1. Структурные элементы системы взора

  • Медиальный продольный пучок — обеспечивает согласованные движения глазных яблок и головы при изменении положения тела. Начинается от ядра Даркшевича (расположено в покрышке среднего мозга выше ядра 3 нерва, около habenulle и comissura posterior) и ядер Рамон-Кахаля

    (дорзальнее красного ядра и кнаружи от ядра Даркшевича) под центральным серым веществом вблизи срединной линии, идет в дорсальной части моста и отклоняется в вентральном направлении в продолговатом мозге; далее в спинном мозге идет в переднем канатике – прослеживается только до уровня С6 сегмента, включает волокна от следующих образований:

1) ядра III нерва + центр вертикального взора в среднем мозге,

2) ядро IV нерва,

3) ядро VI нерва + мостовой центр горизонтального взора,

4) вестибулярные ядра (VIII) — ядро Дейтерса,

5) альфа-мотонейроны передних рогов верхних шейных сегментов (мышцы шеи).

  • Мостовой центр взора (горизонтальный взор) обеспечивает поворот головы и глаз в свою сторону за счет активации ядра VI нерва своей стороны (латеральная прямая мышца) и ядра III нерва противоположной (медиальная прямая мышца).

  • Лобный центр взора (корковое переднее адверсивное поле 8) обеспечивает содружественный поворот головы и глаз в противоположную сторону засчет активации контрлатерального мостового центра, а, следовательно ядра III нерва своей стороны (медиальная прямая мышца) и ядра VI нерва противоположной (латеральная прямая мышца).

2. Физиология взора

  • Конвергенция взора: синхронное сокращение медиальных прямых мышц.

  • Аккомодация взора:сокращение цилиарной мышцы приводит к увеличению кривизны хрусталика и смещению фокуса на более близкое расстояние.

  • Сужение и расширение зрачка: синхронная работа m.dilatator pupillae (симпатическая НС-С8) и m.sphincter pupillae (парасимпатическая НС-ядро III нерва-Якубовича-Эдингера-Вестфаля)

3. Путь реализации реакций взора:

1)  латеральное коленчатое тело  лучистость  затылочная доля (поле 1719) 

2)  ядра верхних холмиков пластины четверохолмия 

  •  претектальная область медиальный продольный пучок  ядро Перлиа  ядра III пары (ковергенция, синхронизация) + ядро Эдингера-Вестфаля (аккомодация, сужение зрачка)

4. Нарушение иннервации взора

  • При поражении лобного центра взоранаблюдается доминирование поля другой стороны — пациент «смотрит на очаг поражения» и не может произвольно повернуть глаза от очага, хотя рефлекторно это возможно (при сочетании с поражением прецентральной извилины – «от парализованных конечностей»).

  • При поражении мостового центра взоранаблюдается обратная ситуация — пациент «отворачивается от очага» (при сочетании с поражением пирамидного тракта – «смотрит на парализованные конечности»)

  • При унилатеральном поражении медиального продольного пучканаблюдается межъядерная офтальмоплегия — нарушение иннервации ипсилатеральной внутренней прямой мышцы: при попытке посмотреть от очага поражения — ипсилатеральный глаз не движется, а в контрлатеральном возникает моноокулярный горизонтальный нистагм.

  • При билатеральном поражениимедиального продольного пучка— наблюдается межъядерная офтальмоплегия — невозможность приведения глаз к средней линии, при этом в ведущем глазе возникает моноокулярный нистагм.

для леч фака 4 курс шпоры / неврология / взор

Иннервация взора: оба глаза всегда двигаются одновременно, т.е. всегда сокращается пара глазных мышц. Так, например, при взгляде вправо участвуют латеральная прямая мышца правого глаза (отводящий нерв) и медиальная прямая мышца левого глаза (глазодвигательный нерв). Сочетанные произвольные движения глаз в различных направлениях – функция взора – обеспечиваются системой медиального продольного пучка (fasciculus longitudinalis medialis). Волокна медиального продольного пучка начинаются в ядре Даркшевича и в промежуточном ядре, расположенных в покрышке среднего мозга . От этих ядер медиальный продольный пучок идет с обеих сторон параллельно средней линии от покрышки среднего мозга вниз к шейной части спинного мозга. Он связывает ядра двигательных нервов глазных мышц и получает импульсы из шейной части спинного мозга (обеспечивающей иннервацию задних и передних мышц шеи), от ядер вестибулярных нервов, из ретикулярной формации, контролирующей «центры зрения» в мосту и среднем мозге, от коры большого мозга и базальных ядер.Движения глазных яблок могут быть как произвольными, так и рефлекторными, но при этом только содружественными, т.е. сопряженными, во всех движениях участвуют все мышцы глаза, либо напрягаясь (агонисты), либо расслабляясь (антагонисты).Направление глазных яблок на объект осуществляется произвольно. Но все же большинство движений глаз происходит рефлекторно. Если в поле зрения попадает какой-нибудь предмет, на нем непроизвольно фиксируется взгляд. При движении предмета глаза непроизвольно следуют за ним, при этом изображение предмета фокусируется в точке наилучшего видения на сетчатке. Когда мы произвольно рассматриваем интересующий нас предмет, взгляд автоматически задерживается на нем, даже если мы сами или предмет движется. Таким образом, произвольные движения глаз основаны на непроизвольных рефлекторных движениях. Афферентная часть — от сетчатки, зрительного пути к зрительной области коры и начинаются эфферентные волокна, присоединяются к зрительной лучистости, следуя к контралатеральным глазодвигательным центрам среднего мозга и моста. Отсюда к соответствующим ядрам двигательных нервов глаз. Ретикулярной формации- регулирующие определенные направления взгляда. Интерстициальное ядро, располагающееся в задней стенке III желудочка, регулирует движения глазных яблок вверх, ядро в задней спайке – вниз; интерстициальные ядро Кахала и ядро Даркшевича – вращательные движения.При поражении коркового центра взора (инфаркт мозга, кровоизлияние) или лобного глазодвигательного пути (в лучистом венце, передней ножке внутренней капсулы, ножке мозга, передней части покрышки моста) больной не может произвольно отвести глазные яблоки в сторону, противоположную очагу поражения, при этом они оказываются повернутыми в сторону патологического очага, (больной «смотрит» на очаг и «отворачивается» от парализованных конечностей).Раздражение коркового центра взора проявляется содружественным движением глазных яблок в противоположную сторону (больной «отворачивается» от очага раздражения). При двустороннем поражении лобной коры в результате атеросклероза сосудов головного мозга- выпадают произвольные движения глазных яблок.Поражение мостового центра(задней части покрышки моста)-парезу (или параличу) взора в сторону патологического очага. Поражение покрышки среднего мозга на уровне верхнего двухолмия (опухоль) обусловливает паралич взора вверх. При поражении затылочных областей исчезают рефлекторные движения глаз. Больной может совершать произвольные движения глазами в любых направлениях, но он не может следить за предметом.При поражении медиального продольного пучка — межъядерная офтальмоплегия. При одностороннем повреждении медиального продольного пучка нарушается иннервация ипсилатеральной (расположенной на той же стороне) медиальной прямой мышцы, а в контралатеральном глазном яблоке возникает моноокулярный нистагм. В то же время сокращение мышцы в ответ на конвергенцию сохраняется. Ввиду того, что медиальные продольные пучки располагаются близко друг от друга, один и тот же патологический очаг может затронуть оба пучка. Методика исследования. Исследование всех трех пар (III, IV, VI) глазодвигательных нервов ведется одновременно. У больного спрашивают, нет ли двоения. Определяются: ширина глазных щелей, положение глазных яблок, форма и величина зрачков, зрачковые реакции, объем движений верхнего века и глазных яблок.Двоение в глазах (диплопия) –недостаточность той или иной наружной мышцы глаза. При жалобах на диплопию необходимо выяснить, поражение какой мышцы (или нерва) вызывает это расстройство. Диплопия возникает или усиливается при взгляде в сторону пораженной мышцы. Недостаточность латеральных и медиальных прямых мышц вызывает двоение в горизонтальной плоскости, а других мышц – в вертикальной или косых плоскостях.Обращают внимание на форму зрачков : 1) миоз – умеренный (сужение до 2 мм), выраженный (до 1 мм), 2) мидриаз – незначительный (расширение до 4—5 мм), умеренный (6—7 мм), выраженный (свыше 8 мм), 3) разницу в величине зрачков (анизокория). Важным является исследование реакции зрачков на свет. С целью исследования конвергенции врач просит больного посмотреть на молоточек,

 

Иннервация взора

ИННЕРВАЦИЯ ВЗОРА

© В. Е. Гусев et al.

Информация на этой странице предназначена исключительно для профессионалов здравоохранения. Не используйте ее для самодиагностики и самолечения. Обратитесь к врачу!

NERVUS OCULOMOTORIUS

Глазодвигательный нерв, s. nervus oculomotorius (III пара черепных нервов) иннервирует наружные мышцы глаза (за исключением наружной прямой и верхней косой), мышцу, поднимающую верхнее веко (m. levator palpebrae superioris), мышцу, суживающую зрачок (m. sphincter pupillae) и ресничную мышцу (m. ciliaris), которая регулирует конфигурацию хрусталика (его выпуклость), что позволяет глазу приспосабливаться к близкому и дальнему видению.

Система III пары состоит из двух нейронов. Центральный представлен клетками коры прецентральной извилины, аксоны которых в составе корково-ядерного пути подходят к ядрам глазодвигательного нерва как своей, так и противоположной стороны.

Большое разнообразие выполняемых функций III пары осуществляется с помощью 5 ядер для иннервации правого и левого глаза. Они расположены в ножках мозга на уровне верхних холмиков крыши среднего мозга и являются периферическими нейронами глазодвигательного нерва. От двух крупноклеточных ядер волокна идут к наружным мышцам глаза на свою и частично противоположную сторону. Волокна, иннервирующие мышцу, поднимающую верхнее веко, идут от ядра одноименной (гомолатеральной) и противоположной (контралатеральной) стороны. От двух мелкоклеточных добавочных ядер парасимпатические волокна направляются к мышце, суживающей зрачок, своей и противоположной стороны. Этим обеспечивается содружественная реакция зрачков на свет, а также реакция на конвергенцию: сужение зрачка при одновременном сокращении прямых внутренних мышц обоих глаз. От заднего центрального непарного ядра, также являющегося парасимпатическим, волокна направляются к ресничной мышце, регулирующей степень выпуклости хрусталика. При взгляде на предметы, расположенные вблизи глаза, выпуклость хрусталика увеличивается и одновременно суживается зрачок, что обеспечивает четкость изображения на сетчатке глаза. Если аккомодация нарушается, человек теряет возможность видеть четкие контуры предметов на разных расстояниях от глаза.

Волокна периферического двигательного нейрона глазодвигательного нерва начинаются из клеток указанных выше ядер и выходят из ножек мозга на их медиальной поверхности, затем прободают твердую мозговую оболочку и далее следуют в наружной стенке пещеристого синуса. Из черепа глазодвигательный нерв выходит через верхнюю глазничную щель и входит в орбиту.

СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ

Нарушение иннервации отдельных наружных мышц глаза обусловлено поражением той или иной части крупноклеточного ядра, паралич всех мышц глаза связан с поражением самого ствола нерва. Важным клиническим признаком, помогающим отличать поражение ядра и самого нерва, является состояние иннервации мышцы, поднимающей верхнее веко, и внутренней прямой мышцы глаза. Клетки, от которых идут волокна к мышце, поднимающей верхнее веко, расположены глубже остальных клеток ядра, а волокна, идущие к этой мышце в самом нерве, расположены наиболее поверхностно. Волокна, иннервирующие внутреннюю прямую мышцу глаза, идут в стволе противоположного нерва. Поэтому при поражении ствола глазодвигательного нерва первыми поражаются волокна, иннервирующие мышцу, поднимающую верхнее веко. Развивается слабость этой мышцы или полный паралич, и больной может либо только частично открыть глаз или совсем его не открывает. При ядерном поражении мышца, поднимающая верхнее веко, поражается одной из последних. При поражении ядра «драма заканчивается опусканием занавеса». В случае ядерного поражения страдают все наружные мышцы на стороне поражения, за исключением внутренней прямой, которая изолированно выключается на противоположной стороне. В результате этого глазное яблоко на противоположной стороне будет повернуто кнаружи за счет наружной прямой мышцы глаза — расходящееся косоглазие (strabismus divergens). Если страдает только крупноклеточное ядро, поражаются наружные мышцы глаза, — наружная офтальмоплегия. Так как при поражении ядра процесс локализуется в ножке мозга, то при этом нередко в патологический процесс вовлекается пирамидный путь и волокна спиноталамического пути, возникает альтернирующий синдром Вебера, то есть поражение III пары с одной сторны и гемиплегия на противоположной стороне.

В тех случаях, когда поражается ствол глазодвигательного нерва, картина наружной офтальмоплегии дополняется симптомами внутренней офтальмоплегии: вследствие паралича мышцы, суживающей зрачок, возникает расширение зрачка (мидриаз), нарушается его реакция на свет и аккомодацию. Зрачки имеют разную величину (анизокория).

Глазодвигательный нерв при выходе из ножки мозга располагается в межножковом пространстве, где окутывается мягкими мозговыми оболочками, при воспалении которых часто вовлекается в патологический процесс. Одной из первых поражается мышца, поднимающая верхнее веко, — развивается птоз.

NERVUS TROCHLEARIS

Блоковый нерв, s. nervus trochlearis, представляет собой IV пару черепных нервов. Система включает два нейрона. Центральный нейрон представлен клетками коры нижнего отдела прецентральной извилины, аксоны которых в составе корково-ядерного пути подходят к ядру IV пары своей и противоположной сторон, расположенному в ножке мозга на уровне нижних холмиков крыши среднего мозга (периферический нейрон). Волокна периферического нейрона блокового нерва находятся в клетках ядра. Выйдя из этого ядра, волокна проходят через центральное серое вещество, затем резко поворачивают кзади и, приняв нисходящее направление, спускаются в мозговой парус, где корешки обоих блоковых нервов перекрещиваются. После перекреста волокна выходят из вещества мозга позади нижних холмиков, огибая боковую поверхность верхней части моста.

Достигнув основания мозга, блоковый нерв проходит по наружной стенке пещеристого синуса, вступает в глазницу через верхнюю глазничную щель и иннервирует верхнюю косую мышцу, которая поворачивает глазное яблоко вниз и кнаружи.

СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ

При изолированном поражении блокового нерва, которое встречается очень редко, отмечается ограничение движений глазного яблока вниз и кнаружи, оно повернуто кверху и несколько кнутри. Больные жалуются на двоение в глазах (диплопия) при взгляде под ноги и несколько в сторону.

NERVUS ABDUCENS

Отводящий нерв, s. nervus abducens, составляет VI пару черепных нервов. Система состоит из двух нейронов. Центральный нейрон располагается в нижнем отделе прецентральной извилины. Аксоны его в составе корково-ядерного пути направляются к ядру своей и противоположной стороны. Оно расположено в мозговом мосту, в его задних отделах. Волокна периферического нейрона отводящего нерва начинаются в ядре, идут в вентральном направлении и выходят из мозга на заднем крае моста в борозде между мостом и пирамидой. По выходе из мозга отводящий нерв проходит в латеральном направлении вперед и позади стенки турецкого седла вступает в пещеристый синус, который он оставляет вблизи верхней глазничной щели, через которую и входит в орбиту и иннервирует наружную прямую мышцу глаза (поворот глазного яблока кнаружи).

СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ

Нерв часто вовлекается в патологические процессы, происходящие на основании мозга: арахноидит, опухоли, трещины основания черепа, интоксикация etc. При поражении отводящего нерва возникает сходящееся косоглазие (strabismus convergens). Больные жалуются на двоение в глазах в горизонтальной плоскости. Поражение нерва в области моста обычно сопровождается также поражением пирамидного пути, — возникает альтернирующий синдром Гюблера (на стороне поражения глаз повернут внутрь, а на противоположной стороне — гемиплегия).

ИННЕРВАЦИЯ ВЗОРА

Изолированные движения одного глаза независимот от другого у здорового человека невозможны, оба глаза всегда двигаются одновременно, то есть всегда сокращается пара глазных мышц. Так, например, при взгляде вправо участвуют наружная прямая мышца правого глаза (отводящий нерв) и внутренняя прямая мышца правого глаза (глазодвигательный нерв). Сочетанные произвольные движения глаз в различных направлениях — функция взора — обеспечиваются системой медиального продольного пучка (fasciculus longitudinalis medialis s. posterior). Волокна медиального продольного пучка начинаются в ядре Даркшевича и в промежуточном ядре, расположенных в покрышке среднего мозга выше ядер глазодвигательного нерва. От этих ядер медиальный продольный пучок может быть прослежен через средний мозг, мост мозга, продолговатый мозг, далее в составе передних канатиков спинного мозга подходит к клеткам передних рогов спинного мозга. Медиальный продольный пучок связывает друг с другом ядра нервов глазных мышц. Кроме того, в состав медиального продольного пучка входят волокна от клеток вестибулярных ядер. Из этих соединений главную роль играет связь ядра отводящего нерва с ядром глазодвигательного нерва той же сторны, чем и объясняется та согласованная функция наружной прямой мышцы одного глаза и внутренней прямой мышцы второго глаза при сочетанном повороте глаз в сторону. При этом важно помнить, что часть волокон, иннервирующих внутреннюю прямую мышцу глаза, отходит от клеток ядра глазодвигательного нерва другой стороны.

В заднем отделе второй лобной извилины находится корковый центр взора, имеющий отношение к ассоциированным движениям глаз.

Читать онлайн Неврология и нейрохирургия страница 29

Симптомы поражения. Блоковой нерв иннервирует верхнюю косую мышцу, которая поворачивает глазное яблоко кнаружи и вниз. Паралич мышцы вызывает отклонение пораженного глазного яблока кверху и несколько кнутри. Это отклонение особенно заметно, когда пораженный глаз смотрит вниз и в здоровую сторону. Отмечается двоение в глазах при взгляде вниз; оно отчетливо появляется в том случае, если больной смотрит себе под ноги, в частности при ходьбе по лестнице.

Отводящий нерв – n. abductens (VI пара). Ядра отводящих нервов расположены по обеим сторонам от средней линии в покрышке нижней части моста вблизи продолговатого мозга и под дном IV желудочка. Внутреннее колено лицевого нерва проходит между ядром отводящего нерва и IV желудочком. Волокна отводящего нерва направляются от ядра к основанию мозга и выходят стволиком на границе моста и продолговатого мозга на уровне пирамид. Отсюда оба нерва направляются кверху через субарахноидальное пространство по обеим сторонам от базилярной артерии. Далее они проходят через субдуральное пространство кпереди от ската, прободают оболочку и присоединяются в пещеристом синусе к другим глазодвигательным нервам. Здесь они находятся в тесном контакте с первой и второй ветвями тройничного нерва и с внутренней сонной артерией, которые также проходят через пещеристый синус. Нервы расположены неподалеку от верхних латеральных частей клиновидной и решетчатой пазух. Далее отводящий нерв направляется вперед и через верхнюю глазничную щель входит в глазницу и иннервирует латеральную мышцу глаза, поворачивающую глазное яблоко кнаружи.

Симптомы поражения. При поражении отводящего нерва нарушается движение глазного яблока кнаружи. Это происходит потому, что медиальная прямая мышца остается без антагониста и глазное яблоко отклоняется в сторону носа (сходящееся косоглазие – strabismus convergens). Кроме того, возникает двоение в глазах, особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы.

Повреждение любого из нервов, обеспечивающих движения глазных яблок, сопровождается двоением в глазах, так как изображение объекта проецируется на различные зоны сетчатки глаза. Движения глазных яблок во всех направлениях осуществляются благодаря содружественному действию шести глазных мышц с каждой стороны. Эти движения всегда очень точно согласованы, потому что изображение проецируется в основном только на две центральные ямки сетчатки (место наилучшего видения). Ни одна из мышц глаза не иннервируется независимо от других.

При повреждении всех трех двигательных нервов одного глаза он лишен всех движений, смотрит прямо, его зрачок широкий и не реагирует на свет (тотальная офтальмоплегия). Двусторонний паралич глазных мышц обычно является следствием поражения ядер нервов.

Наиболее частыми причинами, ведущими к повреждению ядер, являются энцефалиты, нейросифилис, рассеянный склероз, нарушения кровообращения, кровоизлияния и опухоли. Наиболее частыми причинами поражения нервов являются также менингиты, синуситы, аневризма внутренней сонной артерии, тромбоз пещеристого синуса и соединительной артерии, переломы и опухоли основания черепа, сахарный диабет, дифтерия, ботулизм. Следует иметь в виду, что преходящие птоз и диплопия могут развиться вследствие миастении.

Только при двусторонних и обширных надъядерных процессах, распространяющихся на центральные нейроны, идущие от обоих полушарий к ядрам, может возникать двусторонняя офтальмоплегия центрального типа, так как по аналогии с большинством двигательных ядер черепных нервов ядра III, IV и VI нервов имеют двустороннюю корковую иннервацию.

Иннервация взора. Изолированные движения одного глаза независимо от другого у здорового человека невозможны, оба глаза всегда двигаются одновременно, т.е. всегда сокращается пара глазных мышц. Так, например, при взгляде вправо участвуют латеральная прямая мышца правого глаза (отводящий нерв) и медиальная прямая мышца левого глаза (глазодвигательный нерв). Сочетанные произвольные движения глаз в различных направлениях – функция взора – обеспечиваются системой медиального продольного пучка (fasciculus longitudinalis medialis). Волокна медиального продольного пучка начинаются в ядре Даркшевича и в промежуточном ядре, расположенных в покрышке среднего мозга выше ядер глазодвигательного нерва. От этих ядер медиальный продольный пучок идет с обеих сторон параллельно средней линии от покрышки среднего мозга вниз к шейной части спинного мозга. Он связывает ядра двигательных нервов глазных мышц и получает импульсы из шейной части спинного мозга (обеспечивающей иннервацию задних и передних мышц шеи), от ядер вестибулярных нервов, из ретикулярной формации, контролирующей «центры зрения» в мосту и среднем мозге, от коры большого мозга и базальных ядер.

Движения глазных яблок могут быть как произвольными, так и рефлекторными, но при этом только содружественными, т.е. сопряженными, во всех движениях участвуют все мышцы глаза, либо напрягаясь (агонисты), либо расслабляясь (антагонисты).

Направление глазных яблок на объект осуществляется произвольно. Но все же большинство движений глаз происходит рефлекторно. Если в поле зрения попадает какой-нибудь предмет, на нем непроизвольно фиксируется взгляд. При движении предмета глаза непроизвольно следуют за ним, при этом изображение предмета фокусируется в точке наилучшего видения на сетчатке. Когда мы произвольно рассматриваем интересующийнас предмет, взгляд автоматически задерживается на нем, даже если мы сами или предмет движется. Таким образом, произвольные движения глаз основаны на непроизвольных рефлекторных движениях.

Афферентная часть дуги этого рефлекса представляет собой путь от сетчатки, зрительного пути к зрительной области коры (поле 17). Оттуда импульсы поступают в поля 18 и 19. С этих полей начинаются эфферентные волокна, которые в височной области присоединяются к зрительной лучистости, следуя к контралатеральным глазодвигательным центрам среднего мозга и моста. Отсюда волокна идут к соответствующим ядрам двигательных нервов глаз, возможно, часть эфферентных волокон направляется прямо к глазодвигательным центрам, другая – делает петлю вокруг поля 8.

В переднем отделе среднего мозга находятся специальные структуры ретикулярной формации, регулирующие определенные направления взгляда. Интерстициальное ядро, располагающееся в задней стенке III желудочка, регулирует движения глазных яблок вверх, ядро в задней спайке – вниз; интерстициальные ядро Кахала и ядро Даркшевича – вращательные движения.

Горизонтальные движения глаз обеспечиваются областью задней части моста мозга, близкой к ядру отводящего нерва (мостовой центр взора).

Иннервация произвольных движений глазных яблок осуществляется главным образом нейронами, расположенными в заднем отделе средней лобной извилины (поле 8). Из коры больших полушарий волокна сопровождают корково-ядерный тракт на пути к внутренней капсуле и ножкам мозга, перекрещиваются и передают импульсы через нейроны ретикулярной формации и медиальный продольный пучок и ядрам III, IV, VI пар черепных нервов. Благодаря этой содружественной иннервации осуществляется сочетанный поворот глазных яблок вверх, в стороны, вниз.

При поражении коркового центра взора (инфаркт мозга, кровоизлияние) или лобного глазодвигательного пути (в лучистом венце, передней ножке внутренней капсулы, ножке мозга, передней части покрышки моста) больной не может произвольно отвести глазные яблоки в сторону, противоположную очагу поражения, при этом они оказываются повернутыми в сторону патологического очага, (больной «смотрит» на очаг и «отворачивается» от парализованных конечностей). Это происходит ввиду доминирования соответствующей зоны на противоположной стороне, проявляющейся содружественными движениями глазных яблок в сторону поражения.

Раздражение коркового центра взора проявляется содружественным движением глазных яблок в противоположную сторону (больной «отворачивается» от очага раздражения). Иногда при этом движения глазных яблок сопровождаются поворотами головы в противоположную сторону. При двустороннем поражении лобной коры или лобного глазодвигательного пути в результате атеросклероза сосудов головного мозга, прогрессирующей супрануклеарной дегенерации, кортикостриопаллидарной дегенерации выпадают произвольные движения глазных яблок.

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о