Офтальмология снм: Список сокращений, используемых в офтальмологии – Поражения макулы

Хориоидальная неоваскулярная мембрана

школа дыхания

Хориоидальная неоваскулярная мембрана, сокращенно ХНВМ, сопутствует разным болезням сетчатки, но чаще всего является влажной формой сенильной макулодистрофии.

Как же образуется ХНВМ? Как появляется?

Образуется это заболевание с помощью патологических кровеносных сосудов, которые врастают в слои сетчатки из сосудистой оболочки.

Это новообразованные сосуды. Они очень тонкие, некрепкие, поэтому кровь и жидкость легко скапливаются в сетчатке.

К ухудшению зрения всегда ведет неправильная, нарушенная работа нервных клеток сетчатки, которая и есть следствием увеличения новообразованных сосудов и кровотечений из них.

Признаки хориоидальной неоваскулярной мембраны могут полностью зависеть от ее размеров, близости к макуле. А это значит, что зрение может не сильно ухудшаться, а может и упасть до появления центрального слепого пятна.

При обнаружении заболевания наблюдается изменение изображения. Больному человеку прямые линии могут видиться  изогнутыми. Появляется также центральное слепое пятно, области нечеткого черно-белого зрения.

Какова диагностика ХНВМ?

Прежде всего, доктор при использовании решетки Амслера, может определить место нахождения и степень роста мембраны.

Но более подробную и точную информацию о происходящей патологии, ее распространении, а также существующих и появляющихся изменениях может дать микропериметрия – современная методика.

Исследование глазного дна с помощью простого прибора офтальмоскопа не позволяет получить полную картину начала и течения болезни.

Поэтому в диагностику кровеносных сосудов сетчатки обязательно включают исследования с добавлением красителей, флюоресцина или индоцианина зеленого.

Чтобы точно увидеть происходящие патологические процессы в разрезе, применяется оптическая когерентная томография, с помощью которой и совершается супертонкий срез через сетчатку.

Лечение ХНВМ, обычно, проводят с помощью лазерной коагуляции сетчатки. Она позволяет не дать кровоточащим новообразованным сосудам расти.

Но тепловое действие лазера может повредить окружающую сетчатку ткань, что приведет к ухудшению зрения.

Чтобы избежать этих отрицательных процессов, современная медицина предлагает другой, новый метод лазерной терапии – фотодинамическую терапию.

В основе фотодинамической терапии лежит введение препарата, который называется вертепорфин (Визудин). Этот препарат локализуется в стенках сосудов сетчатки и увеличивает их чувствительность к излучению лазера.

Применение фотодинамической терапии дает прямое воздействие на вновь образовавшиеся сосуды. Таким образом снижается степень повреждений здоровых тканей.

В своих исследованиях ученные доказали, что фотодинамическая терапия при некоторых формах ХНВМ может прекратить рост болезни и улучшить зрение.

В последнее время при лечении больных с субретинальной неоваскулярной мембраной с большим успехом применяется препарат – луцентис. Этот препарат блокирует рост сосудов.

Луцентис вводится прямо в полость глаза (интравитреально) и, при определенных хирургических действиях, попадает именно в то место, где его воздействие самое необходимое.

Есть еще один способ лечения хориоидальной неоваскулярной мембраны  – субфовеальная эксцизия. Эта микрохирургическая операция, обычно,  применяется при образовании небольшой мембраны и на начальном этапе болезни.

Не смотря на то, что могут в процессе такого вмешательства появиться различные осложнения, именно субфовеальная эксцизия дает самый полный шанс на лучшее зрение.

Патология макулярной области — Офтальмологическая клиника «Сфера»

Это нередкое осложнение различных заболеваний глазного дна, в первую очередь инволюционных центральных хориоретинальных дистрофий, ангиоидных полос сетчатки, токсоплазмозного хориоретинита, вторичных поствоспалительных дистрофий сетчатки, осложнённой миопии. В отдельных случаях субретинальная неоваскулярная мембрана может быть идиопатической.

Патогенез

При образовании субретинальной неоваскулярной мембраны через дефекты в мембране Бруха (разрывы, трещины) происходит врастание хориоретинальных капилляров в субпигментное или субретинальное пространство.

Диагностика

Основные диагностические методы — офтальмоскопия и ФАГД.

Клиника

Клинически на глазном дне субретинальная неоваскулярная мембрана проявлется в виде округлого или овального фокуса сероватого или серовато-зеленоватого цвета, чаще окаймлённого пигментом, перифокальной геморрагией или локальной отслойкой пигментного эпителия.

Флюоресцеинангиографическая картина на ранних фазах имеет вид кружева или колеса велосипеда, на поздних фазах переходит в сплошную сливающуюся гиперфлюоресценцию, что обусловлено экстравазальным выходом флюоресцеина через порозную стенку новообразованных сосудов. Если плотный экссудат прикрывает субретинальную неоваскулярную мембрану, то её детали на ранних фазах ФАГД не проявляются.

Разрыв новообразованных сосудов может приводить к суб-, интра- и преретинальным кровоизлияниям, экссудативно-геморрагической отслойке нейроэпителия, замещающейся впоследствии фибриноваскулярным рубцом (рис. 6-46, 6-47, 6-48, 6-49).

Лечение

В единичных случаях наблюдается спонтанное рубцевание. Для ускорения процессов рубцевания можно назначать солкосерил или актовегин как местно в виде субконъюнктивальных инъекций, так и внутримышечно. Методом выбора в лечении субретинальной неоваскулярной мембраны является лазерная коагуляция, методика которой описана на с. 143.

Литература

  1. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин. А.Я. Сосудистые заболевания глаз. — М.: Медицина, 1990. — С. 188, 212.
  2. Gass J.D. Stereoscopic atlas of macular deseases. — St. Louis etc.: CV Mosby Co., 1977.
Субретинальная неоваскулярная мембрана, расположенная вверху парамакулярной области. Серовато-зеленоватый овальный фокус с отеком сетчатки вокруг.
ФАГД того же больного. Артериовенозная фаза. Яркая гиперфлюоресценция за счет повышенной проницаемости сосудистой стенки субретинальной неоваскулярной мембраны.
ФАГД. Ранняя артериальная фаза. Гиперфлюоресценция субретинальной неоваскулярной мембраны в центральной зоне в виде кружева.
ФАГД того же больного. Поздняя фаза. Яркая гиперфлюоресценция из сосудов субретиналльной неоваскулярной мембраны.

К содержанию атласа патологии глазного дна

ГЛАВЫ: [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]

Субретинальная неоваскулярная мембрана и ее лечение в Москве — MOSCOWEYES.RU

Формирование субретинальной неоваскулярной мембраны нередко происходит при заболеваниях глазного дна. Чаще всего встречаются инволюционные центральные хориоретинальные дистрофии, токсоплазмоидный хориоретинит, ангиоидные полосы сетчатки, вторичные поствоспалительные дистрофии сетчатки и осложненная миопия. В ряде случаев установить причину формирования субретинальной неоваскулярной мембраны не удается, то есть она носить идиопатический характер.

Неоваскулярная мембрана

Патогенез

В результате формирования субретинальной неоваскулярной мембраны сквозь дефекты (трещины или разрывы) в мембране Бруха хориоретинальные капилляры врастают в субпигментное и субретинальное пространство.

Диагностика

Чтобы выявить наличие субретинальной неоваскулярной мембраны, назначают флуоресцентную ангиографию и офтальмоскопию.

Клиника

Внешне субретинальная неоваскулярная мембрана выглядит как округлое или овальное образование серого или зеленоватого цвета. Обычно она имеет перифокальную геморрагию и пигментное окаймление, а также сопровождается локальной отслойкой пигментного эпителия.

При проведении ангиографии после введения флуоресеина на ранних стадиях заболевания имеется картина кружева или колеса велосипеда. В более поздних стадиях она трансформируется в сплошную и сливающуюся область гиперфлуоресценции. Это обусловлено выходом флуоресцеина сквозь поврежденную стенку за пределы сосудов. Если субретинальную неоваскулярную мембрану прикрывает плотный экссудат, то на ранних фазах флуоресцентной ангиографии ее можно не заметить.

При разрыве вновь образованных сосудов возникают суб-, пре- или интраретинальные кровоизлияния. Также высока вероятность экссудативно-геморрагической отслойки нейроэпителия, который в дальнейшем замещается фибриноваскулярным рубцом.

Лечение

Крайне редко происходит спонтанное рубцевание. Чтобы ускорить этот процесс можно использовать актовегин и солкосерил для местного (субконъюнктивального) или внутримышечного введения. Методом выбора при развитии субретинальной неоваскулярной мембраны является лазерная коагуляция.

Добавить комментарий или отзыв

Способ лечения субретинальной неоваскулярной мембраны

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения субретинальных неоваскулярных мембран. Проводят фотодинамическую терапию путем внутривенного введения фотосенсибилизатора с последующим облучением. При этом в качестве фотосенсибилизатора используют Фотосенс в дозе 0.05-0.3 мг/кг веса. Лазерное облучение мембраны проводят транспупиллярно на третьи сутки после введения Фотосенса. Облучают при длине волны 675 нм и плотности мощности 80-200 мВт/см

2, облучают многократно. Облучение проводят каждые 3-5 дней без дополнительного введения Фотосенса. Всего проводят от двух до десяти сеансов. Способ позволяет снизить частоту рецидивирования субретинальных неоваскулярных мембран и повысить зрительные функции. 2 з.п. ф-лы, 2 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ).

Субретинальная неоваскулярная мембрана является частым осложнением таких заболеваний, как возрастная макулярная дегенерация, миопия, псевдогистоплазмозный синдром и воспалительные заболевания заднего отрезка глаза. Причина образования СНМ до конца не выявлена. По данным многих исследователей происходит появление дефектов в пигментном эпителии, в которые начинают врастать хориоидальные новообразованные сосуды. Вследствие этого процесса под сетчаткой формируется конгломерат фиброваскулярной ткани, что приводит к кровоизлияниям и потере зрения.

Принципы медикаментозной терапии СНМ до настоящего времени не сформулированы. Лечение препаратом лютеина (лютеин-комплекс) основывалось на предположении, что каротиноиды (лютеин [(3R,3’R,6’R)-beta,epsilon-Carotene-3,3′-diol] и zeaxanthin (3R,3’R)-beta,beta-Carotene-3,3′-diol) защищают сетчатку от воздействия свободных радикалов, скапливающихся в ходе фототоксических реакций [Rapp Laurence M., Maple Seema S. Choi Jung H. «Outer Segment Membranes from Perifoveal and Peripheral Human Retina» // Investigative Ophthalmology and Visual Science. — 2000 — vol.41 — pp.1200-1209], однако медикаментозное лечение СНМ с препаратами лютеина не дало значительного эффекта.

Новое направление в лечении СНМ — УМПП — узкий протонный медицинский пучок (12-15 Гр) и брахитерапию (аппликаторы — палладиум 103 использовали Finger et all [Finger PT, Berson A, al. «Radiation therapy for subretinal neovascularization. » // Ophthalmology. — 1996 — vol.103 — pp.878-889]. В 58% случаев произошла стабилизация процесса, а в 42% зрение продолжало снижаться из-за активности мембраны, что говорит о неэффективности способа. Таким образом, брахитерапия и УМПП также не эффективны.

Переход на малоинвазивную технику эндовитреальной хирургии выдвинул на первый план транслокационную хирургию макулы. Этот способ хирургического лечения СНМ заключается в транслокационной 360° ретинотомии [Pertile G, Claes С.»Macular translocation with 360 degree retinotomy for management of age-related macular degeneration with subfoveal choroidal neovascularization.» // Am J Ophthalmol. — 2002 — vol.134 — pp.560-565]. Однако в ряде случаев проводили повторные операции из-за развития пролиферации. Выявлен широкий спектр осложнений. Среди осложнений метода отмечены: витреоретинопатия, складки сетчатки в области макулы, разрывы в макуле [Aisenbrey Sabine «Macular Translocation With 360° Retinotomy for Exudative Age-Related Macular Degeneration.» // Arch Ophthalmol. — 2002 — vol.120 — pp.451-459]. Эти осложнения не позволяют рекомендовать метод в широкую практику.

Другое направление в лечении хориоретинальных дистрофий, в том числе и СНМ, — применение лазерных способов лечения. В 90-х годах применяли криптоновую лазеркоагуляцию СНМ с целью разрушения мембраны. Способ не получил широкого применения в связи с резким снижением зрения после лазерного вмешательства из-за повреждения сетчатки и снижением качества жизни пациентов. Аргоновая лазеркоагуляция оказалась неэффективной в глазах с большой зоной СНМ. Запустевание зоны новообразованных сосудов происходило в определенном количестве случаев, а снижение остроты зрения и ухудшение качества жизни пациента практически прогрессировало [Macular Photocoagulation Study Group.Subfoveolar neovascular lesion in ARMD: guidelines for evaluation and treatment in the macular photocoagulation study. // Arch Ophthalmol. — 1991. — Vol.109. — P.1242-1257].

Способ транспупиллярной термотерапии (ТТТ) применяется у пациентов со скрытой СНМ. В работе используют диодный лазер с диаметром фокального пятна в плоскости воздействия от 3000 до 6000 μ и с экспозицией 60 секунд, мощность варьирует от 600 до 1000 mW. В 71% отмечалось повышение остроты зрения, в 29% — снижение остроты зрения [Thach Alien В, MD; Jack О. «Large-Spot Size Transpupillary Thermotherapy for the Treatment of Occult Choroidal Neovascularization Associated With Age-Related Macular Degeneration.» // Arch Ophthalmol. — 2003 — vol.121 — pp.817-820]. Однако использование данного способа приводит к формированию грубых хориоретинальных рубцов и снижению центрального зрения и не эффективно при лечении классических СНМ. Таким образом, этот метод применяется у очень узкого контингента пациентов.

Теоретическим обоснованием для применения фотодинамической терапии (ФДТ) при СНМ служит строгая избирательность лучевого воздействия на патологический очаг независимо от места его локализации. Механизмы ФДТ обусловлены способностью фотосенсибилизаторов (ФС), избирательно накапливающихся в делящихся клетках, генерировать синглетный кислород и другие активные радикалы, оказывающие цитотоксический эффект при воздействии света с длиной волны, соответствующей пику поглощения ФС [В.W.Henderson, Th. J. Dougherty. «Photodynamic therapy.» // Eds. New York: Dekker. — 1992].

Наряду с этим, ФДТ вызывает фотодинамическую окклюзию новообразованных сосудов с сохранением окружающих тканей [Schlötzer-Schrehardt U. Dose-related structural effects of photodynamic therapy on choroidal and retinal structures of human eyes. // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. — 2002. — Vol.240. — P.748-757]. Разработки велись одновременно несколькими исследовательскими группами в разных странах мира. Schmidt U. с соавт. в эксперименте произвели селективную окклюзию новообразованных сосудов посредством ФДТ с SnET2 [Peyman, GA, Moshfeghi, DM, Moshfegbi, A, et al «Photodynamic therapy for choriocapillaris using tin ethyl etiopurpurin (SnET2)» // Ophthalmic Surg Lasers — 1997 — vol.28 — pp.409-417]. Schmidt U. и Hassan Т. провели ту же процедуру с вертепорфином (BPD) [Schmidt — Erfurth, U, Miller, JW, Sickenberg, M, et al. Photodynamic therapy with verteporfin for choroidal neovascularization caused by age-related macular degeneration: results of a retreatments in a phase 1 and 2 study. // Arch Ophthalmol. — 1999 — vol.117 — pp.1177-1187]. Отмечалось разрушение новообразованных сосудов при минимальном повреждении слоя палочек и колбочек, которое могло иметь место и как следствие развития самой СНМ. Мембрана Бруха при этом оставалась интактной.

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, представляющий собой фотодинамическую терапию с использованием визудина (синоним: вертепорфин) [Photodynamic Therapy Stady Group.Photodynamic Therapy of Subfoveal Choroidal Neovascularization in Age-related Macular Degeneration With Verteporfin. // Arch.Ophthalmology. — 1999 — Vol.117 — P.1329-1345]. Способ включает введение препарата в количестве 6 мг/м2, облучают транспупиллярно диодным лазером с плотностью мощности 500 мВт/см2 с экспозицией 83 сек. Лечение проводят у пациентов с диаметром СНМ<5400 мкм и остротой зрения 20/40-20/200. Критериями эффективности лечения служили показатели остроты зрения, геморрагическая активность и состояние новообразованных сосудов. В ходе лечения отмечали значительное улучшение всех показателей. Однако после изучения большого клинического материала, был сделан вывод, что у большего количества пролеченных пациентов наблюдается рецидив активности СНМ в связи с реваскуляризацией облитерированных после ФДТ сосудов СНМ.

Задачей данного изобретения является разработка более эффективного способа лечения СНМ. Для решения этой задачи нами предложен способ лечения субретинальной неоваскулярной мембраны, заключающийся в проведении фотодинамической терапии путем внутривенного введения фотосенсибилизатора с последующим облучением, причем в качестве фотосенсибилизатора используют Фотосенс в дозе 0.05-0.3 мг/кг веса, а лазерное облучение мембраны проводят транспупиллярно на третьи сутки после введения Фотосенса по достижении терапевтической дозы фотосенсибилизатора в мембране при длине волны 675 нм и плотности мощности 80-200 мВт/см2, облучают многократно, при этом облучение может быть повторено каждые 3-5 дней, а количество сеансов доведено от 2 до 10.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является окклюзия новообразованных сосудов в СНМ с последующим подавлением «активности» самой СНМ.

Технический результат достигается за счет использования при ФДТ фотосенсибилизатора «Фотосенс» и дробного или фракционного облучения поверхности СНМ в определенном режиме.

При однократном введении «Фотосенса» в дозе от 0.05 до 0.3 мг/кг веса терапевтическая концентрация в тканях глазного яблока человека держится в среднем от 3 до 6 недель. Последующее лазерное облучение при длине волны 675 нм инициирует фототромбоз новообразованных сосудов хориоидеи, что способствует снижению активности СНМ с последующим дозированным рубцеванием с сохранением функциональной активности сетчатки. Минимальная плотность мощности, достаточная для инициации фотодинамических явлений, составляет 80 мВт/см2, при облучении СНМ плотностью мощности более 200 мВт/см2 нами выявлено, что в большинстве случаев развивается отек сетчатки. Диаметр светового пятна составляет от 1100 микрон до 6400 мм и выбирается по известным правилам [Photodynamic Therapy Stady Group.Photodynamic Therapy of Subfoveal Choroidal Neovascularization in Age-related Macular Degeneration With Verteporfin. // Arch.Ophthalmology. — 1999 — Vol.117. — P.1329-1345]. Этот показатель определяется несколькими моментами. Во-первых, минимальные размеры мембраны к моменту диагностики, как правило, достигают 100 микрон. Далее, при проведении лучевого воздействия с фиксацией на СНМ необходимо учитывать ротаторные движения глазом, которые в норме достигают 500 микрон в разные стороны. Следовательно, при облучении необходимо взять диаметр светового пятна, которое бы перекрывало СНМ со всех сторон на 500 микрон. Тогда, при ротаторных движениях глаза, в ходе ФДТ СНМ не будет периодически выходить из-под зоны облучения и сеанс ФДТ будет полноценным: СНМ получит всю расчетную дозу.

Для полной облитерации сосудов СНМ облучение можно повторять каждые 3-5 дней, всего 2-10 сеансов.

Фотосенс» состоит из смеси натриевых солей сульфированного фталоцианина оксиалюминия в дистиллированной воде с содержанием дизамещенного продукта и тризамещенного продукта, остаток представлен тетразамещенным продуктом со средней степенью сульфирования 3,0+0,2 (Патент РФ 2220722 А 61 К 31/409/2004 г). Субстанция «Фотосенс», применяемая для приготовления лекарственной инъекционной формы препарата, представляет собой натриевую соль сульфированного фталоцианина оксиалюминия и является синтетическим ФС второго поколения для ФД и ФДТ злокачественных опухолей. Субстанция «Фотосенс» — это макроциклическое соединение с замкнутым хромофором, хорошо растворимое в воде благодаря наличию в молекуле сульфогрупп. Обладает интенсивной полосой поглощения в красной области спектра с максимумом при 675 нм. Вторая, менее интенсивная полоса, расположена при 350 нм.

Как оказалось, Фотосенс по существу обладает способностью длительно персистировать в СНМ, при этом его концентрация СНМ держится на уровне терапевтической. Это позволяет уменьшить разовую световую дозу, то есть проводя облучение дробно малыми дозами за 2-10 сеансов в течение нескольких недель (3-6).

Такая методика позволяет предотвратить развитие отека сетчатки, который может появиться при облучении большой плотностью мощности одномоментно. При дробном облучении всей поверхности мембраны с захватом здоровой ткани минимизируется возможность оставления активных участков мембраны, как по длине, так и по глубине. За один сеанс это сделать невозможно, так как истинные размеры неоваскулярной мембраны порой определить невозможно из-за того, что часть ее может быть прикрыта кровью или экссудатом. Однако после нескольких сеансов развивающиеся фототромбозы в СНМ устраняют отек, геморрагии частично рассасываются, а экссудат резорбируется, происходит обнажение тех частей СНМ, которые ранее были скрыты. По мере их обнажения, мы добавляем количество сеансов облучения, включая их в зону облучения, тем самым, увеличивая эффективность фотодинамической терапии.

Способ осуществляют следующим образом. Внутривенно вводят фотосенсибилизатор «Фотосенс» в дозе от 0.05 до 0.3 мг/кг веса, которую выбирают индивидуально, в зависимости от длительности заболевания, толщины СНМ и степени пигментации глазного дна. Чем длительнее заболевание и толще СНМ, тем больше доза вводимого препарата. На протяжении последующего периода определяют концентрацию препарата в тканях с помощью спектроскопического комплекса ЛЭСА-01 Биоспек с целью уточнения присутствия терапевтической концентрации в СНМ [Лощенов В.Б., Стратонников А.А., Волкова А.И., Прохоров A.M. Портативная спектроскопическая система для флюоресцентной диагностики опухолей и контроля за фотодинамической терапией. // Российский химический журнал. — 1998. — Т.ХП. — N.5. — С.50-53.]. На глазном дне регистрируют флуоресценцию «Фотосенса» в тканях глазного дна с помощью прибора, разработанного на базе щелевой лампы ЩЛ-ГЗ (ОАО «ЗОМЗ»). Лампа дополнительно оснащалась видеоканалом, включающим цветную и высокочувствительную черно-белую видеокамеры, и персональным компьютером для обработки и отображения видеоинформации, а также лазером и оптическим адаптером, фокусирующим (с помощью дополнительной линзы Гольдмана) излучение лазера на глазное дно. На 3 сутки, когда градиент контрастности между СНМ и окружающими тканями становится максимален (количество препарата в ретинальных сосудах и здоровой хориоидее меньше, чем в зоне СНМ) и уровень «Фотосенса» достигает терапевтического, проводят фотодинамическую терапию. При этом терапевтический уровень определяют по соотношению флуоресценции ткани и стандартного образца с заведомо известной, терапевтической концентрацией. Зрачок пациента расширяют мидриатиками до максимального размера. Используя 3-зеркальную линзу Гольдмана проводят облучение зоны СНМ при длине волны 675 нм, плотностью мощности от 80 до 200 мВт/см2. Конкретную дозу облучения выбирают в зависимости от состояния сетчатки (отек, кистевидные изменения), толщины СНМ и степени пигментации глазного дна. Чем больше отек, тем меньше доза облучения. В течение последующего времени облучение повторяют каждые 3-5 дней, всего 2-10 сеансов в зависимости от степени выраженности отека сетчатки, площади и глубины залегания СНМ. Чем глубже залегает СНМ и более выражен отек, тем большее количество сеансов используют. При этом лазерное облучение мембраны проводят транспупиллярно.

Пример 1. Пациент Г., 68 лет, поступил в клинику с жалобами на снижение зрения, искажение предметов, появление темного пятна перед левым глазом в течение последнего месяца.

При обследовании острота зрения ОД-1.0, OS-0.2.

Офтальмоскопическая и ангиографическая картина представлены на фиг.№1. Был поставлен диагноз: Возрастная макулярная дегенерация, субретинальная неоваскулярная мембрана левого глаза.

Учитывая непродолжительный период заболевания, небольшие размеры мембраны, пациенту введен Фотосенс в дозе 0.1 мг/кг веса.

На 3 сутки концентрация препарата в тканях глаза была сопоставима с терапевтической.

Проведена ФДТ. Плотность мощности составила 100 мВт/см2. После первого сеанса образовался перифокальный отек сетчатки, который резорбировался на 2 сутки, после чего сеанс облучения с теми же параметрами был повторен. При этом всего проведено 4 сеанса. Достигли фототромбозов новообразованных сосудов с последующей их облитерацией.

Острота зрения повысилась, и составила OS-0.7. На офтальмоскопической и ангиографической картине (смотри фиг.2), отмечается снижение активности СНМ и резорбция геморрагии.

Пример 2. Пациентка Н., 36 лет, поступила в клинику с жалобами на снижение зрения, искажение и раздвоение предметов, появление пятен перед обоими глазами в течение последних 3-х месяцев.

При обследовании острота зрения ОД-0.3 с коррекцией — 18,0Д, OS-0.2 с коррекцией — 15,0Д.

Клинико-ангиографическая картина соответствует субретинальной неоваскулярной мембране в активной фазе на обоих глазах.

Проведена ФДТ плотностью мощности 100 мВт/см2 с фотосенсом. Последний введен в дозе 0,05 мг/кг веса. Кратность сеансов доведена до 7. Сеансы проводили через день.

Спустя месяц после проведенного лечения, острота зрения повысилась до 0,6 на правом глазу и до 0,8 с прежней миопической коррекцией на левом глазу. Вышеуказанные жалобы прекратились.

На глазном дне ангиографически отмечали запустевание новообразованных сосудов, нивелирование отека и рассасывание геморрагии.

При сроках наблюдения до 8 месяцев имела место стабилизация процесса.

Таким образом, предложенный нами способ лечения субретинальной неоваскулярной мембраны является более эффективным по сравнению с известными способами аналогами. Использование заявляемого способа позволяет добиться ремиссии заболевания с полной окклюзией новообразованных сосудов хориоидеи.

1. Способ лечения субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ), заключающийся в проведении фотодинамической терапии путем внутривенного введения фотосенсибилизатора с последующим транспупиллярным лазерным облучением СНМ, отличающийся тем, что в качестве фотосенсибилизатора используют Фотосенс в дозе 0,05-0,3 мг/кг веса, а облучение проводят на третьи сутки после введения Фотосенса по достижении терапевтической дозы фотосенсибилизатора в мембране при длине волны 675 нм и плотности мощности 80-200 мВт/см2, облучают многократно.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что облучение повторяют каждые 3-5 дней.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что количество сеансов варьирует от 2 до 10.

Способ лечения субретинальной неоваскулярной мембраны

Воздействуют лазерным излучением с длиной волны 514 нм. Сначала осуществляют коагуляцию границы мембраны. Затем воздействуют по всей поверхности мембраны терапевтических дозах с плотностью мощности 25-50 Вт/см2 и экспозицией 30 сек. Способ ограничивает площадь мембраны, предотвращая ее рост, предупреждает кровоизлияния.

 

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ).

СНМ является одной из причин слепоты и слабовидения. Эта патология встречается при различных макулярных поражениях (центральной хорио-ретинальной дистрофии, осложненной миопии, синдроме Грендблад-Страндберга и идиопатическом генезе СНМ) и заключается в прорастании новообразованных сосудов хориоидального происхождения через дефекты в мембране Бруха под пигментный эпителий или нейроэпителий.

Постепенное прогрессирование патологического процесса в результате макулярной локализации приводит к снижению остроты зрения до сотых, т.е. инвалидизации у 90% пациентов (Л.А.Кацнельсон с соавт. Сосудистые заболевания глаз. — М.: Медицина, 1990, с.195-196).

Основным методом лечения СНМ является лазеркоагуляция (ЛК), целью которой является запустевание новообразованных сосудов путем коагулирующего воздействия на их стенки с целью стабилизации процесса. В частности, патент RU 2179007 от 02.10.02 предусматривает несколько этапов коагуляции с помощью аргонового и криптонового лазеркоагуляторов. Данный способ принят за ближайший аналог. Суть способа заключается в том, что на первом этапе проводят периферическую аргонлазеркоагуляцию глазного дна с вазореконструкцией, а через 10-15 дней осуществляют ограничительную лазерную коагуляцию зоны отека и спустя 3-4 недели проводят криптонлазерный барраж зоны неоваскулярной мембраны в режиме: мощность 200-300 мВт, экспозиция 0,1-0,15 сек, диаметр пятна 50-100 мкм, всего 15-25 аппликаций.

Однако у указанного способа есть существенный недостаток — при коагулирующем эффекте значительно повреждается нейроэпителий.

Известен способ воздействия на СНМ лазерным излучением в инфракрасном диапазоне в терапевтических дозах. Этот способ позволяет также осуществлять запустевание сосудов в зоне СНМ, не повреждая сосудистую стенку (E.Reichel, et al. «Transpupillary thermotherapy of Occult. Subfoveal choroidal neovascularisation in patients with Age-related Macular Degeneration» Ophtalmology, 1999, v.106, №10, s.1908-14). Однако указанный способ не дает возможность коагулировать ткани в случае необходимости. Между тем, подобная необходимость возникает, например, при наличии геморрагии по краю СНМ, при большой площади патологического очага и др. Кроме того, указанный способ эффективен в основном при так называемых скрытых СНМ.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка достаточно эффективного способа лечения субретинальной неоваскулярной мембраны.

Техническим результатом предлагаемого способа является получение эффекта запустевания сосудов путем термического воздействия с исключением повреждающего эффекта на стенку сосуда и окружающие ткани.

Технический результат достигается за счет коагуляции границы субретинальной мембраны и использования терапевтических параметров лазерного излучения с одной и той же длиной волны, с отграничением площади мембраны, профилактики роста мембраны по площади и предупреждением кровоизлияний.

Способ осуществляется следующим образом.

Используя аргоновый лазеркоагулятор (например, фирмы «Coherent radiation») с длиной волны лазерного излучения 514 нм, с помощью 3-зеркальной линзы по краю СНМ производят коагуляцию — размеры коагулятов 200-300 мкм, мощность коагуляции 200-500 мВт, экспозиция 0,1-0,2 сек, количество коагулятов зависит от размеров мембраны. Затем наводят на зону СНМ фиксационный лазерный луч и воздействуют на патологический очаг лазерным излучением в терапевтическом диапазоне. Параметры излучение следующие: диаметр лазерного пятна 1000 мкм, мощность 200-400 мВт, экспозиция — 30 сек. При этом плотность мощности составляет 25-50 Вт/см2.

Повторный осмотр больного осуществляется через 1-1,5 месяца, при этом проводится визометрия, офтальмоскопия, ангиография. В случае недостаточного терапевтического эффекта проводится повторный сеанс лазерного лечения. Преимуществом описанного способа лечения СНМ с использованием лазерного излучения с длиной волны 514 нм заключается в том, что его можно применять одновременно в терапевтических и коагулирующих дозах на одном приборе — аргоновом коагуляторе, например, фирмы «Coherent radiation».

Пример 1

Пациентка В., 1955 г. рождения обратилась с жалобами на внезапное резкое снижение зрения на правый глаз

Vis:OD=0,05 не корр.

OS=0,9 с-0,5=1,0

Объективно: ОД — в макулярной зоне серый проминирующий очаг с геморрагией вокруг, размером 1,5 РД×1,5 РД. Средняя и крайняя периферия без очаговой патологии. Сосуды — ход и калибр не изменены.

OS — без патологических изменений. Проведено ангиографическое исследование ФАГ ОД — СНМ (активная стадия). Проведено иммунологическое исследование крови — результаты на инфекции отрицательные.

Диагноз: ОД — субретинальная (активная) субфовеолярная неоваскулярная мембрана. Рекомендовано: троксерутин 1 капс.×2р., 2 мес, ОД — проведено лечение СНМ предложенным способом. По границе СНМ произвели лазерную коагуляцию — диаметр коагулятов 200 мкм, мощность — 250 мВт, экспозиция — 0,1 сек, количество коагулятов — 67. Затем на зону СНМ воздействовали лазерным излучением в терапевтическом режиме. Параметры оказанного воздействия были следующие: диаметр лазерного излучения 1000 мкм, мощность — 400 мВт, экспозиция 30 сек. Через 3 месяца пациентка приехала для контрольного осмотра.

Vis: OD=0,1 не корр.

OS=1,0

Об-но: СНМ ОД зарубцевалась — очаг белого цвета, геморрагии вокруг очага нет. OS — без патологии. Рекомендовано: повторить курс троксерутина. Через год при контрольном осмотре:

Vis: OD=0,09 не корр.

OS=1,0

Об-но: среды OU прозрачные.

В макулярной зоне OD очаг белого цвета с пигментацией по краю очага. Геморрагической активности нет. Сосуды — ход и калибр не изменены. OS — без патологии.

Диагноз: ОД — зарубцевавшаяся субретинальная неоваскулярная мембрана. Рекомендовано: аскорутин 1 табл. × 3р. в день 2 мес.

Таким образом, после лазерного лечения отмечено некоторое улучшение зрительных функций на ОД с СНМ.

Пример 2

Пациент Д., 1932 г.р. обратился с жалобами на постепенное снижение зрения на оба глаза. Наблюдался и лечился медикаментозно в поликлинике по месту жительства.

При обследовании объективно:

Vis: OD=0,2 не корр.

OS=0,17 не корр.

OU — начальная катаракта. Глазное дно: OD — диск зрительного нерва в норме, в макулярной зоне серый проминирующий очаг размером 1 РД×1 РД с геморрагией вокруг. Ход и калибр ретинальных сосудов не изменен. Средняя и крайняя периферия без очаговой патологии. OS — д.з.н. в норме. Ход и калибр ретинальных сосудов не изменен. В макулярной зоне атрофический рубцовый фокус. Средняя и крайняя периферия без патологии.

Проведено ангиографическое исследование OD и OS. Заключение: ФАГ: OD активная субфовеолярная неоваскулярная мембрана, OS — рубцовая стадия ЦХРД.

Диагноз: OD — активная субфовеолярная неоваскулярная мембрана; OS — рубцовая стадия ЦХРД.

Проведено лечение предложенным способом По границе СИМ произведена лазерная коагуляция — диаметр коагулятов 200 мкм, мощность — 300 мВт, экспозиция 0,2 сек, количество коагулятов — 56. После проведенной лазеркоагуляции на зону СНМ воздействовали лазерным излучением в терапевтическом режиме, параметры которого были следующие: диаметр лазерного излучения — 1000 мкм, мощность — 400 мВт, экспозиция — 30 сек. Контрольный осмотр через 3 месяца:

Vis: OD=0,2 не корр.

OS=0,17 не корр.

Об-но: в ML OD — очаг остается сероватого цвета, есть небольшая геморрагическая активность. OS — status idem. Повторно проведено ангиографическое исследование OD.

По данным ангиографии началось рубцевание субретинальной мембраны.

Проведено повторное лазерное вмешательство СНМ OD (предложенным в изобретении способом).

Через 6 месяцев пациент пришел на контрольный осмотр OD

Vis:OD=0,2 не корр.

OS=0,17 не корр.

Об-но: OD — очаг в макулярной области стал практически белого цвета. OS — без динамики.

По данным OD — наблюдается практически полное рубцевание СНМ, OS — рубцовая стадия.

Отмечена стабилизация зрительных функций после лазерного лечения.

Пациент остался под наблюдением офтальмолога; назначена сосудорасширяющая терапия.

Таким образом, предложенный способ позволяет ограничить увеличение площади патологического очага, запустевания сосудов в СНМ, достичь рубцевания субретинальной мембраны и тем самым стабилизировать или в ряде случаев улучшить зрительные функции, используя лазерное излучение одной и той же длины волны в коагулирующем и терапевтическом режимах.

Способ лечения субретинальной неоваскулярной мембраны, включающий воздействие лазерным излучением с длиной волны 514 нм, отличающийся тем, что воздействие осуществляют путем коагуляции границы мембраны, а затем по всей поверхности мембраны осуществляют воздействие в терапевтических дозах с плотностью мощности 25-50 Вт/см2 и экспозицией 30 с.

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о