История болезни катаракта – Скачать историю болезни Зрелая старческая катаракта правого глаза, атерома внутреннего угла глаза справа. Незрелая сенильная катаракта левого глаза

Содержание

История болезни по офтальмологии у пациента с катарактой

История болезни по офтальмологии катаракта

Представляем вам образец истории болезни по офтальмологии у пациента с диагнозом «Сенильная незрелая катаракта».

Общие сведения

ФИО: nnn

Время поступления: 30.11.01

Возраст: 73 года (18.06.30г)

Пол: женский

Место жительства:

Место работы: пенсионерка

Диагноз при поступлении: Сенильная незрелая катаракта правого глаза. Сенильная незрелая катаракта левого глаза.

Клинический диагноз: Сенильная незрелая катаракта правого глаза. Сенильная незрелая катаракта левого глаза.

Назначенная операция: Экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией оптической линзы Т19 +22,0Д

Осложнения операции:

Жалобы

Общее здоровье: отсутствие жалоб на момент поступления.

Состояние глаз: Снижение остроты зрения на двух глазах, особенно на правом; ощущения возникающих перед глазами «пелены и тумана».

Anamnesis morbi

Началом болезни называет канун 2001 года, когда острота зрения на правом глазу стала снижаться без определенных причин. Пациентка обратилась к окулисту в поликлинику по месту жительства, который после проведенного осмотра назначил капли, названия которых она не помнит. При применении капель зрение продолжало снижаться, спустя время появилось ощущения возникающей перед глазами «пелены». Вместе с тем, пациентка стала отмечать снижение остроты зрения левого глаза. Госпитализация больной проведена в плановом порядке. Основанием для госпитализации послужило направление участкового окулиста из районной поликлиники.

Anamnesis vitae

Уроженка Омской области. Имела нормальные материально-бытовые условия для роста и развития, болела редко. Окончила 8 классов средней школы, после поступила в омское профессионально-техническое училище, а окончив его устроилась на работу на завод «Полет», где 44 года проработала лаборантом заводской оптической лаборатории.

В течение жизни имела удовлетворительные условия труда и быта, питалась удовлетворительно.

Перенесенные болезни: только простудные заболевания.

Наличие в прошлом венерических инфекций, туберкулеза и вирусного гепатита отрицает. Не переносила серьезных травм, гемотрансфузий или операций.
Наследственность без отягощения. Аллергологический анамнез без отягощения.

Начало месячных — 14 лет, цикл установился сразу — 28 дней, без болей, с умеренными выделениями. Замужем, имела три беременности, закончившиеся родам. В 50 лет наступила менопауза.

Вредных привычек не имеет. В настоящее время в благоустроенной квартире живет одна.

Status praesens

Осмотр выявил удовлетворительное состояние, ясность сознания, адекватность поведения, активность положения. Пациентка правильного телосложения, среднего роста и нормостенической конституции. Имеет правильную осанку и бодрую походку.

Мышцы нормотрофичны, симметричного развития, пальпируются безболезненно.

Лимфоузлы подмышечных впадин и подчелюстные не увеличены (величиной 0,5–1см). Пальпация выявила их овальную форму, гладкость, нормальную подвижность, безболезненность.

Схема истории болезни по офтальмологии

Исследование органов кровообращения

Деформации грудной клетки в ходе осмотра области сердца не выявлено. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, кнутри от среднеключичной линии на 1,5см. Границы сердца (относительная тупость): правая граница у V межреберья правого края грудины, область левой границы имеет совпадение с верхушечным толчком, у V межреберья, кнутри от среднеключичной линии на 1,5см. Проведенная аускультация выявила правильный ритм сердечных сокращений, без внесердечных и сердечных шумов.

На лучевых артериях пульс одинаково напряженный и ритмичный. Его частота — 80 ударов в минуту. Стенки сосудов гладкие, эластичные. АД 150/90 мм.рт.ст.

Исследование органов дыхания

При осмотре грудной клетки больной, отмечено: ее правильная форма, нормостенический тип, симметричность. В акте дыхания обе половины заняты одинаково активно. Пациентка имеет смешанный тип дыхания, с правильным ритмом и средней глубиной, его частота – 18 в минуту. Пальпация грудной клетки выявила безболезненность ее и эластичность, на симметричных участках отмечено одинаковой силы дрожание голоса. При сравнительной перкуссии, легочный звук идентичен с двух сторон.

Аускультация легких определяет везикулярное дыхание на симметричных участках. Отсутствие посторонних шумов.

Исследование органов пищеварения

Рот: губы и десна розовые, высыпания и трещины отсутствуют. Язык без увеличения, умеренной влажности, с сероватым налетом.

Живот: овальной формы, обычного размера, симметричный, без рубцовых или грыжевых выступаний. Пальпация безболезненная.

Печень: имеет мягкую консистенцию при пальпации, гладкая и эластичная, с немного закругленным, ровным краем.

Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.

Симптоматика раздражения брюшины отсутствует.

Исследование почек и мочевого пузыря

Почки обычной локализации, не пальпируются. При поколачивании по области поясницы, симптом с двух сторон отрицателен. Мочеточники не пальпируются. Выпячивания мочевого пузыря над лоном нет, орган не пальпируется. Изменений в физиологических отправлениях не выявлено.

Status localis

Глазница с окружающими тканями

Правый глаз: Имеет вид 4-угольной пирамиды, основание которой, обращено кпереди и кнаружи. Имеет безболезненный костный край. Признаков воспаления окружающих тканей нет.
Левый глаз: Имеет вид 4-угольной пирамиды, основание которой, обращено кпереди и кнаружи. Имеет безболезненный костный край. Признаков воспаления окружающих тканей нет.

Положение глаз

Правый глаз: Физиологически правильное, движения сохранены в полном объеме без затруднений.
Левый глаз: Физиологически правильное, движения сохранены в полном объеме без затруднений.

Веки

Правый глаз: Все части безболезненны без признаков поражения.
Левый глаз: Все части безболезненны без признаков поражения.

Слезные органы, слезные пути

Правый глаз: Слезная и добавочные к ней железы без признаков поражения, безболезненны. Железа определяется под верхним наружным краем глазницы в одноименной ямке.

Слезные точки, канальцы и слезный мешок, как и носослезный проток безболезненны без симптомов поражения. Слезные точки визуализируются сверху слезных сосочков.
Надавливание в области слезного мешка отделяемого не выявляет.
Левый глаз: Слезная и добавочные к ней железы без признаков поражения, безболезненны. Железа определяется под верхним наружным краем глазницы в одноименной ямке.
Слезные точки, канальцы и слезный мешок, как и носослезный проток безболезненны без симптомов поражения. Слезные точки визуализируются сверху слезных сосочков.
Надавливание в области слезного мешка отделяемого не выявляет.

Конъюнктива

Правый глаз: Бледно-розовая, подвижная.
Левый глаз: Бледно-розовая, подвижная.

Склера

Правый глаз: Склеральные сосуды без изменений. Цвет склеры белый, болезненности нет.
Левый глаз: Склеральные сосуды без изменений. Цвет склеры белый, болезненности нет.

Роговица

Правый глаз: Прозрачная, зеркальная и гладкая, помутнения не выявлены.
Левый глаз: Прозрачная, зеркальная и гладкая, помутнения не выявлены.

Передняя камера

Правый глаз: Глубина средняя, влага прозрачная
Левый глаз: Глубина средняя, влага прозрачная

Гониоскопия

Радужная оболочка, зрачок

Правый глаз: Изменений в цвете радужки и ее рисунке не отмечено, по краю зрачка радужки выявляется эксфолиация. Цвет зрачка серый, величина 3мм, реакция на свет присутствует. Левый глаз: Изменений в цвете радужки и ее рисунке не отмечено, по краю зрачка радужки выявляется эксфолиация. Цвет зрачка серый, величина 3мм, реакция на свет присутствует.

Хрусталик

Правый глаз: Находится в обычном месте; в ядре хрусталика и субкортикальных слоях отмечается помутнение.

Левый глаз: Находится в обычном месте; в ядре хрусталика отмечается помутнение.

Стекловидное тело

Правый глаз: Отмечается «туман», обусловленный помутнением в хрусталике.
Левый глаз: Прозрачное, без визуализации сосудов; объем стекловидного тела соответствует объему глазного яблока.

Глазное дно

Правый глаз: Серый рефлекс глазного дна; «туман».
Левый глаз: Бледно-розовый рефлекс глазного дна. Цвет диска зрительного нерва бледный розовый, отмечается четкость границ, сосудистый пучок визуализируется в центре; соотношение артерий и вен два к трем.

Острота зрения, рефракция

30.11.2001
OD=0,03(Hm)некорригируемая
Visus= OS=0,3(Hm) некорригируемая

8.12.2001
OD=0,1(Hm) некорригируемая

Visus= OS=0,3(Hm) некорригируемая
Дополнительные исследования
Офтальмометрия (29.10.2001)
OD 44,00
44,00 

Эхобиометрия (30.11.2001)
ПК                      ОСЬ
OD 3,83              23,06

Тонометрия мм рт. ст. (30.11.2001)
OD — 16
OS — 18

Необходимые обследования

  • Общий анализ крови
  • Биохимический анализ крови
  • Общий анализ мочи
  • Консультация терапевта
  • Консультация анестезиолога
    ЭКГ

Схема написания истории болезни по офтальмологии

Лабораторные анализы, инструментальные исследования

Общий анализ крови (25.11.2001)
Гемоглобин 145г/л
Лейкоциты 4,7∙109/л
СОЭ 13мм/ч

Лейкоцитарная формула крови

Базофилы 1
Эозинофилы 3
Нейтрофилы 47
Лимфоциты 42
Моноциты 6

Биохимический анализ крови (25.11.2001)
Общий белок — 78,7 гр/л
Билирубин общий – 12,0
Тимоловая проба – 8
Сахар –4,1 ммоль/л
ПТИ – 105%

Общий анализ мочи (25.11.2001)
Цвет мочи – бледно-соломенный
Прозрачность мочи – прозрачная
Реакция мочи – кислая
Плотность мочи – 1015 г/л
Белок — отрицательно
Глюкоза — отрицательно
Микроскопия:
Эпителиальные клетки – нет
Лейкоциты – единицы в поле зрения
Эпителий (плоский) — 0-1
Фосфаты Слизь

ЭКГ (24.11.2001)
Сердечный ритм синусовый, частота — 75 у/м. Отклонение электрической оси QRS влево — гипертрофия левого желудочка. В пучке Гиса блокада передней ветви левой ножки. Рубцовые изменения миокарда на передней стенке левого желудочка. Миокард желудочков с диффузными изменениями.

Флюорография грудной клетки (23.11.2001)

Патологические изменения легких не обнаружены.

Флюорография придаточных пазух (24.11.2001)
Видимых патологических изменений в придаточных пазухах носа нет.

Диагноз

Сенильная незрелая катаракта правого глаза. Сенильная незрелая катаракта левого глаза. 

Обоснование диагноза

Подтверждающими диагноз фактами, является следующее:
Пожилой возраст больной.

OD:
Жалобы на ухудшение зрения, ощущение возникающей перед глазами «пелены».
Неподдающееся коррекции снижение остроты зрения до 0,03.
Серый рефлекс глазного дна.
Выявленное с помощью биомикроскопии помутнение в ядре, а также субкортикальных слоях хрусталика.

OS:
Жалобы на ухудшение зрения, ощущение возникающей перед глазами «пелены».
Неподдающееся коррекции снижение остроты зрения до 0,03.
Серый рефлекс глазного дна.
Выявленное с помощью биомикроскопии помутнение в ядре хрусталика.

Дифференциальный диагноз

Следует отличать сенильную катаракту от открытоугольной глаукомы. Для обоих заболеваний характерен следующий симптомокомплекс:

  • Пожилой возраст больных;
  • Отсутствие на первых этапах болезни субъективных жалоб;
  • Прогрессирующее снижение зрение. 

Дифференциальную диагностику следует проводить по имеющимся симптомам:

Сенильная катаракта
Снижение остроты зрения: Снижается преимущественно острота центрального зрения. 
Обследование в проходящем свете: Серый рефлекс глазного дна. 
Глазное дно: Вследствие помутнения хрусталика не визуализируется 
ВГД: Без изменений 
Темновая, позиционная пробы: Отрицательные 
Назначение миотиков: Снижение зрения продолжается
Обратимость снижения зрения: После хирургического удаления катаракты зрение улучшается 

Открытоугольная глаукома
Снижение остроты зрения: Нередко без изменений.
Обследование в проходящем свете: Розовый рефлекс глазного дна.
Глазное дно: Выявляется краевая экскавация ДЗН
ВГД: Как правило, повышено
Темновая, позиционная пробы: Положительные
Назначение миотиков: Процесс стабилизируется
Обратимость снижения зрения: Снижение зрения необратимо. Стабилизация глаукоматозного процесса достигается оперативными методами.

История болезни по офтальмологии

План лечения

Консервативные методы

Средства для предупреждения развития катаракты: глазные капли Квинакс, Офтан-катахром, Витоидиоль, Тауфон. Мед.
Препараты –антиоксиданты: глазные капли Эмоксипин, витамины А, Е.

Хирургические методы

  • Операция экстракапсулярной экстракции катаракты.
  • Операция интракапсулярной экстракции катаракты.
  • Операция факоэмульсификации.
  • Операция лазерокапсулофакопунктуры.

Послеоперационная коррекция зрения

Коррекция зрения при афакии может быть проведена следующими способами:

  1. Очковая коррекция.
  2. Коррекция с помощью контактных линз.
  3. Имплантация интраокулярной линзы. 

Протокол операции (04.01.2002)

«Экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией оптической линзы Т19 +22,0 Д»
Дата проведения – 05.01.2002
НЛА, местная анестезия. Антисептическая обработка операционного поля.
Для анестезии: 2% раствор новокаина — 2,0 ретробульбарно.
Акинезия: 2% раствор новокаина — 10,0.
Выполнение уздечного шва на прямую верхнюю мышцу.
Отсечение конъюнктивы от лимба на 10-13. Гемостаз (коагуляция).
Лимбальный разрез до 10-13.
Парацентез (удаление жидкости) на 12 час.
Мезатон капли. При расширении зрачка до 5 мм выполняется разрез по насечке. Устанавливается ирригационная трубка.
ИОЛ Т19+22,0 Д имплантируется, подшивается. Не сохранена целостность задней капсулы. В камеру вводится воздух. На разрез выполняется узловой шов. Два узловых шва выполняются на конъюнктиву.
Окончание операции – инъекции (Dexametazoni, Gentamycini).

Дневник

14.01.2002

Состояние глаза: Удовлетворительное состояние. Глаз спокоен, смешанная инъекция склеры. Отмечается субатрофичная радужка, эксфолиации по зрачковому краю. Размер зрачка 6 мм, в его проекции определяется искусственная линза. Зрачок правого глаза реагирует на свет вяло. Vis OD=0,1 некорригируемая, vis OS=0,3(Hm) некорригируемая.

Лечение: 

  1. Sol.Albucidi 20%- в OD 5 раз в сутки
  2. Laevomycetini 0,25 — в OD 5 раз в сутки
  3. Dexamethasoni 0,1 — в OD 5 раз в сутки
  4. Glucosi 10% — в OD 5 раз в сутки
  5. Pilocarpini 1% в OD на ночь
  6. Ингаляции в OD гелионеонового лазера №20

15.01.2002

Состояние глаза: Удовлетворительное состояние с положительной динамикой. Глаз спокоен, смешанная инъекция склеры. Отмечается субатрофичная радужка, эксфолиации по зрачковому краю. Размер зрачка 6 мм, в его проекции определяется искусственная линза. Зрачок правого глаза реагирует на свет вяло. Vis OD=0,1 некорригируемая, vis OS=0,3(Hm) некорригируемая.

Лечение: Лечение продолжается в полном объеме.

Выписной эпикриз

Пациентка, 72 года, поступила в плановом порядке 30.11.2001. При поступлении высказывала жалобы на прогрессирующее снижение зрения на обоих глазах, ощущение возникновения перед глазами «пелены и тумана».
OD: рефлекс глазного дна серый, биомикроскопия выявила помутнение ядра хрусталика и в его подкорковых слоях, зрачковая реакция на свет сохранена. Visus OD=0,03(Hm) некорригируемая.
OS: рефлекс глазного дна бледный розовый, биомикроскопия выявила помутнение ядра хрусталика. Visus= OS=0.3 (Hm) некорригируемая.

Окончательный диагноз: сенильная незрелая катаракта правого глаза. Сенильная незрелая катаракта левого глаза.
04.01.2002 была выполнена операция экстракапсулярной экстракции катаракты правого глаза, имплантирована оптическая линза Т19 +22,0 Д.

Острота зрения после операции правого глаза — OD=0,1(Hm) некорригируемая. Пациентка получает необходимую противовоспалительную терапию. Прогноз для зрения благоприятный.

Рекомендации

Наблюдение в поликлинике по месту жительства у окулиста по поводу незрелой сенильной катаракты левого глаза.
Закапывать Sol. Albucidi 20%, Dexamethasoni 0,1 4 раза в сутки.

Принимать Indometacini 0,025 — 1 таблетка 3 раза в сутки, длительностью 10 дней.

Рекомендуемые клиники для лечения катаракты

Глазная клиника доктора Шиловой«Глазная клиника доктора Шиловой» — один из ведущих офтальмологических центров Москвы в котором доступны все современные методы хирургического лечения катаракты. Новейшее оборудование и признанные специалисты являются гарантией высоких результатов. Перейти на страницу организации в каталоге >>>

МНТК - Микрохирургия глаза им. Федорова«МНТК им.Святослава Фёдорова» — крупный офтальмологический комплекс «Микохирургия глаза» с 10 филиалами в различных городах Российской Федерации, основанный Святославом Николаевичем Федоровым. За годы своей работы помощь получили более 5 млн. человек. Перейти на страницу организации в каталоге >>>

Институт глазных болезней им. Гельмгольца«Институт Глазных Болезней им.Гельмгольца» — старейшее научно-исследовательское и лечебное государственное учреждение офтальмологической направленности. Здесь работают более 600 человек, которые оказывают помощь людям с широким спектром заболеваний. Перейти на страницу организации в каталоге >>>

Добавить комментарий

StudyPort.Ru — История болезни: Катаракта

Общие сведения.

  1. ФИО:
  2. Дата поступления: 29.10.01
  3. Возраст: 72 года (18.05.29 г)
  4. Пол: женский
  5. Место работы: пенсионерка
  6. Место жительства:
  7. Диагноз при поступлении в клинику:
  8. Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза.

  9. Клинический диагноз:
  10. Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза.

  11. Название операции: 30.10.2001 – Экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией оптической линзы Т19 +22,0 Д
  12. Осложнения операции:

29.01.2001 г.

Жалобы

Общие жалобы. На момент поступления общих жалоб нет.

Специальные жалобы. Жалобы на снижение остроты зрения на оба глаза, но особенно на правый глаз; ощущения “пелены” перед глазами.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с начала 2001 года, когда без видимых причин стало снижаться зрение на правый глаз. Больная обратилась к участковому офтальмологу, который после осмотра назначил лекарство в каплях, названия лекарства больная не помнит. Однако зрение продолжало снижаться, появилось ощущения “пелены” перед глазами. Кроме того, больная также заметила снижение зрения левого глаза. Больная была госпитализирована в плановом порядке по направлению участкового окулиста.

Anamnesis vitae

Родилась в Омской области. Росла и развивалась нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болела редко. Закончила 8 классов школы, затем переехала в Омск, поступила в училище и после окончание его работала на заводе “Полет” в течение 44 лет лаборантом в оптической лаборатории.

Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное.

Из перенесенных заболеваний: простудные заболевания.

Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Травм, операций, гемотрансфузий не было.

Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

Месячные с 14 лет, установились сразу, по 28 дней, безболезненные, умеренные. Замужем, имеет троих детей. Менопауза с 50 лет.

Вредные привычки отрицает. Сейчас живет одна в благоустроенной квартире.

Status praesens

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное. Телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследование органов кровообращения.

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 80 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 150/90.

Исследование органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов пищеварения.

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом.

Живот при осмотре обычного размера, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот безболезненный.

Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Исследование почек, мочевого пузыря.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.

Status localis

Отделы глаза

Правый глаз

Левый глаз

Глазница и окружающие ткани

Представляет собой 4х-угольную пирамиду, обращенную основанием кпереди и кнаружи. Костный край безболезненный. Окружающие ткани без признаков воспаления.

Представляет собой 4х-угольную пирамиду, обращенную основанием кпереди и кнаружи. Костный край безболезненный Окружающие ткани без признаков воспаления.

Положение глаз

Положение глаз правильное, движения в полном объеме.

Положение глаз правильное, движения в полном объеме.

Веки

Глазничная и вековая часть века без признаков поражения, безболезненны.

Глазничная и вековая часть века без признаков поражения, безболезненны.

Слезные органы и слезоотводящие пути.

Слезная железа и добавочные железы безболезненны, без признаков поражения. Железа расположена в одноименной ямке глазницы под верхне-наружным краем.

Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток без признаков поражения, безболезненны. Слезные точки расположены на вершине слезных сосочков.

При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет

Слезная железа и добавочные железы безболезненны, без признаков поражения. Железа расположена в одноименной ямке глазницы под верхне-наружным краем.

Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток без признаков поражения, безболезненны. Слезные точки расположены на вершине слезных сосочков.

При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет

Конъюнктива

Бледно-розового цвета, подвижная.

Бледно-розового цвета, подвижная.

Склера

Сосуды склеры не изменены, цвет белый, болезненности склеры нет.

Сосуды склеры не изменены, цвет белый, болезненности склеры нет.

Роговица

Гладкая, прозрачная, зеркальная; помутнений роговицы нет.

Гладкая, прозрачная, зеркальная; помутнений роговицы нет.

Передняя камера

Средней глубины; влага прозрачная

Средней глубины; влага прозрачная

Гониоскопия

Радужка и зрачок

Радужка в цвете и рисунке не изменена, отмечается эксфолиация по зрачковому краю радужки. Зрачок серый, размером 3 мм, реакция на свет сохранена.

Радужка в цвете и рисунке не изменена, отмечается эксфолиация по зрачковому краю радужки. Зрачок темно-серый, размером 3 мм, реакция на свет сохранена

Хрусталик

Располагается в обычном месте; отмечается помутнение в ядре и субкортикальных слоях.

Располагается в обычном месте; отмечается помутнение в ядре.

Стекловидное тело

В “тумане” вследствие помутнения в хрусталике

Прозрачное; сосуды отсутствуют; занимает весь объем глазного яблока.

Глазное дно

Рефлекс с глазного дна серый; глазное дно в “тумане”.

Рефлекс с глазного дна бледно-розовый. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, сосудистый пучок в центре; соотношение артерий к венам составляет 2:3.

Острота зрения и рефракция

29.10.2001

OD=0,03(Hm)не корригируется

Visus= OS=0,3 (Hm) не корригируется

8.11.2001

OD=0,1(Hm) не корригируется

Visus= OS=0,3(Hm) не корригируется

Дополнительные методы исследования.

Офтальмометрия (29.10.2001)

OD 44,00

44,00

Эхобиометрия (29.10.2001)

Тонометрия (29.10.2001)

OD — 16 мм рт. ст.

OS — 18 мм рт. ст.

План обследования

  1. Общий анализ крови
  2. Общий анализ мочи
  3. Биохимический анализ крови
  4. Консультация терапевтом
  5. Консультация анестезиологом
  6. ЭКГ

Лабораторные и инструментальные данные

Общий анализ крови (23.10.2001)

Гемоглобин 146 г/л

Лейкоциты 4,8∙109

СОЭ 14 мм/ч

Лейкоцитарная формула

Общий анализ мочи (23.10.2001)

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность – прозрачная

Реакция – кислая

Плотность – 1015

Белок — отрицательно

Сахар отрицательно

При микроскопическом исследовании:

Эпителиальные клетки – отсутствуют

Лейкоциты – единичные в поле зрения

Эпителий 0-1 в поле зрения

Фосфаты Слизь

Биохимический анализ крови (24.10.2001)

Общий белок — 89,6 гр/л

Билирубин общий – 10,0

Тимоловая проба – 9

Сахар –3,8 ммоль/л

Протромбиновый индекс – 110%

ЭКГ (23.10.2001)

Ритм синусовый, с частотой 75 в минуту. Электрическая ось QRS отклонена влево за счет гипертрофии левого желудочка. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Рубцовые изменения миокарда в области передней стенки левого желудочка. Диффузные изменения в миокарде желудочков.

Флюорография органов грудной полости (20.10.2001)

В легких патологических изменений нет.

Флюорография придаточных пазух (23.10.2001)

Придаточные пазухи носа без видимых патологических изменений.

Диагноз:Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза.

Обоснование диагноза

В пользу диагноза “Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза” говорят такие факты как:

    • Пожилой возраст пациентки

OD:

    • Наличие жалоб на снижение остроты зрения, ощущение “пелены перед глазами”;
    • Снижение остроты зрения до 0,03 , неподдающееся коррекции;
    • Наличие серого рефлекса с глазного дна;
    • Наличие помутнения в ядре и субкортикальных слоях хрусталика, выявляемого при биомикроскопии;

OS:

    • Наличие жалоб на снижение остроты зрения, ощущение “пелены перед глазами”;
    • Снижение остроты зрения до 0,3 , неподдающееся коррекции;
    • Наличие серого рефлекса с глазного дна;
    • Наличие помутнения в ядре хрусталика, выявляемого при биомикроскопии;

Дифференциальный диагноз

Сенильную катаракту следует дифференцировать с открытоугольной глаукомой. Для данных заболеваний характерны следующие симптомы:

    • Пожилой возраст пациентов;
    • Отсутствие субъективных жалоб на начальных этапах заболевания;
    • Прогрессирующее снижение зрение;

Дифференциальный диагноз можно проводить по следующим признакам.

Признак

Сенильная катаракта

Остроугольная глаукома

Снижение зрения

Преимущественное снижение центрального зрения.

Преимущественное снижение периферического зрения

Исследование при боковом освещении.

Симптом “тень от радужки”

Возможно без изменений.

Исследование в проходящем свете

Рефлекс с глазного дна серый

Рефлекс с глазного дна розовый

Глазное дно

Не определяется из-за помутнения хрусталика

Отмечается краевая экскавация диска зрительного нерва

ВГД

Не изменено

Обычно повышено

Нагрузочные пробы (темновая, позиционная)

Отрицательные

Положительные

Эффект от назначения миотиков.

Продолжающееся снижение зрения

Стабилизация процесса

Обратимость снижения зрения

Улучшение зрения после оперативного лечения (удаление катаракты)

Необратимое снижение зрения. Оперативно достигается стабилизация глаукоматозного процесса

План лечения больного

I Консервативное лечение.

    1. Препараты, предупреждающие развитие катаракты
      1. Офтан-катахром
      2. Квинакс
      3. Тауфон
      4. Витоидиоль.
      5. Мед

2. Антиоксиданты – Эмоксипин, витамины А,Е.

II Хирургическое лечение.

  1. Экстракапсулярная экстракция катаракты
  2. Интракапсулярная экстракция катаракты.
  3. Факоэмульсификация
  4. ЛазерокапсулоФакопунктура

После хирургического лечения для коррекции зрения при афакии можно применить следующие способы:

    1. Очковая коррекция
    2. Коррекция контактными линзами
    3. Имплантация искусственного хрусталика

30.12.2001

Протокол операции

Экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией оптической линзы Т19 +22,0 Д”

Дата – 30.10.2001

НЛА, местная анестезия. Обработка операционного поля.

Анестезия: раствор новокаина 2% — 2,0 ретробульбарно.

Раствор новокаина 2% — 10,0 акинезия.

Уздечный шов на верхнюю прямую мышцу.

Конъюнктива отсечена от лимба до 10-13. Гемостаз.

Надрез по лимбу до 10-13.

Парацентез на 12 час.

Мезатон, зрачок расширился до 5 мм. Установлена ирригационная трубка. Разрез по насечке.

Имплантирована искусственная оптическая линза Т19+22,0 Д, подшита. Целостность задней капсулы не сохранена. В камеру введен воздух. Узловой шов на разрез. Два узловых шва на конъюнктиву.

Инъекция: 1. Dexametazoni 1. Gentamycini

Дневник

Дата

Состояние глаза

Лечение

9.11.2001

Состояние удовлетворительное. Глаз спокоен; отмечается смешанная инъекция склеры. Радужка субатрофична, по зрачковому краю отмечается эксфолиации. Зрачок 6 мм, в проекции зрачка видна искусственная линза. Реакция зрачка правого глаза на свет вялая. Vis OD=0,1 не корригируется, vis OS=0,3(Hm) не корригируется.

  • Sol.Albucidi 20%-5 раз в день в OD
  • Laevomycetini 0,25 — 5 раз в день в OD
  • Dexamethasoni 0,1 — 5 раз в день в OD
  • Glucosi – 10% — 5 раз в день в OD
  • Pilocarpini 1% на ночь в OD
  • Ингаляции в гелионеонового лазера №20

10.11.2001

Состояние удовлетворительное, динамика положительная. Отмечается смешанная инъекция склеры. Радужка субатрофична, по зрачковому краю отмечается эксфолиации. Зрачок 6 мм, в проекции зрачка видна искусственная линза. Реакция зрачка правого глаза на свет вялая. Vis OD=0,1 не корригируется, vis OS=0,3(Hm) не корригируется

Лечение получает в полном объеме

Эпикриз

Больная., 72 года, поступила 29.10.2001 в плановом порядке с жалобами на снижение остроты зрения на оба глаза, ощущение “пелены” перед глазами. OD:рефлекс с глазного дна правого глаза серый, при биомикроскопии отмечается помутнение в ядре и подкорковых слоях хрусталика, реакция зрачка на свет сохранена.Visus OD=0,03(Hm) не корригируется. OS: рефлекс с глазного дна бледно розовый, при биомикроскопии отмечается помутнение в ядре хрусталика, Visus= OS=0.3 (Hm) не корригируется. Поставлен диагноз “Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза”.

30.10.2001 была проведена экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией оптической линзы Т19 +22,0 Д.

Острота зрение правого глаза после операции — OD=0,1(Hm) не корригируется. Больная получает адекватную противовоспалительную терапию. Прогноз благоприятный.

Рекомендации больной

    1. Наблюдение у окулиста по месту жительства по поводу сенильной незрелой катаракты левого глаза.
    2. Sol. Albucidi 20%,Dexamethasoni 0,1, закапывать 4 раза в день.
    3. Indometacini 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10 дней.

История болезни по офтальмологии — Катаракта

Омская государственная медицинская

академия

 

Кафедра глазных болезней ОГМА

 

Зав. кафедрой проф. Косых Н.В.

Ассистент — к.м.н. Ковалева Т.В.

История болезни

Орлова Нина Степановна (72 года)

 

 

Куратор Киреев А.С.

Педиатрический факультет

528 группа

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОМСК 2001

Общие сведения.

  1. ФИО: Орлова Нина Степановна
  2. Дата поступления: 29.10.01
  3. Возраст: 72 года (18.05.29 г)
  4. Пол: женский
  5. Место работы: пенсионерка
  6. Место жительства: г. Омск, пр. Космический 50, кв. 55
  7. Диагноз при поступлении в клинику:

Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза.

  1. Клинический диагноз:

Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза.

  1. Название операции: 30.10.2001 Экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией оптической линзы Т19 +22,0 Д
  2. Осложнения операции:

29.01.2001 г.

Жалобы

Общие жалобы. На момент поступления общих жалоб нет.

Специальные жалобы. Жалобы на снижение остроты зрения на оба глаза, но особенно на правый глаз; ощущения «пелены» перед глазами.

 

Anamnesis morbi

Считает себя больной с начала 2001 года, когда без видимых причин стало снижаться зрение на правый глаз. Больная обратилась к участковому офтальмологу, который после осмотра назначил лекарство в каплях, названия лекарства больная не помнит. Однако зрение продолжало снижаться, появилось ощущения «пелены» перед глазами. Кроме того, больная также заметила снижение зрения левого глаза. Больная была госпитализирована в плановом порядке по направлению участкового окулиста.

 

Anamnesis vitae

Родилась в Омской области. Росла и развивалась нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болела редко. Закончила 8 классов школы, затем переехала в Омск, поступила в училище и после окончание его работала на заводе «Полет» в течение 44 лет лаборантом в оптической лаборатории.

Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное.

Из перенесенных заболеваний: простудные заболевания.

Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Травм, операций, гемотрансфузий не было.

Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

Месячные с 14 лет, установились сразу, по 28 дней, безболезненные, умеренные. Замужем, имеет троих детей. Менопауза с 50 лет.

Вредные привычки отрицает. Сейчас живет одна в благоустроенной квартире.

 

Status praesens

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное. Телосложение правильное, рост средний, тип конституции нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,51 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследование органов кровообращения.

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая V межреберье у правого края грудины, левая совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота 80 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 150/90.

Исследование органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, глубина средняя, частота 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов пищеварения.

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом.

Живот при осмотре обычного размера, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот безболезненный.

Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

 

Исследование почек, мочевого пузыря.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.

Status localis

Отделы глазаПравый глазЛевый глазГлазница и окружающие тканиПредставляет собой 4х-угольную пирамиду, обращенную основанием кпереди и кнаружи. Костный край безболезненный. Окружающие ткани без признаков воспаления.Представляет собой 4х-угольную пирамиду, обращенную основанием кпереди и кнаружи. Костный край безболезненный Окружающие ткани без признаков воспаления.Положение глазПоложение глаз правильное, движения в полном объеме.Положение глаз правильное, движения в полном объеме.ВекиГлазничная и вековая часть века без признаков поражения, безболезненны.Глазничная и вековая часть века без признаков поражения, безболезненны.Слезные органы и слезоотводящие пути.Слезная железа и добавочные железы безболезненны, без признаков поражения. Железа расположена в одноименной ямке глазницы под верхне-наружным краем.

Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток без признаков поражения, безболезненны. Слезные точки расположены на вершине слезных сосочков.

При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет Слезная железа и добавочные железы безболезненны, без признаков поражения. Железа расположена в одноименной ямке глазницы под верхне-наружным краем.

Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток без признаков поражения, безболезненны. Слезные точки расположены на вершине слезных сосочков.

При надавливании на область слезного мешка отделяемого нетКонъюнктиваБледно-розового цвета, подвижная.Бледно-розового цвета, подвижная.СклераСосуды склеры не изменены, цвет белый, болезненности склеры нет.Сосуды склеры не изменены, цвет белый, болезненности склеры нет.РоговицаГладкая, прозрачная, зеркальная; помутнений роговицы нет.Гладкая, прозрачная, зеркальная; помутнений роговицы нет.Передняя камераСредней глубины; влага прозрачнаяСредней глубины; влага прозрачнаяГониоскопияРадужка и зрачокРадужка в цвете и рисунке не изменена, отмечается эксфолиация по зрачковому краю радужки. Зрачок серый, размером 3 мм, реакция на свет сохранена.Радужка в цвете и рисунке не изменена, отмечается эксфолиация по зрачковому краю радужки. Зрачок темно-серый, размером 3 мм, реакция на свет сохраненаХрусталикРасполагается в обычном месте; отмечается помутнение в ядре и субкортикальных слоях.Располагается в обычном месте; отмечается помутнение в ядре.Стекловидное телоВ «тумане» вследствие помутнения в хрусталикеПрозрачное; сосуды отсутствуют; занимает весь объем глазного яблока.Глазное дноРефлекс с глазного дна серый; глазное дно в «тумане».Рефлекс с глазного дна бледно-розовый. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, сосудистый пучок в центре; соотношение артерий к венам составляет 2:3. Острота зрения и рефракция

29.10.2001

 

OD=0,03(Hm)не корригируется

Visus= OS=0,3 (Hm) не корригируется

 

8.11.2001

 

OD=0,1(Hm) не корригируется

Visus= OS=0,3(Hm) не корригируется

 

Дополнительные методы исследования.

Офтальмометрия (29.10.2001)

 

OD44,00

44,00

 

Эхобиометрия (29.10.2001)

 

ПКОСЬOD3,8323,06

Тонометрия (29.10.2001)

 

OD16 мм рт. ст.

OS18 мм рт. ст.

 

План обследования

  1. Общий анализ крови
  2. Общий анализ мочи
  3. Биохимический анализ крови
  4. Консультация терапевтом
  5. Консультация анестезиологом
  6. ЭКГ

Лабораторные и инструментальные данные

Общий анализ крови (23.10.2001)

Гемоглобин146 г/л

Лейкоциты4,8∙109/л

СОЭ14 мм/ч

Лейкоцитарная формула

БазофилыЭозинофилыНейтрофилыЛимфоцитыМоноцитыМиелоцитыЮныеПалочкоядерныеСегменто

История болезни по офтальмологии — Катаракта (стр. 1 из 2)

Омская государственная медицинская

академия

Кафедра глазных болезней ОГМА

Зав. кафедрой – проф. Косых Н.В.

Ассистент — к.м.н. Ковалева Т.В.

История болезни

Орлова Нина Степановна (72 года)

Куратор Киреев А.С.

Педиатрический факультет

528 группа

ОМСК – 2001

1.ФИО: Орлова Нина Степановна

2.Дата поступления: 29.10.01

3.Возраст: 72 года (18.05.29 г)

4.Пол: женский

5.Место работы: пенсионерка

6.Место жительства: г. Омск, пр. Космический 50, кв. 55

7.Диагноз при поступлении в клинику:

Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза.

8.Клинический диагноз:

Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза.

9. Название операции: 30.10.2001 – Экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией оптической линзы Т19 +22,0 Д

10. Осложнения операции:

Общие жалобы. На момент поступления общих жалоб нет.

Специальные жалобы. Жалобы на снижение остроты зрения на оба глаза, но особенно на правый глаз; ощущения «пелены» перед глазами.

Считает себя больной с начала 2001 года, когда без видимых причин стало снижаться зрение на правый глаз. Больная обратилась к участковому офтальмологу, который после осмотра назначил лекарство в каплях, названия лекарства больная не помнит. Однако зрение продолжало снижаться, появилось ощущения «пелены» перед глазами. Кроме того, больная также заметила снижение зрения левого глаза. Больная была госпитализирована в плановом порядке по направлению участкового окулиста.

Родилась в Омской области. Росла и развивалась нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болела редко. Закончила 8 классов школы, затем переехала в Омск, поступила в училище и после окончание его работала на заводе «Полет» в течение 44 лет лаборантом в оптической лаборатории.

Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное.

Из перенесенных заболеваний: простудные заболевания.

Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Травм, операций, гемотрансфузий не было.

Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

Месячные с 14 лет, установились сразу, по 28 дней, безболезненные, умеренные. Замужем, имеет троих детей. Менопауза с 50 лет.

Вредные привычки отрицает. Сейчас живет одна в благоустроенной квартире.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное. Телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследование органов кровообращения.

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 80 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 150/90.

Исследование органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов пищеварения.

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом.

Живот при осмотре обычного размера, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот безболезненный.

Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Исследование почек, мочевого пузыря.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.

Острота зрения и рефракция

29.10.2001

OD=0,03(Hm)не корригируется

Visus= OS=0,3 (Hm) не корригируется

8.11.2001

OD=0,1(Hm) не корригируется

Visus= OS=0,3(Hm) не корригируется

Дополнительные методы исследования.

Офтальмометрия (29.10.2001)

OD44,00

44,00

Эхобиометрия (29.10.2001)

Тонометрия (29.10.2001)

OD16 мм рт. ст.

OS18 мм рт. ст.

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. Консультация терапевтом

5. Консультация анестезиологом

6. ЭКГ

Лабораторные и инструментальные данные

Общий анализ крови (23.10.2001)

Гемоглобин. 146 г/л

Лейкоциты.. 4,8∙109

СОЭ…….. 14 мм/ч

Лейкоцитарная формула

Общий анализ мочи (23.10.2001)

История болезни по офтальмологии – Катаракта

История болезни по офтальмологии – Катаракта

Омская государственная медицинская

академия

Кафедра глазных болезней ОГМА

Зав.
кафедрой – проф. Косых Н.В.

Ассистент
– к.м.н. Ковалева Т.В.

История болезни

Орлова Нина
Степановна (72 года)

Куратор Киреев А.С.

Педиатрический
факультет

528
группа

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОМСК – 2001

Общие сведения.

1. 
ФИО:                   Орлова
Нина Степановна

2. 
Дата поступления:
     29.10.01

3. 
Возраст:               72
года (18.05.29 г)

4. 
Пол:                   женский

5. 
Место работы:
         пенсионерка

6. 
Место жительства:
     г. Омск, пр. Космический 50, кв. 55

7. 
Диагноз при
поступлении в клинику:

Незрелая сенильная катаракта правого глаза.
Незрелая сенильная катаракта левого глаза.

8. 
Клинический
диагноз:

Незрелая сенильная катаракта правого глаза.
Незрелая сенильная катаракта левого глаза.

9.
Название
операции:  30.10.2001 – Экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза
с имплантацией оптической линзы Т19 +22,0 Д

10.
Осложнения
операции:

29.01.2001 г.

Жалобы

Общие
жалобы
.
На момент
поступления общих жалоб нет.

Специальные
жалобы
.
Жалобы на
снижение остроты зрения на оба глаза, но особенно на правый глаз; ощущения
«пелены» перед глазами.

Anamnesis morbi

Считает себя
больной с начала 2001 года, когда без видимых причин стало снижаться зрение на
правый глаз. Больная обратилась к участковому офтальмологу, который после
осмотра назначил лекарство в каплях, названия лекарства больная не помнит.
Однако зрение продолжало снижаться, появилось ощущения «пелены» перед глазами.
Кроме того, больная также заметила снижение зрения левого глаза. Больная была
госпитализирована в плановом порядке по направлению участкового окулиста.

Anamnesis vitae

Родилась в
Омской области. Росла и развивалась нормально, материально-бытовые условия были
нормальными, болела редко. Закончила 8 классов школы, затем переехала в Омск,
поступила в училище и после окончание его работала на заводе «Полет» в течение
44 лет лаборантом в оптической лаборатории.

Условия труда
и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное.

Из
перенесенных заболеваний: простудные заболевания.

Венерические
болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Травм, операций, гемотрансфузий
не было.

Наследственность
не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

Месячные с
14 лет, установились сразу, по 28 дней, безболезненные, умеренные. Замужем,
имеет троих детей. Менопауза с 50 лет.

Вредные
привычки отрицает. Сейчас живет одна в благоустроенной квартире.

Status praesens

Состояние
удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное. Телосложение
правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая,
осанка правильная.

Мышцы
нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных
впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы,
гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследование
органов кровообращения
.

 При осмотре
области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в
V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной
сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая –
совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной
линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и
внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на
лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 80 в минуту.
Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 150/90.

Исследование
органов дыхания
.

 Грудная
клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно
участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота –
18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна,
эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной
перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При
аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание.
Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование
органов пищеварения
.

Полость рта:
губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно
влажный, покрыт сероватым налётом.

Живот при
осмотре обычного размера, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний
нет. При пальпации живот безболезненный.

Печень при
пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён,
ровный.

Поджелудочная железа не пальпируется.
Селезёнка не пальпируется.

Симптомы
раздражения брюшины отрицательные.

Исследование
почек, мочевого пузыря
.

Почки не
пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих
сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не
пальпируется. Физиологические отправления без изменений.

Status localis

Острота зрения и рефракция

29.10.2001

 

       OD=0,03(Hm)не
корригируется

Visus= OS=0,3 (Hm) не корригируется

8.11.2001

 

       OD=0,1(Hm)
не корригируется

Visus= OS=0,3(Hm) не корригируется

 

Дополнительные методы
исследования.

Офтальмометрия (29.10.2001)

 

OD        44,00

          44,00

 

Эхобиометрия (29.10.2001)

 

 

Тонометрия (29.10.2001)

 

OD   – 16 мм рт. ст.

OS   – 18 мм рт. ст.

 

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. Консультация терапевтом

5. Консультация анестезиологом

6.
ЭКГ

Лабораторные и инструментальные данные

Общий
анализ крови (23.10.2001)

Гемоглобин. 146
г/л

Лейкоциты.. 4,8∙109/л

Лейкоцитарная формула

Общий
анализ мочи (23.10.2001)

Цвет –        соломенно-желтый

Прозрачность
– прозрачная

Реакция –     кислая

Плотность –
1015

Белок     –
отрицательно

Сахар       отрицательно

     При
микроскопическом исследовании:

Эпителиальные
клетки – отсутствуют

Лейкоциты –
единичные в поле зрения

Эпителий   0-1
в поле зрения

Фосфаты           
Слизь

Биохимический
анализ крови (24.10.2001)

Общий белок
–  89,6 гр/л

Билирубин
общий – 10,0

Тимоловая
проба – 9

Сахар –3,8
ммоль/л

Протромбиновый
индекс – 110%

ЭКГ
(23.10.2001)

Ритм синусовый, с частотой 75 в минуту.
Электрическая ось QRS отклонена влево за счет гипертрофии
левого желудочка. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Рубцовые
изменения миокарда в области передней стенки левого желудочка. Диффузные
изменения в миокарде желудочков.

Флюорография
органов грудной полости (20.10.2001)

В легких
патологических изменений нет.

Флюорография
придаточных пазух (23.10.2001)

Придаточные
пазухи носа без видимых патологических изменений.

Диагноз: Незрелая сенильная
катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза.

Обоснование диагноза

В пользу
диагноза «Незрелая
сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза
»
говорят такие факты как:

·  
Пожилой возраст
пациентки

OD:

·  
Наличие жалоб на
снижение остроты зрения, ощущение «пелены перед глазами»;

·  
Снижение остроты
зрения до 0,03 , неподдающееся коррекции;

·  
Наличие серого
рефлекса с глазного дна;

·  
Наличие
помутнения в ядре и субкортикальных слоях хрусталика, выявляемого при биомикроскопии;

OS:

·  
Наличие жалоб на
снижение остроты зрения, ощущение «пелены перед глазами»;

·  
Снижение остроты
зрения до 0,3 , неподдающееся коррекции;

·  
Наличие серого
рефлекса с глазного дна;

·  
Наличие
помутнения в ядре хрусталика, выявляемого при биомикроскопии;

Дифференциальный
диагноз

Сенильную
катаракту следует дифференцировать с открытоугольной глаукомой. Для данных
заболеваний характерны следующие симптомы:

·  
Пожилой возраст
пациентов;

·  
Отсутствие
субъективных жалоб на начальных этапах заболевания;

·  
Прогрессирующее
снижение зрение;

 

Дифференциальный
диагноз можно проводить по следующим признакам.

 

 

 

План лечения больного

I Консервативное
лечение.

1.
Препараты, предупреждающие
развитие катаракты

a. 
Офтан-катахром

b. 
Квинакс

c. 
Тауфон

d. 
Витоидиоль.

e. 
Мед

2. Антиоксиданты
Эмоксипин, витамины А,Е.

 

II Хирургическое лечение.

1.
Экстракапсулярная
экстракция катаракты   

2.
Интракапсулярная
экстракция катаракты.

3.
Факоэмульсификация

4.
ЛазерокапсулоФакопунктура

После хирургического лечения для коррекции
зрения при афакии можно применить следующие способы
:

1.  
Очковая коррекция

2.  
Коррекция
контактными линзами

3.  
Имплантация искусственного
хрусталика

 

30.12.2001

Протокол операции

«Экстракапсулярная
экстракция катаракты правого глаза с имплантацией оптической линзы Т19 +22,0
Д»

 

Дата – 30.10.2001

НЛА, местная анестезия. Обработка
операционного поля.

Анестезия: раствор новокаина 2% – 2,0
ретробульбарно.

Раствор новокаина 2% – 10,0 акинезия.

Уздечный шов на верхнюю прямую мышцу.

Конъюнктива отсечена от лимба до
10-13. Гемостаз.

Надрез по лимбу до 10-13.

Парацентез на 12 час.

Мезатон, зрачок расширился до 5 мм.
Установлена ирригационная трубка. Разрез по насечке.

Имплантирована искусственная
оптическая линза Т19 +22,0 Д, подшита. Целостность задней капсулы не
сохранена. В камеру введен воздух. Узловой шов на разрез. Два узловых шва на
конъюнктиву.

Инъекция: 1. Dexametazoni    1. Gentamycini

Дневник

 

 

Эпикриз

Больная Орлова Н.С., 72 года, поступила 29.10.2001
в плановом порядке с жалобами на снижение остроты зрения на оба глаза, ощущение
«пелены» перед глазами. OD:рефлекс с глазного дна правого глаза
серый, при биомикроскопии отмечается помутнение в ядре и подкорковых слоях
хрусталика, реакция зрачка на свет сохранена.Visus OD=0,03(Hm) не корригируется. OS: рефлекс с глазного дна бледно розовый, при биомикроскопии
отмечается помутнение в ядре хрусталика, Visus= OS=0.3 (Hm) не корригируется. Поставлен диагноз «Незрелая сенильная
катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза».

30.10.2001 была проведена экстракапсулярная экстракция катаракты
правого глаза с имплантацией оптической линзы Т19 +22,0 Д.

Острота зрение правого глаза после операции – OD=0,1(Hm) не корригируется. Больная получает адекватную
противовоспалительную терапию. Прогноз благоприятный.

 

2. 
Sol. Albucidi 20%,Dexamethasoni
0,1,   закапывать 4 раза в день.

3. 
Indometacini
0,025 по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10 дней.

Отделы глаза

Правый глаз

Левый глаз

Глазница и окружающие ткани

Представляет собой 4х-угольную пирамиду,
обращенную основанием кпереди и кнаружи. Костный край безболезненный. Окружающие
ткани без признаков воспаления.

Представляет собой 4х-угольную пирамиду, обращенную
основанием кпереди и кнаружи. Костный край безболезненный Окружающие ткани
без признаков воспаления.

Положение глаз

Положение глаз правильное, движения в полном объеме.

Положение глаз правильное, движения в полном объеме.

Веки

Глазничная и вековая часть века без признаков поражения,
безболезненны.

Глазничная и вековая часть века без признаков поражения, безболез­ненны.

Слезные органы и слезоотводящие
пути.

Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и
носослезный проток без признаков поражения, безболезненны. Слезные точки
расположены на вершине слезных сосочков.

При надавливании на область слезного мешка
отделяемого нет

Слезная железа и добавочные железы безболезненны,
без признаков поражения. Железа расположена в одноименной ямке глазницы под
верхне-наружным краем.

Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и
носослезный проток без признаков поражения, безболезненны. Слезные точки
расположены на вершине слезных сосочков.

При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет

Конъюнктива

Бледно-розового цвета, подвижная.

Бледно-розового цвета, подвижная.

Склера

Сосуды склеры не изменены, цвет белый, болезненности
склеры нет.

Сосуды склеры не изменены, цвет белый, болезненности склеры нет.

Роговица

Гладкая, прозрачная, зеркальная; помутнений роговицы
нет.

Гладкая, прозрачная, зеркальная; помутнений роговицы нет.

Передняя камера

Средней глубины; влага прозрачная

Средней глубины; влага прозрачная

Гониоскопия

Радужка и зрачок

Радужка в цвете и рисунке не изменена, отмечается
эксфолиация по зрачковому краю радужки. Зрачок серый, размером 3 мм, реакция
на свет сохранена.

Радужка в цвете и рисунке не изменена, отмечается эксфолиация по
зрачковому краю радужки. Зрачок темно-серый, размером 3 мм, реакция на свет
сохранена

Хрусталик

Располагается в обычном месте; отмечается помутнение
в ядре и субкортикальных слоях.

Располагается в обычном месте; отмечается помутнение в ядре.

Стекловидное тело

В «тумане» вследствие помутнения в хрусталике

Прозрачное; сосуды отсутствуют; занимает весь объем глазного яблока.

Глазное дно

Рефлекс с глазного дна серый;  глазное дно в
«тумане».

Рефлекс с глазного дна бледно-розовый. Диск зрительного нерва
бледно-розовый, границы четкие, сосудистый пучок в центре; соотношение
артерий к венам составляет 2:3.

 

ПК

ОСЬ

OD

3,83

23,06

 

Базофилы

Эозинофилы

Нейтрофилы

Лимфоциты Моноциты
Миело­циты Юные Палочко­ядерные

Сегменто­ядерные

Норма 1 3     4 3 23 6
Границы 0-1 2-4   0-3 3-5 51-67 20-25 4-8
Найдено при исследовании

2

2

 

 

 

46

43

7

Признак

Сенильная катаракта

Остроугольная глаукома

Снижение зрения

Преимущественное снижение центрального зрения.

Преимущественное сни­жение периферического зрения

Исследование при боковом освещении.

Симптом «тень от радужки»

Возможно без изменений.

Исследование в проходящем свете

Рефлекс с глазного дна серый

Рефлекс с глазного дна розовый

Не определяется из-за помутнения хрусталика

Отмечается краевая экс­кавация диска зрительного нерва

ВГД

Не изменено

Обычно повышено

Нагрузочные пробы (темновая, позиционная)

Отрицательные

Положительные

Эффект от назначения миотиков.

Продолжающееся снижение зрения

Стабилизация процесса  

Обратимость снижения зрения

Улучшение зрения после оперативного лечения (удаление катаракты)

Необратимое снижение зрения. Оперативно достигается
стабилизация глаукоматозного процесса

Дата

Состояние глаза

Лечение

9.11.2001

Состояние удовлетворительное. Глаз спокоен;
отмечается смешанная инъекция склеры. Радужка субатрофична, по зрачковому
краю отмечается эксфолиации. Зрачок 6 мм, в проекции зрачка видна искусственная
линза. Реакция зрачка правого глаза на свет вялая. Vis OD=0,1 не корригируется, vis OS=0,3(Hm) не корригируется.

· Sol.Albucidi 20%-5 раз в день в
OD

· Laevomycetini 0,25
– 5 раз в день в OD

· Dexamethasoni 0,1 – 5 раз в день в OD

· Glucosi – 10% – 5 раз
в день в OD

· Pilocarpini 1% на ночь в OD

· Ингаляции в
гелионеонового лазера №20

 

10.11.2001

Состояние удовлетворительное, динамика
положительная. Отмечается смешанная инъекция склеры. Радужка субатрофична, по
зрачковому краю отмечается эксфолиации. Зрачок 6 мм, в проекции зрачка видна
искусственная линза. Реакция зрачка правого глаза на свет вялая. Vis OD=0,1 не корригируется, vis OS=0,3(Hm) не корригируется

 Лечение получает в полном объеме

История болезни катаракта правого глаза VekUrist

Содержание страницы

Возрастная катаракта

Жалобы больного на снижение зрения и туман перед глазами. Исследование органов зрения. Диагностирование незрелой возрастной катаракты правого глаза и начинающейся — левого. Обоснование диагноза, сопутствующие заболевания. План лечения, прогноз.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО РОСЗДРАВА ТВЕРСКАЯ ГМА

Кафедра глазных болезней

Академическая история болезни

возрастная катаракта глаз незрелая

Куратор: студентка 510 группы







VOD счет пальцев на расстоянии 20 см.

VOS = 0,01 не корректируется.

Глазница: края орбиты при пальпации ровные и безболезненные.

Места выхода V пары ЧМН безболезненные при пальпации.

Веки кожа век имеет бледно-розовую окраску, без гиперемии и отека. Края век без особенностей, гиперемии, отека, чешуек, корок нет. Рост ресниц правильный.

Конъюктива: поверхность пальпебральной, переходных складок и бульбарной частей конъюнктивы прозрачная, гладкая, без отека и гиперемии.

Слезные органы: при подъеме наружного края верхнего века определяется пальпебральная часть слезной железы;

Слезная железа имеет желтоватый цвет, бугристую поверхность, не гиперемирована, без признаков гипертрофии.

Слезные точки: располагаются на вершинах сосочков, обращены в сторону глазного яблока и погружены в слезное озеро.

Слезный мешок: кожа в проекции мешка бледно-розового цвета, пальпация в этом месте безболезненная, отделяемого из слезных точек при пальпации нет.

Глазное яблоко: имеет нормальную величину и положение в орбите, движения глазного яблока сохранены в полном объеме, глаз спокоен, пальпация в области цилиарного тела безболезненна.

Роговица: нормокорнеа, сферической формы, прозрачная, влажная, блестящая, высоко чувствительная при проверке корнеального рефлекса.

Передняя камера: средней глубины, содержимое прозрачное.

Радужная оболочка: субатрофична.

Зрачок: серого цвета, круглый в центре, диаметром — 4 мм; широкая тень от радужки. Прямая и содружественная реакции на свет ослаблены.

Зрачок: черного цвета, круглый в центре, диаметр — 3,5 мм; прямая и содружественная реакции на зрачка на свет сохранены

Осмотр в проходящем свете:

Хрусталик: на фоне красного свечения зрачка видны диффузные помутнения.

Хрусталик: начальные помутнения в корковых слоях в виде «спиц».

Стекловидное тело: прозрачное.

(осмотр глазного дна)

Глазное дно: не просматривается

Глазное дно: диск зрительного нерва бледно розового цвета, границы четкие. Артерии сужены, склерозированы, симптом Салюса-Гунна 2 степени. Вены полнокровны, извитые. Очаговых изменений нет.

Поля зрения OD не определяются из-за катаракты.

При тонометрии 10 граммовым грузом по методу Маклакова

ВГД OD = 18 мм рт. ст.

ВПГ OS = 18 мм рт. ст.

УПК сверху и снизу широкий, профиль высокий, пигментация слабо выраженная.

Основное заболевание: Незрелая возрастная катаракта правого глаза. Начинающаяся возрастная катаракта левого глаза.

Сопутствующие заболевания: Артериальная Гипертензия II ст.2 ст., риск 3.

Дисциркуляторная энцефалопатия II ст.

Сахарный диабет II типа инсулиннезависимый, средней степени тяжести.

1. Жалоб больного: на снижение зрения на оба глаза, туман перед глазами.

2. Анамнеза заболевания Считает себя больным в течение двух лет, когда впервые появилось снижение зрения на правый глаз. Лечился консервативно: закапывал витаминные капли в оба глаза 3 раза в день (тауфон 4%). Периодически обследовался у окулиста по месту жительства. Отмечает снижение зрения на левый глаз в течение года. Месяц назад появился туман перед глазами.

3. Анамнеза жизни Сопутствующие заболевания в анамнезе Артериальная Гипертензия II ст.2 ст., риск 3.

Дисциркуляторная энцефалопатия II ст.

Сахарный диабет II типа инсулиннезависимый, средней степени тяжести.

4. Исследования органа зрения: VOD счет пальцев на расстоянии 20 см. VOS=0,01. Зрачок OD серого цвета, круглый в центре, диаметром — 4 мм; широкая тень от радужки. Зрачок OS черного цвета, круглый в центре. Хрусталик OD: на фоне красного свечения зрачка видны диффузные помутнения. Хрусталик OS: начальные помутнения в корковых слоях в виде «спиц».

Показана операция — экстракция катаракты на правом глазу с имплантацией искусственного хрусталика. Экстракция катаракты на левом глазу с имплантацией искусственного хрусталика (через месяц).

Прогноз для правого глаза можно определить только после оперативного лечения, т.к. возможны осложнения сопутствующих заболеваний (диабетическая ретинопатия).

Прогноз для восстановления зрения левого глаза благоприятный.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Жалобы пациента на резкое снижение остроты зрения левого глаза до тотальной слепоты и постепенное снижение зрения в течение 2 лет правого глаза. Результаты исследования органов и систем пациента. Постановка диагноза: вывих хрусталика в стекловидное тело.

история болезни [39,1 K], добавлен 16.11.2014

Снижение зрения, затуманивание, периодическое покалывание в глазу. Определение остроты зрения. Разность утреннего и вечернего давления. Обширная глаукомная экскавация. Сдвиг сосудистого пучка. Сужение полей зрения. Начальное помутнение хрусталика.

история болезни [21,7 K], добавлен 06.07.2011

Общие данные больного, анамнез жизни. Изучение жалоб на снижение зрения, «туман» перед глазами. Объективное исследование больного, анализ его результатов. Обоснование клинического диагноза, назначение лечения, рекомендации ежегодной госпитализации.

история болезни [65,2 K], добавлен 18.12.2014

Жалобы на снижение остроты зрения, боли в области левого глаза и окружающих тканях, слезотечение, светобоязнь. Клинический диагноз — основное заболевание: герпетический кератит. Обоснование диагноза, лечение — фармакотерапия; прогноз и рекомендации.

история болезни [22,7 K], добавлен 26.01.2012

Жалобы на покраснение глазного яблока, снижение остроты зрения в левом глазу, слезотечение, светобоязнь. Система органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, эндокринная и нервная система. Лечение хронического иридоциклита левого глаза.

история болезни [24,9 K], добавлен 05.11.2014

Жалобы больного при поступлении в клинику. История настоящего заболевания. Данные объективного обследования челюстно-лицевой области и шеи. План обследования больного, обоснование клинического диагноза. Этиология и патогенез заболевания, план лечения.

история болезни [27,2 K], добавлен 10.06.2012

Жалобы больного и история развития настоящего заболевания. Анализ состояния больного, осмотр систем органов. План лабораторно-инструментальных обследований и результаты анализов. Обоснование клинического диагноза. План лечения и его обоснование.

история болезни [23,5 K], добавлен 20.01.2012

Строение и функции глаза. Дефекты зрения и заболевания глаз: близорукость (миопия), дальнозоркость, пресбиопия (возрастная дальнозоркость), астигматизм, катаракта, глаукома, косоглазие, кератоконус, амблиопия. Заболевания сетчатки: отслойка и дистрофия.

реферат [985,2 K], добавлен 02.05.2017

Жалобы пациента при поступлении, анамнез жизни и заболевания. Комплексное обследование органов зрения. Обоснование диагноза — острый дакриоцистит, консультация ЛОР-врача. Назначение лечения, дальнейший прогноз заболевания и рекомендации для пациента.

история болезни [19,4 K], добавлен 30.12.2013

Жалобы и общее состояние больного при поступлении. Развитие и течение болезни. Исследование внутренних органов больного. Обоснование клинического диагноза — мочекаменной болезни. Дифференциально-диагностическая оценка почечной колики. Прогноз и лечение.

история болезни [26,3 K], добавлен 24.04.2013

Использованные источники: knowledge.allbest.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

  Катаракта мед центры

  Зрение удаления катаракты не восстановилось

  Вода и мед от катаракты

  Врожденный катаракт глаза

История болезни по офтальмологии — Катаракта (стр. 1 из 2)

Омская государственная медицинская

Кафедра глазных болезней ОГМА

Зав. кафедрой – проф. Косых Н.В.

Ассистент — к.м.н. Ковалева Т.В.

Орлова Нина Степановна (72 года)

Куратор Киреев А.С.

Общие сведения.

1.ФИО: Орлова Нина Степановна

2.Дата поступления: 29.10.01

3. Возраст: 72 года (18.05.29 г)

5. Место работы: пенсионерка

6.Место жительства: г. Омск, пр. Космический 50, кв. 55

7.Диагноз при поступлении в клинику:

Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза.

Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза.

9. Название операции: 30.10.2001 – Экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией оптической линзы Т19 +22,0 Д

10. Осложнения операции:

29.01.2001 г.

Жалобы

Общие жалобы . На момент поступления общих жалоб нет.

Специальные жалобы . Жалобы на снижение остроты зрения на оба глаза, но особенно на правый глаз; ощущения «пелены» перед глазами.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с начала 2001 года, когда без видимых причин стало снижаться зрение на правый глаз. Больная обратилась к участковому офтальмологу, который после осмотра назначил лекарство в каплях, названия лекарства больная не помнит. Однако зрение продолжало снижаться, появилось ощущения «пелены» перед глазами. Кроме того, больная также заметила снижение зрения левого глаза. Больная была госпитализирована в плановом порядке по направлению участкового окулиста.

Anamnesis vitae

Родилась в Омской области. Росла и развивалась нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болела редко. Закончила 8 классов школы, затем переехала в Омск, поступила в училище и после окончание его работала на заводе «Полет» в течение 44 лет лаборантом в оптической лаборатории.

Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное.

Из перенесенных заболеваний: простудные заболевания.

Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Травм, операций, гемотрансфузий не было.

Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

Месячные с 14 лет, установились сразу, по 28 дней, безболезненные, умеренные. Замужем, имеет троих детей. Менопауза с 50 лет.

Вредные привычки отрицает. Сейчас живет одна в благоустроенной квартире.

Statuspraesens

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное. Телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследование органов кровообращения .

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 80 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 150/90.

Исследование органов дыхания .

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов пищеварения .

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом.

Живот при осмотре обычного размера, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот безболезненный.

Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Исследование почек, мочевого пузыря .

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.

Использованные источники: mirznanii.com

СМОТРИТЕ ЕЩЕ:

  Капли для глаз от катаракты офтан

  Катаракта и пирацетам

  Врожденная катаракта проявления

  Катаракта капли скулачева

История болезни по офтальмологии – Катаракта

Омская государственная медицинская академия

Кафедра глазных болезней ОГМА

Зав. кафедрой – проф. Косых Н. В.

Ассистент – к.м.н. Ковалева Т. В.

Орлова Нина Степановна (72 года)

Куратор Киреев А.С.

ФИО: Орлова Нина Степановна

Дата поступления в клинику: 29.10.01

Возраст: 72 года (18.05.29 г)

Место работы: пенсионерка

Место жительства: г. Омск, пр. Космический 50, кв. 55

Диагноз при поступлении в клинику:

Зрелая синильная катаракта правого глаза. Незрелая синильная катаракта
левого глаза.

Зрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта
левого глаза.

Название операции: 30.10.2001 – Экстракапсулярная экстракция катаракты
правого глаза с имплантацией оптической линзы Т19 +22,0 Дпт

Общие жалобы. На момент поступления общих жалоб нет.

Специальные жалобы. Жалобы на снижение остроты зрения на оба глаза, но
особенно на правый.

Считает себя больной с начала 2001 года, когда без видимых причин стало
снижаться зрение на правый глаз. Больная обратилась к участковому
офтальмологу, который после осмотра назначил лекарство в каплях,
названия лекарства больная не помнит. Однако зрение продолжало
снижаться, появилось ощущения «пелены» перед глазами. Кроме того больная
также заметила снижение зрения левого глаза.

Родилась в Омской области. Росла и развивалась нормально,
материально-бытовые условия были нормальными, болела редко. Закончила 8
классов школы, затем переехала в Омск, поступила в училище и после
окончание его работала на заводе «Полет» в течение 44 лет лаборантом
оптической лаборатории.

Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные,
питание удовлетворительное.

Из перенесенных заболеваний: простудные заболевания.

Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Травм,
операций, гемотрансфузий не было.

Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

Месячные с 14 лет, установились сразу, по 28 дней, безболезненные,
умеренные. Замужем, имеет троих детей. Менопауза с 50 лет.

Вредные привычки отрицает. Сейчас живет одна в благоустроенной квартире.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное,
телосложение правильное, рост средний, тип конституции –
нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не
увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные,
безболезненны.

Исследование органов кровообращения.

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный
толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной
линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у
правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V
межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации
ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не
прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота –
80 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 150/90.

Исследование органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе
половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный,
глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации
грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на
симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии
одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется
везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов пищеварения.

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не
увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом.

Живот при осмотре обычного размера, овальной формы, симметричный. Рубцов
и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот безболезненный.

Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край
слегка закруглён, ровный.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Исследование почек, мочевого пузыря.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области
отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой
пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические
отправления без изменений.

Отделы глаза Правый глаз Левый глаз

Глазница и окружающие ткани Представляет собой 4х-угольную пирамиду,
обращенную основанием кпереди и кнаружи. Костный край безболезненный.
Представляет собой 4х-угольную пирамиду, обращенную основанием кпереди и
кнаружи. Костный край безболезненный

Положение глаз Положение глаз правильное, движения в полном объеме.
Положение глаз правильное, движения в полном объеме.

Веки Глазничная и вековая часть века без признаков поражения,
безболезненны. Глазничная и вековая часть века без признаков поражения,
безболезненны.

Слезные органы и слезовыводящие пути Слезная железа и добавочные железы
безболезненны, без признаков поражения. Железа расположена в одноименной
ямке глазницы под верхне-наружным краем.

Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток без
признаков поражения, безболезненны. Слезные точки расположены на вершине
слезных сосочков. Слезная железа и добавочные железы безболезненны, без
признаков поражения. Железа расположена в одноименной ямке глазницы под
верхне-наружным краем.

Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток без
признаков поражения, безболезненны. Слезные точки расположены на вершине
слезных сосочков.

Конъюнктива Бледно-розового цвета, подвижная Бледно-розового цвета,
подвижная

Склера Сосуды склеры не изменены, цвет белый, болезненности склеры нет.
Сосуды склеры не изменены, цвет белый, болезненности склеры нет.

Роговица Гладкая, прозрачная, зеркальная; помутнений роговицы нет.
Роговица гладкая, прозрачная, зеркальная; помутнений роговицы нет.

Передняя камера Средняя камера, влага прозрачная Средняя камера, влага
прозрачная

Радужка и зрачок Радужка в цвете и рисунке не изменена, отмечается
эксфолиация по зрачковому краю радужки. Реакция зрачка 3 мм, реакция на
свет сохранена. Радужка в цвете и рисунке не изменена, отмечается
эксфолиация по зрачковому краю радужки. Реакция зрачка 3 мм, реакция на
свет сохранена

Хрусталик Располагается в обычном месте; отмечается

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови

УЗИ органов брюшной полости

RW отрицательно от 15.10.01

Общий анализ крови (15.09.2001)

Гемоглобин 140 г/л

Базофилы Эозинофилы Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты

Миелоциты Юные Палочкоядерные Сегментоядерные

0-3 3-5 51-67 20-25 4-8

Найдено при исследовании

Общий анализ мочи (15.09.2001)

При микроскопическом исследовании:

Эпителиальные клетки – 5-6 в поле зрения

Лейкоциты – 6-7 в поле зрения

УЗИ органов брюшной полости (15.09.01)

Печень – 130 мм, по среднеключичной линии, контур ровный, эхоструктура
однородная, эхоплотность обычная.

Желчный пузырь – форма обычная; портальная вена 9 мм; размеры 80х30 мм,
стенки 4 мм, в полости конкременты до 14 мм, холедох 4 мм

Поджелудочная железа – не увеличена, контур ровный, четкий, структура
однородная.

Диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит

В пользу диагноза «ЖКБ. Острый калькулезный холецистит» говорят такие
факты как:

жалобы на боли в правом подреберье, возникшие после приема обильной
жирной пищи; однократную рвоту, сухость во рту;

наличие в анамнезе желчнокаменной болезни;

неоднократное повторение подобных приступов, возникающих при погрешности
в диете;

снятие боли введение платифиллина;

наличие конкрементов в желчном пузыре при УЗИ органов брюшной полости

План лечения больного

I Консервативное лечение.

Диета. Необходимо исключить из рациона пряности, соления, копчености,
острую, жареную, жирную пищу. Пищу принимать небольшими порциями 5-6
раз в день. Употребление поваренной соли рекомендуется ограничить до
4г в сутки. Алкоголь исключается категорически. Применяют минеральные
воды.

Физиотерапия: УВЧ – терапия, диатермия и индуктотермия области желчного
пузыря, а также грязелечение.

Спазмолитики: атропин, но-шпа, папаверин. Проводить блокаду круглой
связки печени.

Литолитический метод основан на растворении камней в желчном пузыре. В
качестве литолитика используют хенодезоксихолевую кислоту. Воздействию
поддаются лишь желчные камни. Курс лечения 1-1,5 года

Экстракорпоральная литотрипсия – дистанционное дробление камня. При
этом камень фрагментируется или превращается в песок и так выводится из
желчного пузыря.

II Хирургическое лечение.

Больная Силина Г.И. в экстренном порядке поступила в I хирургическое
отделение БСМП №1 15.09.01 с жалобами на боли в правом подреберье,
тошноту, сухость во рту. При осмотре – язык влажный, живот мягкий,
болезненный в правом подреберье; ОАК – лейкоцитоз 7,2х109, по УЗИ от
15.09.01 – калькулезный холецистит

Диагноз: ЖКБ, острый калькулезный холецистит

Больная была представлена профессору Филиппову С.И.. Рекомендовано
оперативное лечение.

Учитывая длительный анамнез заболевания, участившиеся приступы в целях
избавления от заболевания, профилактики осложнений показано оперативное
лечение в объеме лапароскопической холецистэктомии под внутривенным
наркозом с ИВЛ. Противопоказаний нет.

Согласие больной на операцию получено.

Протокол лапароскопической холецистэктомии

ФИО: Силина Г.С. Возраст: 52 года.

Длительность операции: 1 час 20 мин

Послеоперационный диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.
Спаечная болезнь брюшной полости.

Доступ через точки 1, 2, 3 и 4 (типично) с созданием пневмоперитонеума
иглой Вереса параумбиликально, выше, ниже.

Диагностика: В брюшной полости выпота нет. Брюшина гладкая блестящая.

Печень – обычных размеров с закругленными краями, с гладкой капсулой.

Желчный пузырь – увеличен, напряжен, стенка утолщена, отечна; свободно
доступен осмотру. Тракция желчного пузыря за дно и шейку краниально и
латерально. Выделение пузырного протока и артерии инструментами (крючок,
диссектор)

Пузырный проток – 4 мм, впадает параллельно. Клипсирован 3 клипсами, из
них 2 – на оставшуюся часть пересечен ножницами.

Пузырная артерия идет справа от пузырного протока. Клипсирована 2-мя
клипсами, из них 2 на остающуюся часть. Пересечена крючком.

Желчный пузырь выделен из ложа печени с помощью крючка.

Кровотечение из ложа остановлено электрокоагуляцией. При выделении
желчный пузырь не вскрыт. Желчь, конкременты удалены. Желчный пузырь
удален через доступ 1, при этом желчеистечения, выпадений конкрементов
не было. Дренаж через доступ 4 подпеченочный.

Хирург: Филиппов С.И.

Опер. сестра: Козлова

Шестой день послеоперационного периода. Состояние удовлетворительное.

Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические
лимфоузлы не увеличены.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с
частотой 70 в минуту. АД 125/80 мм рт. ст.

Язык влажный. Живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины
отрицательные. Диурез адекватный.

Status localis: С области послеоперационного рубца признаков воспаления
нет.

Диагноз: ЖКБ. Состояние после холецистэктомии.

Рекомендовано: снятие швов, подготовка к выписке.

02.10.01. Седьмой день послеоперационного периода. Состояние
удовлетворительное.

Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические
лимфоузлы не увеличены.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с
частотой 68 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст.

Язык влажный. Живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины
отрицательные. Диурез адекватный.

Status localis: С области послеоперационного рубца признаков воспаления
нет.

Диагноз: ЖКБ. Состояние после холецистэктомии.

Больная Силина Г.И. в экстренном порядке поступила в I хирургическое
отделение БСМП №1 15.09.01 с жалобами на боли в правом подреберье,
тошноту, сухость во рту. При осмотре – язык влажный, живот мягкий,
болезненный в правом подреберье; ОАК – лейкоцитоз 7,2х109, по УЗИ от
15.09.01 – калькулезный холецистит. В ходе проведенного обследования был
поставлен диагноз «ЖКБ, острый калькулезный холецистит».

После проведенного обследования 25 сентября была произведена операция –
лапароскопическая холицистэктомия. Послеоперационный период протекал без
особенностей. Больная выписана 2 октября 2001 года с выздоровлением.
Прогноз для жизни благоприятный.

Необходимо исключить из рациона пряности, соления, копчености, острую,
жареную, жирную пищу. Пищу принимать небольшими порциями 5-6 раз в
день. Употребление поваренной соли рекомендуется ограничить до 4г в
сутки.

Ограничение физической активности на 1 месяц

Использованные источники: ukrreferat.com

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:

  Катаракта лечение клиника коновалова

  Кто лечил катаракту без операции

  Расширенная катаракта

  Незрелая катаракта глаза

  Подъем тяжестей после удаления катаракты

История болезни по офтальмологии — Катаракта

Контрольная работа — Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие контрольные работы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение

Омская государственная медицинская

Кафедра глазных болезней ОГМА

Зав. кафедрой проф. Косых Н.В.

Ассистент — к.м.н. Ковалева Т.В.

Орлова Нина Степановна (72 года)

Куратор Киреев А.С.

  1. ФИО: Орлова Нина Степановна
  2. Дата поступления: 29.10.01
  3. Возраст: 72 года (18.05.29 г)
  4. Пол: женский
  5. Место работы: пенсионерка
  6. Место жительства: г. Омск, пр. Космический 50, кв. 55
  7. Диагноз при поступлении в клинику:

Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза.

Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза.

  1. Название операции: 30.10.2001Экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией оптической линзы Т19+22,0 Д
  2. Осложнения операции:

Общие жалобы. На момент поступления общих жалоб нет.

Специальные жалобы. Жалобы на снижение остроты зрения на оба глаза, но особенно на правый глаз; ощущения пелены перед глазами.

Считает себя больной с начала 2001 года, когда без видимых причин стало снижаться зрение на правый глаз. Больная обратилась к участковому офтальмологу, который после осмотра назначил лекарство в каплях, названия лекарства больная не помнит. Однако зрение продолжало снижаться, появилось ощущения пелены перед глазами. Кроме того, больная также заметила снижение зрения левого глаза. Больная была госпитализирована в плановом порядке по направлению участкового окулиста.

Родилась в Омской области. Росла и развивалась нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болела редко. Закончила 8 классов школы, затем переехала в Омск, поступила в училище и после окончание его работала на заводе Полет в течение 44 лет лаборантом в оптической лаборатории.

Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное.

Из перенесенных заболеваний: простудные заболевания.

Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Травм, операций, гемотрансфузий не было.

Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

Месячные с 14 лет, установились сразу, по 28 дней, безболезненные, умеренные. Замужем, имеет троих детей. Менопауза с 50 лет.

Вредные привычки отрицает. Сейчас живет одна в благоустроенной квартире.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное. Телосложение правильное, рост средний, тип конституции нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,51 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследование органов кровообращения.

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая V межреберье у правого края грудины, левая совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота 80 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 150/90.

Исследование органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, глубина средняя, частота 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов пищеварения.

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом.

Живот при осмотре обычного размера, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот безболезненный.

Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Исследование почек, мочевого пузыря.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.

Отделы глазаПравый глазЛевый глазГлазница и окружающие тканиПредставляет собой 4х-угольную пирамиду, обращенную основанием кпереди и кнаружи. Костный край безболезненный. Окр�

Использованные источники: www.studsell.com

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

  Жданов катаракта

  Противопоказания к оперативному лечению катаракты

  Может катаракта возникнуть повторно

  Руководство по катаракте

  Расширенная катаракта

История болезни

Катаракта незрелая осложнённая

Катаракта незрелая осложнённая, глаукома оперированная В левого глаза. Катаракта незрелая осложнённая правого глаза.

Время курации: 8-9 мая.

Диагноз: Катаракта незрелая осложнённая, глаукома оперированная В левого глаза. Катаракта незрелая осложнённая правого глаза.

Анамнез

А) Жалобы на: OD: снижение зрения, ощущение тумана.

OS: снижение зрения, ощущение тумана.

  • 1) Общее состояние удовлетворительное
  • 2) кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски
  • 3) мочеполовая система без патологии
  • 4) нервная система без особенностей
  • 5) сердечно-сосудистая система: пульс 75уд/мин., АД 130/70, тоны сердца приглушены, ритмичные
  • 6) дыхание везикулярное
  • 7) физиологические отправления в норме
  • 8) печень без особенностей
  • Б) Анамнез болезни:

В 2005 году острый приступ глаукомы левого глаза. Лечился в МБУЗ ПКБ СМП. Лечение: СТС.

В 2013 году тупая травма левого глаза. За помощью не обращался.

  • В) Анамнез жизни: рос и развивался без особенностей. Гипертоническая болезнь.
  • Г) Семейный анамнез не отягощен.

1) Общее состояние пациентки:

Тип телосложения нормостенический

ВизометрияVIS OD =0,9 Н/к

Визометрия VIS OS =0,2 Н/к

Веки: без особенностей без особенностей

Слезные органы: без особенностей без особенностей

Конъюнктива: без особенностей без особенностей

Роговица: прозрачная, зеркальная, прозрачная, зеркальная,

Передняя камера: Средней глубины, средней глубины,

Радужка: без особенностей субатрофична, эксфолиации

по краю зрачка, колобома в верхнем отделе.

Зрачок: правильной формы, реакция на свет живая, в диаметре 3мм

Хрусталик: помутнение задних кортикальных слоёв, частично ядра.

Стекловидное тело: В-скан плавающие помутнения

Глазное дно: За влером ДЗН бледно

розовый, границы чёткие, детали не видны

  • -общий анализ крови
  • -общий анализ мочи
  • -кровь на сахар
  • -ЭДС
  • -кровь на длительность кровотечения, время свертываемости, ПТИ
  • -маркеры гепатитов В и С
  • -маркеры ВИЧ-1 и ВИЧ-2
  • -кал на я/глист
  • -ЭКГ
  • -консультация терапевта
  • -консультация эндокринолога
  • -флюорография

Использованные источники: studwood.ru

Офтальмология история болезни катаракта VekUrist

Содержание страницы

Возрастная катаракта

Жалобы больного на снижение зрения и туман перед глазами. Исследование органов зрения. Диагностирование незрелой возрастной катаракты правого глаза и начинающейся — левого. Обоснование диагноза, сопутствующие заболевания. План лечения, прогноз.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО РОСЗДРАВА ТВЕРСКАЯ ГМА

Кафедра глазных болезней

Академическая история болезни

возрастная катаракта глаз незрелая

Куратор: студентка 510 группы







VOD счет пальцев на расстоянии 20 см.

VOS = 0,01 не корректируется.

Глазница: края орбиты при пальпации ровные и безболезненные.

Места выхода V пары ЧМН безболезненные при пальпации.

Веки кожа век имеет бледно-розовую окраску, без гиперемии и отека. Края век без особенностей, гиперемии, отека, чешуек, корок нет. Рост ресниц правильный.

Конъюктива: поверхность пальпебральной, переходных складок и бульбарной частей конъюнктивы прозрачная, гладкая, без отека и гиперемии.

Слезные органы: при подъеме наружного края верхнего века определяется пальпебральная часть слезной железы;

Слезная железа имеет желтоватый цвет, бугристую поверхность, не гиперемирована, без признаков гипертрофии.

Слезные точки: располагаются на вершинах сосочков, обращены в сторону глазного яблока и погружены в слезное озеро.

Слезный мешок: кожа в проекции мешка бледно-розового цвета, пальпация в этом месте безболезненная, отделяемого из слезных точек при пальпации нет.

Глазное яблоко: имеет нормальную величину и положение в орбите, движения глазного яблока сохранены в полном объеме, глаз спокоен, пальпация в области цилиарного тела безболезненна.

Роговица: нормокорнеа, сферической формы, прозрачная, влажная, блестящая, высоко чувствительная при проверке корнеального рефлекса.

Передняя камера: средней глубины, содержимое прозрачное.

Радужная оболочка: субатрофична.

Зрачок: серого цвета, круглый в центре, диаметром — 4 мм; широкая тень от радужки. Прямая и содружественная реакции на свет ослаблены.

Зрачок: черного цвета, круглый в центре, диаметр — 3,5 мм; прямая и содружественная реакции на зрачка на свет сохранены

Осмотр в проходящем свете:

Хрусталик: на фоне красного свечения зрачка видны диффузные помутнения.

Хрусталик: начальные помутнения в корковых слоях в виде «спиц».

Стекловидное тело: прозрачное.

(осмотр глазного дна)

Глазное дно: не просматривается

Глазное дно: диск зрительного нерва бледно розового цвета, границы четкие. Артерии сужены, склерозированы, симптом Салюса-Гунна 2 степени. Вены полнокровны, извитые. Очаговых изменений нет.

Поля зрения OD не определяются из-за катаракты.

При тонометрии 10 граммовым грузом по методу Маклакова

ВГД OD = 18 мм рт. ст.

ВПГ OS = 18 мм рт. ст.

УПК сверху и снизу широкий, профиль высокий, пигментация слабо выраженная.

Основное заболевание: Незрелая возрастная катаракта правого глаза. Начинающаяся возрастная катаракта левого глаза.

Сопутствующие заболевания: Артериальная Гипертензия II ст.2 ст., риск 3.

Дисциркуляторная энцефалопатия II ст.

Сахарный диабет II типа инсулиннезависимый, средней степени тяжести.

1. Жалоб больного: на снижение зрения на оба глаза, туман перед глазами.

2. Анамнеза заболевания Считает себя больным в течение двух лет, когда впервые появилось снижение зрения на правый глаз. Лечился консервативно: закапывал витаминные капли в оба глаза 3 раза в день (тауфон 4%). Периодически обследовался у окулиста по месту жительства. Отмечает снижение зрения на левый глаз в течение года. Месяц назад появился туман перед глазами.

3. Анамнеза жизни Сопутствующие заболевания в анамнезе Артериальная Гипертензия II ст.2 ст., риск 3.

Дисциркуляторная энцефалопатия II ст.

Сахарный диабет II типа инсулиннезависимый, средней степени тяжести.

4. Исследования органа зрения: VOD счет пальцев на расстоянии 20 см. VOS=0,01. Зрачок OD серого цвета, круглый в центре, диаметром — 4 мм; широкая тень от радужки. Зрачок OS черного цвета, круглый в центре. Хрусталик OD: на фоне красного свечения зрачка видны диффузные помутнения. Хрусталик OS: начальные помутнения в корковых слоях в виде «спиц».

Показана операция — экстракция катаракты на правом глазу с имплантацией искусственного хрусталика. Экстракция катаракты на левом глазу с имплантацией искусственного хрусталика (через месяц).

Прогноз для правого глаза можно определить только после оперативного лечения, т.к. возможны осложнения сопутствующих заболеваний (диабетическая ретинопатия).

Прогноз для восстановления зрения левого глаза благоприятный.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Жалобы пациента на резкое снижение остроты зрения левого глаза до тотальной слепоты и постепенное снижение зрения в течение 2 лет правого глаза. Результаты исследования органов и систем пациента. Постановка диагноза: вывих хрусталика в стекловидное тело.

история болезни [39,1 K], добавлен 16.11.2014

Снижение зрения, затуманивание, периодическое покалывание в глазу. Определение остроты зрения. Разность утреннего и вечернего давления. Обширная глаукомная экскавация. Сдвиг сосудистого пучка. Сужение полей зрения. Начальное помутнение хрусталика.

история болезни [21,7 K], добавлен 06.07.2011

Общие данные больного, анамнез жизни. Изучение жалоб на снижение зрения, «туман» перед глазами. Объективное исследование больного, анализ его результатов. Обоснование клинического диагноза, назначение лечения, рекомендации ежегодной госпитализации.

история болезни [65,2 K], добавлен 18.12.2014

Жалобы на снижение остроты зрения, боли в области левого глаза и окружающих тканях, слезотечение, светобоязнь. Клинический диагноз — основное заболевание: герпетический кератит. Обоснование диагноза, лечение — фармакотерапия; прогноз и рекомендации.

история болезни [22,7 K], добавлен 26.01.2012

Жалобы на покраснение глазного яблока, снижение остроты зрения в левом глазу, слезотечение, светобоязнь. Система органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, эндокринная и нервная система. Лечение хронического иридоциклита левого глаза.

история болезни [24,9 K], добавлен 05.11.2014

Жалобы больного при поступлении в клинику. История настоящего заболевания. Данные объективного обследования челюстно-лицевой области и шеи. План обследования больного, обоснование клинического диагноза. Этиология и патогенез заболевания, план лечения.

история болезни [27,2 K], добавлен 10.06.2012

Жалобы больного и история развития настоящего заболевания. Анализ состояния больного, осмотр систем органов. План лабораторно-инструментальных обследований и результаты анализов. Обоснование клинического диагноза. План лечения и его обоснование.

история болезни [23,5 K], добавлен 20.01.2012

Строение и функции глаза. Дефекты зрения и заболевания глаз: близорукость (миопия), дальнозоркость, пресбиопия (возрастная дальнозоркость), астигматизм, катаракта, глаукома, косоглазие, кератоконус, амблиопия. Заболевания сетчатки: отслойка и дистрофия.

реферат [985,2 K], добавлен 02.05.2017

Жалобы пациента при поступлении, анамнез жизни и заболевания. Комплексное обследование органов зрения. Обоснование диагноза — острый дакриоцистит, консультация ЛОР-врача. Назначение лечения, дальнейший прогноз заболевания и рекомендации для пациента.

история болезни [19,4 K], добавлен 30.12.2013

Жалобы и общее состояние больного при поступлении. Развитие и течение болезни. Исследование внутренних органов больного. Обоснование клинического диагноза — мочекаменной болезни. Дифференциально-диагностическая оценка почечной колики. Прогноз и лечение.

история болезни [26,3 K], добавлен 24.04.2013

Использованные источники: knowledge.allbest.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

  Лечение после операции катаракты глаза

  Почему покраснел глаз после операции катаракты

  После операции катаракты двоится глаз

  Операция на глазе катаракта

Другое : История болезни по офтальмологии -катаракта

Фамилия, имя, отчество: Иванова Ивана Ивановича

Профессия: маляр-штукатур. В настоящее время на пенсии.

Домашний адрес: Неизвестно

Дата и время поступления в стационар: 18.11.2007г 9.00

Клинический диагноз: Набухающая катаракта правого глаза.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа.

Жалобы на снижение зрения, «пелену» перед глазами, мелькание «мушек», нечеткость контуров предметов.

а) История возникновения данного заболевания

Больной себя считает в течение месяца, когда утром после пробуждения заметила, что зрение затуманено. Через несколько дней стала отмечать несильную боль в правом глазу и правой половине головы. Боль появлялась преимущественно в вечерние часы, длилась около получаса, проходила самостоятельно. Обратилась к окулисту поликлиники №9. Направлена в клинику микрохирургии глаза.

б) Семейный анамнез: У матери была катаракта. По соматическим заболеваниям не отягощен.

в) Перенесенные заболевания: В 1960г. аппендэктомия.В 1961 г. перенесла туберкулёз легких. Прошла курс лечения. Снята с диспансерного учета.

В течение 3 лет страдает от опоясывающего лишая. Во время данного пребывания в клинике выявлены признаки сахарного диабета 2 типа.

ОПИСАНИЕ ЛЕВОГО ГЛАЗА

Веки покрывают и выполняют форму глазного яблока, глазная щель миндалевидной формы, подвижность их не ограничена, смыкание краев век плотное и полное на всем протяжении, отмечается возрастной блефарохалазис интермаргинальное пространство не изменено Рост ресниц правильный на верхнем веке вперед и кверху, на нижнем веке вперед и книзу. Слезные точки на вершине слезных бугорков обращены в сторону глазного яблока и слезного озерца, слезное мясцо бледно розового цвета. При пальпации области проекции слезного мешка патологических выделений нет. Соединительная оболочка хрящей век и переходных складок, глазного яблока розовая, блестящая, влажная, ход сосудов не изменен, четко видны протоки мейбомиевых желез. Орбита — форма обычная, края ее при пальпации без деформации, гладкие. Положение глазного яблока в орбите правильное, срединное, подвижность в полном объеме. Склера молочно-белого цвета, поверхность гладкая на всем протяжении, сосуды не изменены. Лимб полупрозрачный, шириной около 1,5 мм. Роговина — прозрачная, блестящая, сферичная, зеркальная, покрыта перикорнеальной пленкой, нормальных размеров, чувствительность сохранена Горизонтальный диаметр — 12 мм. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка — в цвете не изменена серо-голубого цвета, рисунок рельефный, крипты ее выражены. Зрачок правильной круглой формы, положение его правильное срединное, реакция зрачка на свет живая, диаметр зрачка 3 мм. Область зрачка черного цвета, в проходящем свете с глазного дна получается равномерный розовый рефлекс. Глазное дно: диск зрительного нерва бледнорозовый. Границы четкие, сосуды соразмерные. Макулярный и фовеальный рефлексы хорошо выражены. Периферические отделы глазного дна без патологии. ВГД при пальпации в норме (Тн)

Поля зрения при определении контрольным метом в пределах нормы.V=0,5

ОПИСАНИЕ ПРАВОГО ГЛАЗА

Веки покрывают и выполняют форму глазного яблока, глазная щель миндалевидной формы, подвижность их не ограничена, смыкание краев век плотное и полное на всем протяжении, отмечается возрастной блефарохалазис интермаргинальное пространство не изменено Рост ресниц правильный: на верхнем веке вперед и кверху, на нижнем веке вперед и книзу. Слезные точки на вершине слезных бугорков обращены в сторону глазного яблока и слезного озерца, слезное мясцо бледно розового цвета. При пальпации области проекции слезного мешка патологических выделений нет. Соединительная оболочка хрящей век и переходных складок, глазного яблока розовая, блестящая, влажная, ход сосудов не изменен, четко видны протоки мейбомиевых желез. Орбита — форма обычная, края ее при пальпации без деформации, гладкие. Положение глазного яблока в орбите правильное, срединное, подвижность в полном объеме. Склера молочно-белого цвета, поверхность гладкая на всем протяжении, сосуды не изменены. Лимб полупрозрачный, шириной около 1,5 мм. Роговина — прозрачная, блестящая, сферичная, зеркальная, покрыта перикорнеальной пленкой, нормальных размеров, чувствительность сохранена Горизонтальный диаметр 12 мм. Передняя камера уменьшена. Радужка — в цвете не изменена серо-голубого цвета, рисунок рельефный, крипты ее выражены.

В области зрачка определяется помутнение с четкими неровными контурами серо-белого цвета с перламутровым оттенком. В проходящем свете определяется темная тень. Хрусталик мутный.

ВГД при пальпации в норме (Тн)

Поля зрения при определении контрольным метом в пределах нормы.V=0,004(видит пальцы на расстоянии 20см от лица.)

На основании жалоб,данных анамнеза, объективного исследования поставлен предварительный диагноз: Набухающая катаракта правого глаза.

Использованные источники: www.e-ng.ru

СМОТРИТЕ ЕЩЕ:

  Удаление катаракты в мониках

  После операции катаракты резь в глазу

  Радиационную катаракту

  Степени развития катаракты

  Катаракта руки

История болезни по офтальмологии — Катаракта (стр. 1 из 2)

Омская государственная медицинская

Кафедра глазных болезней ОГМА

Зав. кафедрой – проф. Косых Н.В.

Ассистент — к.м.н. Ковалева Т.В.

Орлова Нина Степановна (72 года)

Куратор Киреев А.С.

Общие сведения.

1.ФИО: Орлова Нина Степановна

2.Дата поступления: 29.10.01

3. Возраст: 72 года (18.05.29 г)

5. Место работы: пенсионерка

6.Место жительства: г. Омск, пр. Космический 50, кв. 55

7.Диагноз при поступлении в клинику:

Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза.

Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза.

9. Название операции: 30.10.2001 – Экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией оптической линзы Т19 +22,0 Д

10. Осложнения операции:

29.01.2001 г.

Жалобы

Общие жалобы . На момент поступления общих жалоб нет.

Специальные жалобы . Жалобы на снижение остроты зрения на оба глаза, но особенно на правый глаз; ощущения «пелены» перед глазами.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с начала 2001 года, когда без видимых причин стало снижаться зрение на правый глаз. Больная обратилась к участковому офтальмологу, который после осмотра назначил лекарство в каплях, названия лекарства больная не помнит. Однако зрение продолжало снижаться, появилось ощущения «пелены» перед глазами. Кроме того, больная также заметила снижение зрения левого глаза. Больная была госпитализирована в плановом порядке по направлению участкового окулиста.

Anamnesis vitae

Родилась в Омской области. Росла и развивалась нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болела редко. Закончила 8 классов школы, затем переехала в Омск, поступила в училище и после окончание его работала на заводе «Полет» в течение 44 лет лаборантом в оптической лаборатории.

Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное.

Из перенесенных заболеваний: простудные заболевания.

Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Травм, операций, гемотрансфузий не было.

Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

Месячные с 14 лет, установились сразу, по 28 дней, безболезненные, умеренные. Замужем, имеет троих детей. Менопауза с 50 лет.

Вредные привычки отрицает. Сейчас живет одна в благоустроенной квартире.

Statuspraesens

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное. Телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследование органов кровообращения .

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 80 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 150/90.

Исследование органов дыхания .

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов пищеварения .

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом.

Живот при осмотре обычного размера, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот безболезненный.

Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Исследование почек, мочевого пузыря .

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.

Использованные источники: mirznanii.com

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о