Коррекция гиперметропии: Коррекция гиперметропии при частной коррекции дефектов зрения – Подбор очков при гиперметропии

Содержание

Коррекция гиперметропии при частной коррекции дефектов зрения

Ранее был рассмотрен общий порядок обследования пациента для назначения очков. Однако коррекция дефектов зрения имеет свои особенности, которые вытекают из природы этих дефектов, их развития и клинических проявлений.

Следует отметить, что показания к оптической коррекции во многом зависят от культурных традиций, экономических условий и развития самих корригирующих средств. Они могут заметно различаться в разных странах. Поскольку у каждого индивида можно обнаружить ту или иную величину сферической аметропии, астигматизма, гетерофории и анизейконии, очки можно назначить любому пациенту, обратившемуся к врачу или оптометристу. Однако большинство из перечисленных оптических дефектов не вызывают нарушений зрения, являются компенсированными.

Целесообразно корригировать те дефекты, которые являются декомпенсированными, т.е. нарушают функции зрения, или вызывают субъективные неприятные ощущения, или могут отрицательно повлиять на развитие органа зрения. В разном возрасте эти дефекты будут различны.

Именно такое представление о компенсации — декомпенсации (адаптации — дезадаптации) оптических дефектов легло в основу предлагаемых рекомендаций. Признаки декомпенсации (дезадаптации) дефектов зрения в сводной таблице 12 (см. стр. 191) приведены в качестве показаний к их оптической коррекции.

Коррекция гиперметропии

Гиперметропия обусловлена слишком короткой переднезадней осью глазного яблока и, следовательно, связана с некоторым недоразвитием глаза.

Гиперметропия является нормальной рефракцией новорожденного. Средняя степень ее равна 2,0—3,0 дптр. В течение первых 3 лет жизни она уменьшается, но какая-то небольшая ее степень остается у большинства людей в течение всей жизни. Гиперметропия 0,5—1,0 дптр является нормальной рефракцией взрослого. Но и более высокая гиперметропия может не вызывать никаких расстройств зрения: оно остается высоким благодаря постоянному напряжению аккомодации.

Однако гиперметропия 3,0—4,0 дптр и выше часто сопровождается нарушениями зрения. Эти нарушения бывают трех видов.

1. Вследствие нечеткого изображения на сетчатке снижается разрешающая способность, т. е. острота зрения. Если коррекция гиперметропии долго не проводилась, то острота зрения уже не улучшается и очками, наступает рефракционная амблиопия. Обычно она не одинакова на двух глазах: острота зрения одного глаза снижена больше, чем другого. Своевременная коррекция й лечение амблиопии обычно восстанавливают остроту зрения (с очками), но бывают случаи, особенно при высокой степени аметропии, когда это не удается — при недоразвитии световоспринимающего аппарата глаза — сетчатки или зрительного нерва.

2. Вследствие постоянного напряжения аккомодации, которое требуется для ясного видения при гиперметропии, возникает также постоянный нервный импульс, вызывающий конвергенцию при взгляде не только вблизь, но и вдаль. Он преодолевается за счет стремления к слиянию изображений двух глаз —фузии. Но если этот механизм слаб и отрицательный фузионный резерв недостаточен, то наступает конвергенция зрительных линий и при взгляде вдаль, т. е. развивается сходящееся косоглазие. Оно может быть сначала непостоянным, а затем постоянным. Если косит все время один глаз, то его изображение подавляется, наступает односторонняя амблиопия, называемая уже дисбинокулярной. В этих случаях требуется уже не только коррекция, но и лечение. В части случаев косоглазие исчезает сразу при коррекции гиперметропии очками. Такое косоглазие называется аккомодационным.

3. Если даже напряжение аккомодации не вызывает косоглазия, то оно затрудняет зрительную работу. Особенно трудно при гиперметропии выполнять работы на близком расстоянии — читать, писать, обрабатывать мелкие детали, так как при этом требуется дополнительное напряжение аккомодации. Появляются различные жалобы на быстрое утомление зрения, боли в глазах и лобной части головы, ощущение песка в глазах и др. Эти явления носят название астенопии.

Таким образом, показаниями к оптической коррекции гиперметропии служат вызываемые ею нарушения зрения:
1) понижение остроты зрения хотя бы одного глаза;
2) временное или постоянное сходящееся косоглазие;
3) нарушение зрительной работоспособности, выражающееся в различных жалобах на утомление зрения.

Первые два показания обычно встречаются у детей, третье — у взрослых.

При коррекции гиперметропии следует учитывать как возраст пациента, так и степень функциональных нарушений, вызываемых оптическим дефектом.

У детей до 3 лет показанием к коррекции является обычно сходящееся косоглазие. В этих случаях исследуют рефракцию при атропиновой циклоплегии и назначают очки с линзами на 1,0 дптр слабее выявленной степени гиперметропии. Очки дают для постоянного ношения и сочетают обычно с лечебными мерами, направленными против амблиопии,—окклюзией или пенализацией.

После 3 лет обычно удается, хотя и ориентировочно, определить остроту зрения. Помимо косоглазия, снижение остроты зрения становится поводом для назначения очков. Следует, однако, иметь в виду, что острота зрения в «детсадовском» возрасте варьирует в широких пределах (примерно от 0,4 до 1,0). Поэтому главным показанием к назначению очков является не столько само снижение остроты зрения, сколько разница ее на двух глазах. При этом пробный подбор очков вначале обычно не улучшает и не выравнивает зрение двух глаз: всегда имеется какая-то степень рефракционной (или анизометроптеской) амблиопии.

Вторым показанием к коррекции является сама степень гиперметропии: если она превышает 4,0 дптр, то ни хорошее зрение, ни правильное положение глаз без очков не могут считаться стойкими. Гиперметропия такой степени склонна к декомпенсации и требует оптической коррекции.

Очки с положительными линзами детям всегда назначают для постоянного ношения. В определении силы линз ведущими являются данные объективного исследования рефракции в условиях атропиновой циклоплегии, а также наличие или отсутствие косоглазия. Однако и острота зрения при подборе должна уже приниматься в расчет.

При сходящемся косоглазии сила линз должна быть, по возможности, близкой к определенной (при атропиновой циклоплегии) рефракции (во всяком случае, отличаться от нее не больше чем на 1,0 дптр). Если косоглазия нет и полная коррекция сильно снижает остроту зрения, то можно дать линзы слабее степени аметропии, но не более чем на 2,5 дптр. При разнице рефракции двух глаз силу линз на двух глазах следует при этом снижать на одну и ту же величину.

Обычно ребенок быстро привыкает к назначенным очкам и охотно их носит. Когда же он упорно стремится их снять и говорит, что в них он хуже видит, рекомендуется возобновить на 1—2 дня инстилляцию раствора атропина в глаза и надеть очки «под атропином». При этом ребенок сразу отметит улучшение зрения.

В школьном и подростковом возрасте принципы коррекции гиперметропии остаются, в сущности, теми же, но при подборе большее значение приобретает заключительное субъективное исследование. Для уточнения силы линз в этих случаях следует пользоваться методом затуманивания.

Ношение очков должно быть, как правило, постоянным. Лишь с 17—18 лет можно разрешить пациенту самостоятельный выбор режима ношения очков — постоянно или лишь при работе на близком расстоянии.

У взрослых с гиперметропией наиболее частым поводом для обращения к врачу (оптометристу) является третье показание—нарушение зрительной работоспособности. Оно проявляется самыми разнообразными жалобами — утомлением глаз при работе (особенно чтении), болями в области глаз и головы, тошнотой, общим чувством дискомфорта и напряжения при разглядывании предметов. Бывает, что на первый план выступают и те показания, которые мы отнесли к «детским». Внезапно появляется косоглазие, которого или вообще не было, или оно было в раннем детстве; либо снижается острота зрения и вдаль, и особенно вблизь. Нередко пациенты с гиперметропией обращаются к врачу ввиду затруднений при чтении: чтобы хорошо видеть, им требуется далеко отодвигать книгу от глаз.

При решении вопроса о коррекции требуется сугубо индивидуальный подход. Помимо возраста и степени функциональных нарушений, следует учитывать профессию пациента, его психологический склад, пользовался ли он очками раньше или нет и каково его отношение к ним.

Надо хорошо объяснить пациенту суть его состояния, которое, хотя и необратимо, но не является, в сущности, болезнью. Пациент сам должен принять решение, какой путь приспособления ему избрать: активные тренировки зрения, может быть, даже аппаратное лечение (на такую возможность следует указать) или оптическую компенсацию дефекта зрения. В последнем случае коррекция должна быть возможно более полной и постоянной. Как ни парадоксально, но чем моложе пациент, тем более желательно постоянное ношение очков. Опыт, однако, показывает, что отношение пациентов к очкам противоположное: чем старше, тем охотнее они надевают очки насовсем. Между тем именно в «пресбиопическом» возрасте постоянное ношение очков вовсе не обязательно: необходимость его определяется низкой остротой зрения вдаль без коррекции.

При коррекции гиперметропии в пожилом возрасте обычно назначают бифокальные (или мультифокальные) очки по обычным правилам коррекции пресбиопии.

Примеры. 1. Р-ов, 3 лет. Родители заметили у ребенка сходящееся косоглазие в возрасте 2 лет. Ранее лечение не проводилось. Остроту зрения из-за малого возраста проверить не удалось. До применения циклоплегических средств путем скиаскопии выявлена гиперметропия обоих глаз 3,0 дптр. После 3-дневной атропинизации рефракция, выявленная с помощью скиаскопии, оказалась равной: 0D +6,5 D, OS +5,0 D. Назначены очки на 1,0 дптр слабее выявленной степени аметропии: OD sph +4,5 D и OS sph +4,0 D. Ребенок охотно носит очки.

Приведенный пример подчеркивает, что детям младшего возраста очки назначают по объективным данным без субъективной проверки.

2. С-ва, 13 лет. При профилактическом осмотре в школе выявлено снижение остроты зрения до 0,8 на правом и ОД—на левом глазу. До применения циклоплегических средств с помощью скиаскопии ориентировочно выявлена гиперметропия 2,0 дптр на каждом глазу, но сферические линзы указанной силы зрения почти не улучшали. После 3-дневной инстилляции 1% раствора атропина рефракция, выявленная при скиаскопии, составила +3,0 дптр на правом и +4,0 дптр на левом глазу.

Пробный подбор в условиях циклоплегии позволил уточнить рефракцию:

VOD = 0,2 со sph + 2,75 D = 0,9,
VOS = 0,1 со sph +3,5 D = 0,8.


После прекращения действия циклоплегии произведен контроль коррекции с применением «затуманивания» по Шерду. Оптимальными оказались +2,6 дптр на правый и +3,0 дптр на левый глаз.

VOD = 0,8 со sph +2,5 D = 1,0,
VOS = 0,7 со sph +3,0 D = 0,9.


Очки выписаны с такими линзами для постоянного ношения. При проверке через месяц: носит очки аккуратно. Острота зрения каждого глаза в очках составляла L

3. К-ов, 35 лет. Жалуется на быстрое утомление при чтении: VOD = 1,0, VOS = 0,9.

При исследовании на рефрактометре Хартингера выявлена аметропия 0D +1,5 D, OS +2,0 D.

При пробном подборе линз:

VOD = 1,0 со sph +1,0 D = 1,2,
VOS = 0,9 со sph +1,5 D = 1,2.

Высокая острота зрения, полученная при пробном подбору, и возраст пациента позволили исключить применение циклоплегии. Поскольку пациент не испытывает трудностей при рассматривании далеких предметов, решено назначить ему очки только для работы на близком расстоянии. Добавка для близи по возрасту к линзам, корригирующим аметропию, равна +0,5 дптр. Пробное чтение с линзами 0D sph +1,5 D и OS sph +2,0 D дало ощущение комфорта. Выписаны соответствующие очки.

Ю.З. Розенблюм

Опубликовал Константин Моканов

Коррекция гиперметропии (дальнозоркости)

Автор: врач‐офтальмолог Дмитрий Хайнюк Обновления:
  • Удалено «Чаще всего при рождении рефракция у детей гиперметропическая. От рождения до года в среднем гиперметропия составляет 3,5 дптр, а далее до 6 лет ежегодно уменьшается на 0,5 дптр» — заменено на таблицу «Руководство по рефракционной коррекции у детей младенческого и преддошкольного возрастов».
  • Удалено «При гиперметропии у детей 4 дптр нужна коррекция даже при правильном положении глаз и хорошей остроте» — справедливо не для всех возрастов.
  • Удалено «При сходящемся косоглазии коррекция не должна отличаться от рефракции больше чем на 1 дптр, без косоглазия — на 2,5 дптр» — коррекция при косоглазии в большинстве случаев должна быть полной; на нециклоплегическую рефракцию можно ориентироваться в том случае, когда она дает лучшую остроту зрения или переносимость у старших детей. [2]
  • Удалено «При низкой и средней степени гиперметропии коррекция назначается только для близи. При высокой степени — коррекция должна быть постоянной» — постоянная коррекция назначается при клинически значимых ошибках рефракции [2], коррекция для близи может быть назначена при астенопии.
  • Опубликовано: 03.08.2016

Когда детям с дальнозоркостью нужны очки?

Показаниями к коррекции гиперметропии являются:

  • косоглазие,
  • астенопия,
  • снижение некорригированой остроты зрения,
  • амблиопия.

Весомым показанием к назначению очков детям при дальнозоркости является не столько снижение остроты зрения, сколько ее разница на 2 глазах и степень гиперметропии.

В таблице ниже приведены клинически значимые ошибки рефракции для детей до 4 лет. Такие аметропии часто приводят к амблиопии и косоглазию, поэтому обязательно должны быть откоррегированы. [2] Руководство по рефракционной коррекции у детей младенческого и преддошкольного возрастов

Для определения степени гиперметропии (дальнозоркости) используют циклоплегию. Для каждого возраста подходят определенные препараты, позволяющие добиться максимального расслабления цилиарной мышцы. [3] При обследовании детей школьного возраста без подозрения на амблиопию можно пользоваться методом затуманивания. Рекомендуемые циклоплегические средства

Гиперметропия, которая требует коррекциии даже при изометропии и отсутствии амблиопии

  • до 1 года — +6,0 дптр и выше
  • 1-2 года — +5,0 дптр и выше
  • 2-3 года — +4,5 дптр и выше
  • 3 года и старше — +3,5 дптр и выше
  • на 1,25-2,25 дптр меньше выявленной рефракции

Гиперметропическая анизометропия, которая требует коррекции разницы в рефракции даже при отсутствии амблиопии

  • до 1 года — +2,5 дптр и выше
  • 1-2 года — +2,0 дптр и выше
  • 2 и старше — +1,5 дптр и выше
  • на 1,25-2,0 дптр меньше выявленной рефракции

Поправки для назначения коррекции слабее рефракции больше актуальны для стандартной атропиновой циклоплегии, при использовании циклопентолата поправкой можно пренебречь (держать в уме, что при атропиновой циклоплегии рефракция была бы на +0,5-1,0 больше) и назначать коррекцию равную выявленной рефракции.

При клинически значимых ошибках рефракции, приведенных выше назначается постоянная коррекция [2], коррекция для близи может быть назначена при астенопии.

К 6-7 годам при высокой остроте зрения и наличии бинокулярного зрения очки отменяют. С 17-18 лет можно разрешить пациенту самому выбирать режим ношения очков. [1]

Какие очки нужны детям при косоглазии и амблиопии

При наличии косоглазия, амблиопии или подозрении на амблиопию коррекция должна как можно полнее соответствовать (и в большинстве случаев соответствует) выявленной циклоплегической рефракции и при этом способствовать выравниванию глаз, обеспечивать бинокулярное зрение и устранять астенопические явления. Назначать недокоррекцию ориентируясь на нециклоплегическую рефракцию можно в том случае, когда она дает лучшую остроту зрения или переносимость у старших детей. [2]

Источники

Развернуть
  1. Розенблюм Ю. З. Оптометрия. Подбор средств коррекции зрения. — СПб, 1996
  2. Wallace, David K. et al. Pediatric Eye Evaluations Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology , Volume 125 , Issue 1 , P184 — P227. doi: 10.1016/j.ophtha.2017.09.032
  3. Lambert SR, Lyons CJ. Taylor and Hoyt’s Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 5ed. 2017, Elsevier

Хирургическая коррекция гиперметропии / Рефракция / Главная страница

Под термином «хирургическое лечение» подразумевается оперативное вмешательство или лазерная коррекция гиперметропии. Хирургическое лечение гиперметропии вне зависимости от применяемой методики — наиболее быстрый и эффективный способ коррекции.

Хирургическая коррекция

  • Термокератопластика — рефракционный эффект достигается нанесением металлической иглой, нагретой до определенной температуры коагулятов по периферии роговицы, в результате чего последняя стягивается, усиливая преломление центральной оптической зоны. Лазерная коагуляция — суть операции та же, что и кератопластики, отличие в том, что вместо нагретой иглы используется энергия лазерного излучения.
  • Лазерная коррекция дальнозоркости (гиперметропии)

В последнее десятилетие лазерное лечение дальнозоркости является наиболее эффективным, безопасным и предсказуемым способом лечения гиперметропии. Лазерная коррекция дальнозоркости достигается за счет испарения эксимерным лазером слоя роговицы определенной толщины. Для коррекции гиперметропии выполняют операцию, которая называется гиперметропический лазерный кератомилез.

  • LASIK. Гиперметропический лазерный кератомилез. Имеет широкие пределы коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма, а также короткий период реабилитации. Суть вмешательства заключается в том, что необходимое для коррекции гиперметропии усиление кривизны роговицы достигается за счет абляции («холодного» испарения) эксимерным лазером средних слоев роговицы на ее периферии, в результате чего изменяется ее преломляющая сила, что и позволяет получить рефракционный эффект операции.

Основные преимущества лазерного кератомилеза

  • быстрое восстановление зрительных функций (уже через 1 — 2 дня после операции),
  • минимальные ограничения в зрительной нагрузке после операции,
  • сохранение анатомической структуры роговицы,
  • отсутствие открытозаживающей раны,
  • минимальная болезненность (2 — 3 часа после операции),
  • лазерная коррекция дальнозоркости имеет стабильные результаты и стойкий рефракционный эффект,
  • лечение дальнозоркости возможно выполнять сразу на обоих глазах, без наложения повязок,
  • отсутствие помутнения роговицы в послеоперационном периоде,
  • возможность корригировать высокие степени дальнозоркости (в том числе и с астигматизмом).

Коррекция с помощью лазера показана людям с непереносимостью оптических средств коррекции и невозможностью их ношения в силу профессии. А также тем, кто просто хочет жить с хорошим зрением. Сегодня операция для коррекции дальнозоркости осуществляется по трем основным технологиям:

  • REIK. РЭИК – рефракционо-корригирующая эксимерлазерная интрастромальная кератэктомия. Операция, представляющая собой усовершенствованный ЛАСИК. Лоскут роговицы укладывается специальным образом, что делает возможным достижение высокой остроты зрения даже в сложных ситуациях. Нормализация зрения происходит примерно дня через два.
  • LASEK. ЛАСЭК – лазерная субэпительная кератоэктомия. Отделяется слой роговицы в виде лоскута и после обработки эпителия лазером возвращается на место. После процедуры глаз защищается мягкой контактной линзой (МКЛ). Эпителий в течение несколько часов полностью восстанавливается. Глаза оперируются по отдельности с интервалом в 4-7 дней. Зрение нормализуется недели через три.
  • Ламеллярная кератопластика для коррекции гиперметропии.

Интраокулярные методы

Перечисленные выше операции не относятся к полостным, поскольку при них нож хирурга не проникает в полость глаза. В тех случаях, когда имеются противопоказания к проведению эксимерлазерных операций на роговице, выполняется коррекция гиперметропии посредством проведения внутриглазных операций (имплантация факичной ИОЛ или замена хрусталика с рефракционной целью).

  • Удаление прозрачного хрусталика глаза с имплантацией искусственного хрусталика

Удаление прозрачного хрусталика (УПХ) отличается от описанных выше способов коррекции зрения тем, что операция проводится не на роговице, а на хрусталике. Вместо изменения формы роговицы удаляется хрусталик, который меняют на искусственный хрусталик глаза.

Операция проходит так же, как и удаление катаракты, только удаляется не мутный хрусталик, а прозрачный. Как и другие рефракционные операции, удаление прозрачного хрусталика проводится зачастую амбулаторно, через небольшой разрез. Хрусталик удаляется ультразвуком (факоэмульсификация). Вместо него имплантируется интраокулярная линза (ИОЛ) необходимой оптической силы. Швы не накладываются. Зрение обычно восстанавливается в течение 24 часов.

УПХ используется для коррекции гиперметропии любой степени. Метод наиболее приемлем для пациентов старше 40 лет, потому что в этом возрасте у большинства людей начинает нарушаться способность к аккомодации.

  • Имплантация факичной линзы

Имплантация факичной линзы (ИОЛ) заключается в том, что непосредственно на хрусталик помещается дополнительная рассеивающая («положительная») линза, которая фокусирует попадающие в глаз лучи света на сетчатку. Обычно имплантация факичной линзы проводится в молодом возрасте и при больших степенях гиперметропии, которые не поддаются коррекции методом эксимерлазерной коррекции зрения. ИОЛ имплантируется в полость глаза через прокол, без наложения швов. Биосовместимость материала линзы минимизирует риск возникновения осложнений. Операция и послеоперационный период безболезненны, зрение улучшается в течение нескольких часов после вмешательства. К достоинствам данной операции относится, в том числе, и возможность удаления линзы, то есть возврат к дооперационному состоянию глаза.

При наличии помутнений в хрусталике при гиперметропии производится замена хрусталика с рефракционной целью. Эта операция аналогична той, которая проводится при катаракте. В настоящее время при проведении такого вмешательства используется метод факоэмульсификации, или дробления хрусталика с помощью ультразвука. Собственный хрусталик удаляется через 2-3-мм прокол, и на его место имплантируется мягкий искусственный хрусталик, рассчитанный таким образом, чтобы пациент больше не нуждался в коррекции для дали. А в последнее время рядом крупных производителей разработаны и внедряются мультифокальные искусственные хрусталики, позволяющие хорошо видеть не только вблизи или вдаль, а сочетать достаточно высокое зрение и для близи, и для дали. Происходит это благодаря тому, что каждая такая ИОЛ имеет несколько фокусных расстояний. Правда, довольно часто пациенту к такой коррекции надо привыкать.
Выбор тактики хирургического лечения дальнозоркости строго индивидуален и определяется на основании результатов полного офтальмологического обследования. Так как рефракционная хирургия – метод выбора, решение провести коррекцию принимается Вами. Мы поможем Вам сориентироваться – рекомендации зависят от Вашего возраста, общего самочувствия, существующих или существовавших ранее проблем с глазами, Ваших очков или контактных линз, образа жизни, профессии, целей работы и тех результатов, которых Вы ждёте от операции.

Лазерная коррекция дальнозоркости проводится в возрасте от 18 до 45 лет, не проводится беременным и кормящим грудью женщинам.

Профилактика и лечение осложнений

Если у Вас развились такие осложнения дальнозоркости как амблиопия, нарушение бинокулярного зрения или косоглазие, Вам необходимо комплексное лечение, способствующее повышению остроты зрения. Лечение включает в себя различные виды стимуляций: лазерные, магнитные, занятия на компьютерах, оснащенных уникальными программами, а также ряде других новейших приборов. При показаниях, не ранее чем через 1 месяц после эксимерлазерной операции, может быть рекомендовано хирургическое исправление косоглазия.

Гиперметропия

Различают три степени гиперметропии:

• слабую до 2 дптр;

• среднюю от 2,25 до 5 дптр;

• высокую свыше 5,25 дптр.

В молодом возрасте при слабой, а нередко и средней степени гиперметропии зрение обычно не снижается вследствие напряжения аккомодации, но оно снижено при высоких степенях дальнозоркости.

Различают явную и скрытую дальнозоркость. Скрытая дальнозоркость является причиной спазмирования цилиарной мышцы. При возрастном уменьшении аккомодации постепенно скрытая гиперметропия переходит в явную, что сопровождается снижением зрения вдаль. С этим связано и более раннее развитие пресбиопии при гиперметропии.

При длительной работе на близком расстоянии (чтение, письмо, компьютер) нередко наступает перегрузка цилиарной мышцы, что проявляется головными болями, акомодативной астенопией, или спазмом аккомодации, которые можно устранить с помощью правильной коррекции, медикаментозного и физиотерапевтического лечения.

В детском возрасте некорригированная гиперметропия средней и высокой степени может привести к развитию косоглазия, как правило, сходящегося. Кроме того, при гиперметропии любых степеней нередко наблюдаются трудно поддающиеся лечению конъюнктивиты и блефариты. На глазном дне может выявляться гиперемия и нечеткость контуров диска зрительного нерва – ложный неврит.

Коррекции гиперметропии

Показанием к назначению очков при дальнозоркости служат астенопические жалобы или снижение остроты зрения хотя бы одного глаза, гиперметропия 4,0 D и более. В таких случаях, как правило, назначают постоянную коррекцию с тенденцией к максимальному исправлению гиперметропии.

Детям раннего возраста (2–4 года) при дальнозоркости более 3,5 Д целесообразно выписывать очки для постоянного ношения на 1,0 Д меньше, чем степень аметропии, объективно выявленной в условиях циклоплегии. При косоглазии оптическая коррекция должна сочетаться с другими лечебными мероприятиями (плеоптическим, ортодиплоптическим, а по показаниям и с хирургическим, лечением).

Если к 7–9 годам у ребенка сохраняется устойчивое бинокулярное зрение и острота зрения без очков не снижается, то оптическую коррекцию отменяют.

Астигматизм

Астигматизм (astigmatismus) есть один из видов аномалии рефракции, при которой в разных меридианах одного и того же глаза имеются разные виды рефракции или разные степени одной и той же рефракции. Зависит астигматизм чаще всего от неправильности кривизны средней части роговицы. Передняя поверхность ее при астигматизме представляет собой не поверхность шара, где все радиусы равны, отрезок вращающегося эллипсоида, где каждый радиус имеет свою: длину. Поэтому каждый меридиан, соответствующий своему ради су, имеет особое преломление, отличающееся от преломления рядом лежащего меридиана.

Рис. 3. Ход лучей в астигматической системе.

Среди бесконечного количества меридианов, которые отличаются один от другого разным преломлением, имеется один с наименьшим радиусом, т.е. с наибольшей кривизной, наибольшим преломлением, и другой – с наибольшим радиусом, наименьшей кривизной и наименьшим преломлением. Эти два меридиана: один – с наибольшим преломлением, другой – с наименьшим, получили название главных меридианов.

Располагаются они большей частью перпендикулярно друг к другу и имеют чаще всего вертикальное и горизонтальное направление. Все остальные меридианы по преломлению являются переходными от сильнейшего к слабейшему.

Виды астигматизма. Астигматизм слабой степени присущ почти всем глазам; если он не влияет на остроту зрения, то считается физиологическим, и в исправлении его нет необходимости. Кроме неправильности кривизны роговой оболочки, астигматизм может зависеть и от неравномерной кривизны поверхности хрусталика, поэтому различают роговичный и хрусталиковый астигматизм. Последний не имеет большого практического значения и обычно компенсируется роговичным астигматизмом.

В большинстве случаев преломление в вертикальном или близко к нему стоящем меридиане бывает более сильное, в горизонтальном же – более слабое. Такой астигматизм называют прямым. Иногда, наоборот, горизонтальный меридиан преломляет сильнее вертикального. Такой астигматизм обозначают как обратный. Эта форма астигматизма даже в слабых степенях сильно понижает остроту зрения. Астигматизм, при котором главные меридианы имеют не вертикальное и горизонтальное направления, а промежуточное между ними, называется астигматизмом с косыми осями.

Если в одном из главных меридианов имеется эмметропия, а в Другом – миопия или гиперметропия, то такой астигматизм называют простым миопическим или простым гиперметропическим. В тех случаях, когда в одном главном меридиане миопия одной степени, а в другом – тоже миопия, но другой степени, астигматизм называется сложным миопическим, если в обоих главных меридианах гиперметропия, но в каждом в разной степени, то астигматизм называют сложным гиперметропическим. Наконец, если в одном меридиане миопия, а в другом – гиперметропия, то астигматизм будет смешанным.

Различают также правильный астигматизм и неправильный, в первом случае сила каждого меридиана, как при других видах астигматизма, отличается от таковой других меридианов, но в пределах одного и того же меридиана, в части, расположенной против зрачка, преломляющая сила везде одна и та же (радиус кривизны на этом протяжении меридиана одинаков). При неправильном астигматизме каждый меридиан в отдельности и на разных местах своего протяжения преломляет свет с различной силой.

Коррекция астигматизма. Исправить астигматизм, т.е. разницу преломлении главных меридианов, могут только цилиндрические стекла. Эти стекла представляют собой отрезки цилиндр. Они характеризуются тем, что лучи, идущие в плоскости, параллельной оси стекла, не преломляются, а лучи, идущие в плоскость перпендикулярной оси, претерпевают преломление. Назначая цилиндрические стекла, необходимо всегда указывать положение оси стекла, пользуясь для этого международной схемой, по которой граду отсчитываются от горизонтальной линии справа налево, т.е. против движения часовой стрелки.

Например, для исправления простого прямого миопического астигматизма в 3,0 D, т. е. когда в вертикальном меридиане миоп в 3,0 D, а в горизонтальном эмметропия необходимо поставить перед глазом вогнутое цилиндрическое стекло в 3,0 D, осью горизонталь (Cyl. concav– 3,0 D, ax hor.).

При этом будет исправлен вертикальный миопичесмий меридиан и не изменен горизонтальный, эмметропический.

При простом прямом гиперметропическом астигматизме в 3,0 необходимо поставить перед глазом собирательное цилиндрическое стекло в 3,0 D, ось 90° по международной схеме (Cyl. convex +3,0 ах 90°). В горизонтальном меридиане при этом гиперметропия будет превращена в эмметропию, а в вертикальном меридиане останется эмметропия.

При сложном астигматизме необходимо разложить рефракцию на две части: на общую и на астигматическую. Посредством сферического стекла исправляют общую рефракцию, посредством цилиндрического – разницу в преломлении в двух главных меридианах. Например, в случае сложного миопического астигматизма, при котором в вертикальном меридиане имеется миопия в 5,0 D, а в горизонтальном – в 2,0 D, для исправления общей рефракции, т. е. миопии в 2,0 D, необходимо сферическое вогнутое стекло в 2,0 D; для исправления избытка преломления в вертикальном меридиане необходимо добавить к сферическому стеклу вогнутое цилиндрическое стекло в 3,0 D, поставив его осью горизонтально (Sphaer. concav–2,0 D Cyl. concav–3,0 D, ax hor.). Такое комбинированное стекло доведет рефракцию данного глаза до эмметропической.

Хирургическая коррекция гиперметропии — Издательство АПРЕЛЬ

В.М. Шелудченко
ФГБУ «НИИГБ» РАМН

Хирургическая коррекция гиперметропии — задача более сложная, чем коррекция миопии. Так, при фотохирургии роговицы нежелательным моментом для получения стойкого результата является более выраженный послеоперационный рефракционный регресс. А при интраокулярной коррекции — довольно значительны погрешности при расчете ИОЛ. И тем не менее существуют общие показания для хирургической коррекции гиперметропии, которые можно обозначить следующим образом.

1. Гиперметропия сферическая и астигматизм.
2. Анизометропия.
3. Отсутствие амблиопии высокой степени.
4. Низкая некорригируемая острота зрения, что очень важно. Есть пациенты, у которых практически нет разницы между корригируемой и некорригируемой остротой зрения. В таких случаях можно не получить заметного послеоперационного эффекта.
5. Отсутствие парадоксальной формы косоглазия. При гиперметропии таковой будет расходящееся косоглазие. В послеоперационном периоде могут возникнуть проблемы с бинокулярным зрением, которые можно и не исправить.
6. Гиперметропия и пресбиопия всегда более выгодное сочетание, когда пациент имеет хорошую возможность уменьшить силу очков для чтения и получить достаточную остроту зрения вдаль.

Если говорить о хирургически методах, которые используются в настоящее время, то некоторые из них, например, гексагональная кератотомия, термокератокоагуляция, кондуктивная кератопластика и т.п., уже практически не применяются или применяются в небольшом объеме по причине низкого послеоперационного эффекта или избыточной травматичности. Рассматривать в качестве имеющих значение можно следующие технологии операций.

1. Эксимерлазерная коррекция. Используется наиболее широко. Применяется: сферическая и астигматическая эксимерная фотоабляция роговицы.
2. Интракорнеальные имплантаты.
3. Факичные ИОЛ, которые тоже можно назвать имплантатами.
4. Факохирургия. Интраокулярная линза тоже имплантат.
5. Комбинация методов. Это понятие больше характеризует такой термин, как биоптика, который был предложен впервые Р. Зальдиваром (1999).

Эксимерлазерная коррекция (рис. 1).

Наиболее распространена. ФРК при гиперметропии выполняется очень редко из-за рефракционного регресса, достигающего 30% исходной рефракции и более частого haze. Предпочтительный метод — ЛАЗИК. Независимо от того, каким способом выполняют формирование роговичной крышки, периферическая абляция роговицы производится эксимерным лазером. Идеальный пациент для такого вида коррекции:

1. Возраст отличается от пациентов с близорукостью, для гиперметропии оптимальный — 40-60 лет.
2. Состоявшийся переход скрытой гиперметропии в явную или небольшая разница между манифестной и циклоплегической рефракцией (не более 0,5 дптр).
3. Низкая некорригированная острота зрения (01-0,3).
4. Величина сферической гиперметропии до 3,5 дптр, в некоторых случаях до 5,0 дптр. Это зависит от оптической силы роговицы. При простом гиперметропическом астигматизме — до 5,0 дптр.
5. Анизометропия — лучше, если она есть. В этом случае пациенту сложно пользоваться другими видами коррекции. Качество жизни возрастет.
6. Пресбиопия как выигрышная ситуация, то о чем было сказано выше.
7. Параметры роговицы средней нормы (не плоская и не тонкая).
8. Отсутствие катаракты.
9. Пациент должен водить автомобиль, иметь активную жизненную позицию или заниматься спортом. Тогда он ставит вопросы хирургической коррекции более остро перед врачом.

Есть одна особенность при проведении фоторефракционных операций для коррекции гиперметропии. Дело в том, что точка фиксации взора значительно не совпадает с центром роговицы, она несколько смещена к носу. Поэтому существует система так называемой «подкорректировки» во время хирургической операции. То есть совмещение центра абляции с центром фиксации. Нет полной уверенности, что это очень хорошо, но, тем не менее, в некоторых случаях это дает более эффективный результат. Такие системы совмещения центра абляции при гиперметропии встраиваются в лазерные установки.

Эксимерлазерная коррекция обладает следующими достоинствами и недостатками.

Достоинства:

1. Всегда положительный результат.
2. Повышение качества жизни, т.к. человек приобретает постоянную коррекцию.
3. Одни очки у пресбиопов.

Недостатки:

1. Сохранение некоторых прежних недостатков (зависимость остроты зрения от освещенности). Лучше освещенность — лучше острота зрения.
2. Паразитарные оптические эффекты (выражены в меньшей степени, чем при коррекции миопии высокой степени).
3. Возможно снижение максимальной остроты зрения: потеря до одной-двух строк максимальной остроты зрения, о чем пациент должен знать.
4. Возможны повторные операции — примерно в 10-15% случаев может возникнуть регресс.

Интракорнеальные имплантаты (рис. 2).

Идеальный пациент в основном соответствует параметрам эксимерлазерной коррекции, но:

1) Величина гиперметропии от 3 до 6 дптр.
2) В случае необходимости пациент должен быть готов к удалению имплантата, который был поставлен.

Сегодня можно сказать, что для коррекции гиперметропии (подчеркиваю, гиперметропии, не пресбиопии) существует только один имплантат — фирмы Permavision, Anamed, Lake Forest, USA. Это гидрогель, с содержанием 78% воды, толщиной 20-50 мкм, диаметром новой модели 5-5,5 мм. Он имплантируется в толщину роговицы на 90-180 мкм. Ниша формируется также различными способами: тоннель или крышка роговицы. При необходимости возможно эксплантировать и повторить манипуляцию. На кератотопограммах паттерн похож на эксимерлазерный паттерн уже измененной рефракции роговицы, в центре — более крутая часть. Для сравнения: имплантат, который используется только при коррекции пресбиопии, значительно меньше и тоньше, например Raindrop (США).

Достоинства интракорнеальных имплантатов:

1. Повышают качество жизни.
2. В случае необходимости могут быть эксплантированы.

Недостатки:

Такие имплантаты пока не имеют широкого применения. На протяжении многих лет продолжается их апробация, т.к. выявляются как оптические недостатки, так и специфические осложнения при имплантации. Одним из специфических осложнений являются паразитарные оптические дефекты, а также формирование депозитов вокруг имплантатов (подобно kerarings), при этом депозиты формируются вне зависимости от материала, из которого он изготовлен (гидрогель или полиметиметакрилат). При значительном скоплении специфических интракорнеальных образований, хорошо выявляемых при биомикроскопии и при конфокальной микроскопии, такие имплантаты необходимо извлекать.

Гиперметропия и ее коррекция. Гиперметропия высокой степени.

Несмотря на то что при гиперметропии дальнейшая точка ясного зрения условно находится не перед глазом, а за ним, большинство людей с гиперметропией видит хорошо и вдаль и на близком расстоянии. Благодаря аккомодации, они переносят дальнейшую точку из отрицательного в положительное пространство перед глазом, изменяя при этом ход лучей так, что они сходятся на сетчатке. Это напряжение аккомодации у гиперметропов становится постоянным и привычным и переходит нередко в спазм. При определении степени гиперметропии субъективным методом не всегда удается полностью установить всю степень гиперметропии.

Наибольшая по силе положительная линза, при которой еще сохраняется наибольшая острота зрения, характеризует ту часть гиперметропии, которая называется явной (Н. manifesta), остальная часть называется скрытой (Н. latenta). Полная степень гиперметропии (Н. totalis) составляется из суммы явной и скрытой частей. Чем моложе субъект, тем обычно большая часть гиперметропии у него является скрытой. С возрастом скрытая гиперметропия уменьшается. До 15 лет две трети, к 25 годам — половина, к 35 годам — одна треть, к 40 годам — одна четверть гиперметропии может находиться в скрытом состоянии. После 45 лет вся гиперметропия становится явной.

Острота зрения у гиперметропов обычно равна 1,0, потому что с помощью аккомодации рефракция глаз доводится у них до эмметропии. Но после 40—45 лет вся гиперметропия становится явной и наступает время, когда с помощью аккомодации невозможно преодолевать недостаток конвергенции преломляемых лучей и острота зрения без коррекции стеклами снижается. При этом у многих гиперметропов обычно достаточно приставления слабых выпуклых линз для восстановления остроты зрения до 1.0.

Выявление гиперметропии

Для выявления всей гиперметропии, т. е. определения того, какая ее часть является явной и какая скрытой, необходимо производить атропинизацию глаз (у молодых людей) для полного паралича аккомодационной мышцы. Для определения скрытой гиперметропии надо определять рефракцию до и после атропинизации. У лиц старше 30—35 лет достаточно инсталляции одной капли 1 % раствора атропина, после чего через 40—45 минут можно вновь определять рефракцию.

У молодых людей одной капли 1% атропина недостаточно дли выявления тотальной гиперметропии. Принято капать атропин по 2 раза в день в течение 10 дней. Особенно это важно для исследования детей при лечении косоглазия.

Если почему-либо нет возможности применить атропинизацию, то можно использовать метод приставления сильных выпуклых стекол. В пробную оправу перед каждым глазом ставят выпуклую линзу, превосходящую предполагаемую гиперметропию на 2—3 D. Через несколько минут вместо нее в оправу вставляют более слабую линзу. Такую замену делают до тех пор, пока острота зрения не начнет улучшаться и может быть доведена до 1.0. Наиболее сильное стекло, при котором была впервые достигнута наивысшая острота зрения, характеризует имеющуюся гиперметропию. Конечно, при этом субъективном методе нельзя ручаться, что рефлекторное расслабление аккомодации будет полным. Этот метод является лишь вспомогательным, но очень полезным для ориентировочного исследования или там, где атропинизация почему-либо невозможна.

Гиперметропия высокой степени

Иногда уже с детства тотальная гиперметропия высокой степени не коррегируется совсем или только частично исправляется в результате напряжения аккомодации. В таких случаях с раннего возраста развивается ухудшение зрения от бездействия — amblyopia ex anopsia или amblyopia hypermetropica. Лица с высокой гиперметропией для лучшего рассматривания предметов подносят их близко к глазам. При этом они используют не аккомодацию, а изменение величины изображения на сетчатке. Хотя на сетчатке получается и не четкое изображение, но размеры его увеличиваются и это несколько улучшает возможность распознавания предметов. Единственный способ борьбы с амблиопией при высокой гиперметропии—это ранняя и, возможно, более полная коррекция. Иногда приходится достигать полной коррекции постепенно, увеличивая силу выпуклых линз в очках для постоянного ношения до предела, найденного при помощи скиаскопии, после атропинизации.

Гиперметропические глаза находятся в состоянии напряжения аккомодации при рассматривании предметов, расположенных как близко, так и далеко. Только во время сна наступает расслабление аккомодации. Напряжение аккомодации постоянное при гиперметропии, временное при эмметропии и слабое при миопии сказывается на состоянии ресничной мышцы. Считается установленным, что наибольшего развития (доходящего до гипертрофии) ресничная мышца достигает у лиц с гиперметропией, наименьшего — у лиц с миопией.

Коррекция гиперметропии

Коррекция гиперметропии является необходимым лечебным мероприятием. Так как при гиперметропии аккомодация находится всегда в состоянии напряжения, то часто могут наблюдаться явления аккомодативной астенопии, выраженные в самой различной степени. Поэтому для того чтобы поставить человека с гиперметропией в условия эмметропии, следует гиперметропам рекомендовать постоянную коррекцию, особенно при работе.

Однако при слабых степенях гиперметропии и отсутствии астенопических жалоб, особенно в молодом возрасте, когда аккомодационный резерв велик, гиперметропы могут обходиться без ношения очков. После 30 лет, если нет явлений аккомодативной астенопии, сначала можно дать коррекцию, исправляющую только явную гиперметропию, а затем усилить коррекцию так, чтобы исправить и скрытую ее часть. Особенно необходимо стремиться к постоянной и полной коррекции при явлениях астенопии и хроническом блефарите. После 40—45 лет необходимо учитывать и пресбиопию.

Особое значение имеет коррекция высокой гиперметропии. Иногда пациенты не сразу переносят сильную коррекцию, даже исправляющую только явную часть гиперметропии. В таких случаях надо их постепенно приучать к коррекции, каждый раз усиливая ее и назначая новые временные очки сроком на 1—3 месяца.
При косоглазии или тенденции к косоглазию у детей коррекция гиперметропии должна быть возможно более полной.
Постоянное напряжение аккомодации при средней или высокой степени гиперметропии может легче, чем при других видах рефракции, привести к явлениям утомления зрения.
Эти явления утомления зрения при работе на близком расстоянии называются аккомодативной астенопией.

Контактная коррекция гиперметропии — Издательство АПРЕЛЬ

Г.Б. Егорова, В.И. Боев
ФГБУ «НИИГБ» РАМН

Уважаемые коллеги! Существует общепринятое мнение, что гиперметропия является весьма относительным показанием к контактной коррекции зрения. Я постараюсь рассказать о некоторых особенностях и трудностях, возникающих в случае использования контактных линз при этом виде аметропии.

Для начала мы вспомним про миопию, при которой использование контактных линз заведомо обеспечивает более высокие функциональные результаты по сравнению с очковой коррекцией. Очковое стекло, применяемое для коррекции данного вида аметропии, уменьшает величину ретинального изображения, при миопии высокой степени уменьшение величины изображения достигает 20%. В результате начинает страдать острота зрения. Причем при миопии высокой степени полная очковая коррекция непереносима, в результате чего пациенты также теряют в остроте зрения.

При использовании контактных линз за счет увеличения величины ретинального изображения, по сравнению с очковым стеклом  и хорошей переносимости линз любой оптической силы, пациенты получают выигрыш в остроте зрения и, конечно, с удовольствием пользуются контактными линзами.

К сожалению, при гиперметропии все наоборот. Величина ретинального изображения больше именно с очковым стеклом. И пациенты привыкают к этой ситуации. Особенно это актуально для тех, у кого изначально снижена острота зрения, в частности, за счет амблиопии. В данном случае увеличение ретинального изображения дает дополнительные зрительные возможности. А с контактными линзами величина ретинального изображения уменьшена по сравнению с очковым стеклом. В результате величина всех объектов окружающего мира имеет меньшие размеры. И вот к этой ситуации пациенты привыкают очень неохотно, плохо адаптируются, иногда просто не желают. В ряде случаев, попробовав контактную коррекцию, вновь возвращаются к очкам.

Что происходит с аккомодацией? Очковое стекло изменяет все характеристики оптической системы глаза и в том числе такие ее показатели, как глубину резкости и состояние аккомодации. Это происходит за счет изменения соотношения между апертурой зрачка по отношению к физическому размеру формируемого изображения. В результате при миопии с очковым стеклом (минусовым) величина затрачиваемого объема аккомодации при работе на близком расстоянии уменьшается. А вот при назначении плюсовых очковых стекол, которые мы используем при гиперметропии, напряжение аккомодации возрастает (рис. 1).

Рис. 1

При использовании контактных линз объем аккомодации находится на одном и том же уровне вне зависимости от силы и вида контактной линзы. Это является большим аргументом для назначения контактных линз. Однако при гиперметропии реакция на коррекцию контактными линзами очень индивидуальна.

Успех контактной коррекции зависит от нескольких причин.

• От степени гиперметропии. Если степень гиперметропии не очень высокая и разница в величине ретинального изображения незначительная, то пациенты могут предпочесть контактные линзы, при этом используя и другие их преимущества.

• От исходной и достижимой остроты зрения. При изначально сниженной остроте зрения пациент предпочтет очки, которые обеспечат ему большие зрительные возможности.

• Состояния аккомодации. Если у пациента имеются выраженные явления астенопии, но при этом существует необходимость постоянного напряжения аккомодации, то, конечно, он предпочтет контактную коррекцию, которая облегчит ему ситуацию. В этом случае можно и пренебречь некоторым снижением остроты зрения.

• Успешной адаптации контактной линзы, с которой могут возникнуть некоторые трудности. И в чем тут дело? При миопии мы используем линзу, толщина которой минимальная и достаточно равномерная. При мигательных движениях веки скользят по поверхности контактной линзы. Линза достаточно комфортна, ее подбор не представляет проблем.

При гиперметропии толщина оптической зоны достаточно большая, и под действием век линза может смещаться по направлению к нижнему своду (рис. 2).

Рис. 2

В случае мягких контактных линз с этой ситуацией достаточно легко справиться за счет большого диаметра контактной линзы и эластичности материала. С жесткими линзами, как всегда, все более сложно. Жесткая линза меньшего диаметра и под воздействием век может смещаться по направлению к нижнему своду в меньшей или большей степени. И с этой ситуацией не всегда удается справиться. Неустойчивое положение линзы вызывает дискомфорт, и пациенты могут отказаться от ее использования, несмотря на высокий функциональный результат.

Толщина стандартной линзы (-3,0 дптр) не превышает 0,1 мм. Толщина плюсовых контактных линз, особенно высоких диоптрий, может достигать 2 мм. Это достаточно много, что и создает трудности адаптации (рис. 3).

Рис. 3

Несмотря на то что показания к контактной коррекции при гиперметропии считаются относительными, существуют ситуации, когда без контактных линз при данном виде аметропии обойтись довольно сложно. Это:

• Гиперметропия в сочетании с анизометропией.

Мы все знаем, что разница между силой очковых стекол не может превышать 2,0-2,5 дптр. При более высокой степени анизометропии необходимо настаивать на назначении контактных линз, особенно в детском возрасте. Недокоррекция при гиперметропии — это большой риск развития амблиопии и косоглазия. Во взрослом состоянии — это снижение возможно достижимой остроты зрения и развитие астенопии.

• Гиперметропический астигматизм (рис. 4).

Рис. 4

Если проанализировать структуру астигматизма в целом, мы увидим, что преобладает астигматизм небольших степеней, астигматизм больших степеней занимает небольшую долю. С астигматизмом небольших степеней мы можем легко справиться с помощью очков и мягких торических контактных линз. Астигматизм же высоких степеней, занимающий долю всего в 1,3%, опасен тем, что с помощью очковой коррекции он не всегда может быть скорректирован из-за плохой переносимости очковой коррекции. Недокорригированный астигматизм также представляет опасность для развития амблиопии и косоглазия, а во взрослом состоянии — астенопии. В этом случае необходим подбор жестких контактных линз. При астигматизме, если нам удается хорошо его откорригировать и подобрать комфортные контактные линзы, мы достигаем достаточно высокого качества зрения за счет снижения аберраций и повышения контрастности изображения. То есть контактные линзы дают нам возможность достичь очень высокого функционального результата, несмотря на уменьшение изображения на сетчатке. Повышение качества зрения является большим аргументом в пользу контактной коррекции в этом случае.

Write a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *