Офтальмопатия грейвса: Эндокринная офтальмопатия — причины, симптомы, диагностика и лечение – Эндокринная офтальмопатия — клинические рекомендации и лечение при поражении глаз

Содержание

Симптомы офтальмопатии Грейвса

Симптомы офтальмопатии Грейвса

Примерно у 87% людей офтальмопатия Грейвса (эндокринная офтальмопатия) сочетается с Базедова – Грейвса болезнью (диффузно токсическим зобом) и является ее “визиткой». В офтальмопатии Грейвса иммунное воспаление поражают мышцы и разные ткани вокруг ваших глаз. Независимо от причины, имеется ряд общих симптомов.

Боль в глазах:
может быть, тупая или острая боль в области глазницы;
может быть боль за глазами;
может быть болезненной поверхность глаза, вызванная чрезмерной сухостью.

Сухие глаза:
Когда ваши глаза выпячиваются, большая часть площади поверхности глаза подвергнута внешнему воздействию. Может быть еще хуже, если ваше верхнее или нижнее веко стянуты и глаза (один или оба) не закрываются. Все это может привести к пересыханию роговицы. Я должна была использовать глазные капли в течение дня и гель ночью, чтобы постоянно глаза были влажными. Иначе вы рискуете повредить роговицу глаза. Кроме того, я должна была заклеивать на ночь липкой лентой правый глаз (он у меня страдал больше всего), чтобы защитить его. Для этих же целей я надевала глазные очки (такие, которые вы получаете от авиакомпаний для ночного путешествия).

Ретракция (сокращение) века:
Это может случиться с верхним или нижним веком, или обоими. Они втягиваются или отступают назад (открываются шире) и вы это видите на самом деле, что ваше веко сократилось, когда вы смотрите на себя в зеркало. Это также создает впечатление, что ваши глаза выглядят больше. В моем случае это было гораздо более заметным на моем правом глазе.симптомы гипертиреоза

При поражении клетчатки первые симптомы:
светобоязнь – чувствительность к свету, даже в помещении;
слезотечение;
отек век,опухшие глаза;
“песок” в глазах: такое чувство, что кто-то бросил песок в ваши глаза или чувство, что есть инородное тело в глазах, и это ощущение просто не будет проходить. По крайней мере, у меня было так.

Экзофтальм/выпячивание глаз:
Ваши глаза выдвигаются наружу. Ваш офтальмолог будет использовать устройство под названием экзофтальмометр, который измеряет, насколько ваши глаза выступают вперед. Эти измерения важны для вашего доктора и для вас, чтобы сравнивать записи измерений. Со временем ваши глаза могут двигаться вперед некоторое время, затем переместятся обратно внутрь, затем обратно наружу, и т.д. Кроме того левый и правый глаз могут двигаться с разной скоростью. Причина выступания – отек позади ваших глаз, где расположены мышцы, которые и выталкивают глаз вперед. Ваши глаза расположены в глазницах (костных образованиях), и нет другого места для ваших глаз, чтобы двигаться, как только в направлении наружу. И именно это они и делает.

Экзофтальм может начаться перед, во время или после вашего диагноза – диффузно токсический зоб. В моем случае, экзофтальм начался за три-четыре месяца, прежде чем был поставлен диагноз ДТЗ.
Наконец, лечение основного заболевания – диффузно токсического зоба не оказывает влияние на ваше глазное выпячивание. Глаза управляются своим собственным специальным отдельным курсом лечения.

Это самая трудная часть.
Это – то, когда вы должны обратиться к вашим резервам терпения, потому что вы будете сильно нуждаться в этом. И конечно, вы должны быть сильным человеком, чтобы как обычно “двигаться” в течение дня, когда вы видите, как люди смотрят на вас, и вы точно знаете, что они думают.
Терпение, терпение, терпение….

Возможно, вы будете нуждаться в корректирующей хирургической операции.

Большинство врачей не выполняют корректирующую хирургию, известную как орбитальная декомпрессия, в течение 30 месячного периода от начала заболевания, который считается средним для “активной фазы” заболевания. Иначе они рискуют “сверх исправить” проблему, которая и так может решиться самостоятельно. С другой стороны, операции не избежать, если ваше зрение ухудшается. Следуйте советам вашего офтальмолога и не стесняйтесь задавать много вопросов.

“Пристальный” взгляд:
Если ваши глаза выпуклые и есть опухоль за глазами, это может привести к тому, что мышцы, которые контролируют движение глаз, не будут функционировать должным образом. Это может заставить ваш глаз (а) выглядеть так, как будто вы испугались или удивились.

Диплопия (двоение):
Вызванна расстройством зрительного нерва позади глаза (при взгляде в сторону или наверх), особенно если у вас есть тяжелый экзофтальм или отек. Ваш доктор или врач-окулист будут всегда спрашивать вас, есть ли у вас двоение.

Движения век:
В моем случае, мое правое веко шло вверх и вниз быстрее, чем мое левое веко. Другими словами если я открывала глаза медленно, мое левое веко «отставало» от правого века. Не щурясь, даже не требовалось усилий, чтобы удерживать левое веко закрытым. Это был самый первый симптом, произошедший с моими глазами. Но я даже не задумывалась, что это вообще что-то значит. Поэтому, быть внимательными ко всем своим симптомам.

Еще симптомы:
ограничение подвижности глаз;
хемоз: отек/набухание слизистой оболочки глазного яблока и линии век;
появление мешков под глазами;
косоглазие: тяжелое изменение со стороны глазодвигательных мышц;
язвы на роговице (редко).

Уже хорошо исследовано, что курение может увеличить проблемы, связанные с офтальмопатией. Кроме того, вы должны тщательно взвесить эффект от лечения радиоактивным йодом (RAI), поскольку было много случаев, где лечение RAI ухудшало глазные симптомы у больных с ДТЗ.

эндокринная офтальмопатия, экзофтальм (проптоз), диффузный токсический зоб, болезнь грейвса, аутоиммунный тиреоидит, лечение диффузного токсического зоба, радиойодтерапия

Перед тем как мы поговорим о лечении эндокринной офтальмопатии, давайте еще раз вспомним определение этого заболевания.

Эндокринная офтальмопатия – это аутоиммунное воспалительное заболевание периорбитальных тканей и мягких тканей орбиты, чаще всего связанное с патологией щитовидной железы, с неблагоприятным косметическим исходом, значительно ухудшающее качество жизни и, в ряде случае, представляющее угрозу для зрения. Остановимся на нескольких ключевых словах этого определения. Эндокринная офтальмопатия – это воспалительное заболевание, а, значит, у него имеется несколько фаз. В эндокринной офтальмопатии выделяют активную и неактивную фазу с характерными для каждой из фаз проявлениями.

Эндокринная офтальмопатия чаще всего связана с патологией щитовидной железы, а именно болезнью Грейвса, аутоиммунным тиреоидитом. Поэтому нельзя рассматривать лечение эндокринной офтальмопатии отдельно от консервативных и радикальных методов лечения щитовидной железы.

В начале раздела, посвященного лечению эндокринной офтальмопатии, необходимо осветить современные подходы к лечению щитовидной железы.

Лечение щитовидной железы

По статистике, примерно у 50% пациентов с болезнью Грейвса проявляется эндокринная офтальмопатия с видимыми клиническими проявлениями. Надо помнить, что эндокринная офтальмопатия может развиваться во время, до или после появления болезни Грейвса. Подходы к лечению патологии щитовидной железы в разных странах отличаются. Например, в США стараются, как можно раньше, провести радикальное лечение радиоактивным йодом; в Японии и Европе намного более распространена терапия тиреостатиками.

Стоит отметить, что единых стандартов лечения болезни Грейвса и эндокринной офтальмопатии пока не существует и причин тому несколько:

  • До сих пор не изучены все механизмы развития болезни Грейвса и эндокринной офтальмопатии. Несмотря на ведущее значение стимулирующих антител к рецепторам ТТГ в развитии заболевания, этого недостаточно для объяснения всех патологических процессов
  • Сложность проведения крупномасштабных клинических исследований с формированием схожих групп пациентов. Одна из проблем — поздняя диагностика, как болезни Грейвса, так и эндокринной офтальмопатии.

На территории России существуют свои стандарты и алгоритмы ведения пациентов с болезнью Грейвса. Подходы наших специалистов схожи с теми, которые используют в своей практике коллеги из Европы.

Давайте коротко остановимся на описании существующих способов лечения болезни Грейвса.


Тиреостатическая терапия

Назначение тиреостатиков (тирозол, мерказолил, пропицил) — наиболее распространенный метод лечения пациентов с болезнью Грейвса на территории России.

Существенный минус лечения тиреостатиками – высокая частота рецидивов тиреотоксикоза после их отмены. По данным различных авторов, тиреостатики эффективны не более чем в 30% случаев, а при высоких цифрах антител к рецепторам ТТГ и наличии эндокринной офтальмопатии эффективность не превышает 20%.

Для того чтобы понять эффективность тиреостатиков, у пациента имеется не более 18-20 месяцев, по истечении которых препараты необходимо отменить. В случае рецидива тиреотоксикоза, единственным верным решением на сегодняшний день будет рекомендация провести радикальное лечение болезни Грейвса.

На фоне лечения тиреостатиками, при наличии сопутствующей эндокринной офтальмопатии, многие пациенты отмечают улучшение течения эндокринной офтальмопатии. По мнению исследователей, этот эффект больше связан с компенсацией тиреотоксикоза, чем с собственно воздействием тиреостатиков на саму эндокринную офтальмопатию.

Не стоит забывать, что эндокринную офтальмопатию стоит отличать от глазных проявлений тиреотоксикоза, при которых наблюдаются следующие симптомы:

  • Расширение глазных щелей
  • Блеск в глазах
  • Редкое мигание

При данном состоянии воспалительных изменений в орбите не происходит, а все симптомы связаны с действием тиреотоксикоза на нервную систему.

Еще раз подчеркнем, что, несмотря на единые механизмы развития болезни Грейвса и эндокринной офтальмопатии, эти заболевания протекают самостоятельно, что говорит о разных подходах в лечении щитовидной железы и собственно эндокринной офтальмопатии.


Радиоактивный йод

Радиойодтерапия относится к радикальным методам лечения болезни Грейвса.

Можно смело утверждать, что данный метод является эффективным и безопасным, несмотря на неприятное для восприятия слово «радиоактивный».

Недаром в США, где оценка эффективности медицинских технологий и алгоритмов лечения основывается на принципах доказательной медицины, а также на подсчете стоимости лечения, ее эффективности и количестве нежелательных явлений, в лечении болезни Грейвса радиойодтерапия используется чаще всего. Однако существуют противоречивые данные о влиянии радиойодтерапии на течение эндокринной офтальмопатии.

Среди эндокринологов распространено мнение, что лечение щитовидной железы с использованием радиоактивного йода приводит к ухудшению течения эндокринной офтальмопатии. Эти утверждения имеют под собой основания, но при этом очень важно правильно расставить акценты.

На очной консультации в нашей клинике мы стараемся донести до пациента следующую важную информацию:

  • Радиойодтерапия является эффективным методом радикального лечения болезни Грейвса. По различным данным, на фоне радиойодтерапии возможно прогрессирование эндокринной офтальмопатии
  • Пациенты-КУРИЛЬЩИКИ находятся в группе риска прогрессирования эндокринной офтальмопатии на фоне проведения радиойодтерапии
  • Для профилактики развития эндокринной офтальмопатии при терапии радиоактивным йодом можно использовать короткие курсы глюкокортикоидов, как в таблетированных формах, так и с использованием пульс-терапии
  • Крайне важно своевременно выявить и компенсировать гипотиреоз после проведения лечения радиоактивным йодом
  • Радиойодтерапия противопоказана при отсутствии стабилизации эндокринной офтальмопатии, то есть в активной стадии эндокринной офтальмопатии
  • Более эффективна при объемах щитовидной железы, не превышающих 50 мл

Появления или прогрессирования эндокринной офтальмопатии удастся избежать, если при разработке плана лечения пациента следовать всем указанным выше пунктам.

Неоспоримые преимущества радиойодтерапии:

  • Не является хирургическим методом, т.е. не связан с опытом и квалификацией хирурга (оперативное вмешательство проводится под общим наркозом, существует риск повреждения возвратного гортанного нерва и, что можно отнести к наиболее тяжелым осложнениям, повреждения паращитовидных желез с развитием гипопаратиреоза)
  • Хорошо переносится пациентами
  • Короткий период госпитализации
  • Стойкий и стабильный результат
  • Легче проводить более пожилым пациентам с сопутствующими хроническими заболеваниями

К недостаткам радиойодтерапии можно отнести:

  • Растянутый во времени эффект от лечения. В некоторых ситуациях стойкий гипотиреоз наступает только через 6 месяцев, что может доставить некоторые неудобства. В большинстве случаев, мы ожидаем развитие гипотиреоза в течение первого месяца
  • Потребность в повторном курсе радиойодтерапии в случае отсутствия результата лечения и при рецидиве тиреотоксикоза. Сегодняшние нормативы использования радиоактивного йода не всегда позволяют дать пациенту требуемую дозу.

Важно отметить, что специалисты проекта Endorbit беспристрастно подходят к выбору радикального лечения, и никогда не будут настаивать на одном из методов лечения, а всегда руководствуются исключительно эффективностью и безопасностью метода, с учетом всей клинической картины.


Хирургическое лечение болезни Грейвса 

Хирургическое лечение болезни Грейвса, так же, как и радиойодтерапия, относится к радикальным методам лечения.

В России, в связи с отсутствием достаточного количества медицинских учреждений, проводящих радиойодтерапию, именно хирургическое лечение имеет наибольшее распространение. Большинством хирургов сегодня выполняется субтотальная или тотальная резекция щитовидной железы. Техника, при которой частично удаляют доли щитовидной железы с сохранением остаточной ткани, осталась в прошлом.

При выборе идеального пациента для проведения хирургического лечения щитовидной железы имеют значения такие факторы, как возраст пациента, размер щитовидной железы, наличие сопутствующих хронических заболеваний, наличие таких факторов риска, как курение.

На очной консультации в нашей клинике мы стараемся донести до пациента следующую важную информацию:

  • Хирургическое лечение не оказывает прямого влияния на течение эндокринной офтальмопатии
  • В ряде случаев, хирургическое удаление щитовидной железы позволяет стабилизировать течение эндокринной офтальмопатии
  • Выполняется при большом объеме щитовидной железы
  • Может выполняться при отсутствии стабилизации эндокринной офтальмопатии, т.е. в активную стадию заболевания

На очной консультации в клинике пациенты очень часто задают вопрос: «Правда ли, что если удалить щитовидную железу хирургическим путем, то глаза встанут на место, исчезнут все косметические и функциональные изменения, связанные с эндокринной офтальмопатией?” Мы отвечаем следующим образом: “Эндокринная офтальмопатия, хоть и связана с патологией щитовидной железы, однако протекает самостоятельно. После удаления щитовидной железы все изменения, вероятнее всего, останутся на прежнем уровне. Мы вполне можем ожидать уменьшения активности заболевания, но о том, что все будет, как прежде, речи не идет.”

Неоспоримые преимущества хирургического лечения щитовидной железы:

  • Быстрое достижение результата, а именно развития гипотиреоза. Заместительная терапия гормонами щитовидной железы (Эутирокс, L-тироксин) назначается на следующий день после операции
  • Возможность проведения в активной стадии эндокринной офтальмопатии.

По данным некоторых исследователей, при раннем хирургическом удалении щитовидной железы удается стабилизировать течение эндокринной офтальмопатии. Особенно это актуально для тех 3-5% пациентов, у которых развивается тяжелая форма эндокринной офтальмопатии.

К недостаткам хирургического лечения стоит отнести:

  • Зависимость от опыта и квалификации хирурга, риски повреждения возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез
  • Использование общего наркоза, что часто нежелательно для более пожилых пациентов
  • Послеоперационный рубец на шее

Важно отметить, что специалисты проекта Endorbit беспристрастно подходят к выбору радикального лечения, и никогда не будут настаивать на одном из методов лечения, а всегда руководствуются исключительно эффективностью и безопасностью метода, с учетом всей клинической картины.


Лечение эндокринной офтальмопатии

Перед прочтением данного материала, пожалуйста, еще раз ознакомьтесь с разделами сайта, посвященным течению и диагностике эндокринной офтальмопатии, где подробно обсуждаются такие понятия, как «активность эндокринной офтальмопатии», а также «тяжесть заболевания».

Когда к нам на консультацию попадает пациент, перед назначением лечения надо ответить на два основных вопроса:

  • Имеется ли у пациента активная стадия заболевания или процесс уже перешел в неактивную стадию
  • Какая степень тяжести процесса развивается или уже развилась у пациента

Эндокринная офтальмопатия лечится консервативно только в активную стадию заболевания.

В большинстве случаев, легкая форма эндокринной офтальмопатии не требует проведения консервативного лечения, так как развивается очень быстро, иногда в течение одного дня или ночи.

ВНИМАНИЕ: ДИАГНОСТИКОЙ И ЛЕЧЕНИЕМ ЭНДОКРИННОЙ ОФТАЛЬМОПАТИИ ДОЛЖНЫ ЗАНИМАТЬСЯ СПЕЦИАЛИСТЫ. УВАЖАЕМЫЕ ПАЦИЕНТЫ, НЕ ЗАНИМАЙТЕСЬ САМОДИАГНОСТИКОЙ И САМОЛЕЧЕНИЕМ! ВАША ОСНОВНАЯ ЗАДАЧА — ВОВРЕМЯ ОБРАТИТЬСЯ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ ЦЕНТР

Какие методы лечения эндокринной офтальмопатии существуют сегодня в арсенале врачей:

  • Наблюдение за пациентом, компенсация тиреотоксикоза/гипотиреоза
  • Использование селена при легких формах эндокринной офтальмопатии
  • Глюкокортикоиды
  • Лучевая терапия
  • Хирургия (декомпрессия орбиты, операции на глазодвигательных мышцах, блефаропластика)
  • Биологическая терапия (использование моноклональных антител для лечения тяжелых форм эндокринной офтальмопатии)

Давайте подробно остановимся на каждом методе лечения.


Наблюдение за пациентом (Компенсация тиреотоксикоза/гипотиреоза)

На сегодняшний день не существует точных маркеров, по которым можно предсказывать появление и развитие эндокринной офтальмопатии. Врачи еще не научились выявлять заболевание на ранней стадии, что ведет к появлению и развитию более тяжелых форм эндокринной офтальмопатии.

К счастью, у значительного количества пациентов развивается легкая форма эндокринной офтальмопатии, при которой мы стараемся не назначать так называемое «тяжелое» лечение. При легких формах заболевания отмечается незначительное ухудшение качества жизни, минимальная отечность периорбитальных тканей, может появиться экзофтальм, не превышающий выстояния глаза более чем на 2 мм от исходной величины.

Не стоит забывать, что эндокринную офтальмопатию стоит отличать от глазных проявлений тиреотоксикоза, при которых наблюдаются следующие симптомы:

  • Расширение глазных щелей
  • Блеск в глазах
  • Редкое мигание

При данном состоянии воспалительных изменений в орбите не происходит, а все симптомы связаны с действием тиреотоксикоза на нервную систему.

К основным методам лечения легких форм эндокринной офтальмопатии, так же как и глазных проявлений тиреотоксикоза, относится компенсация тиреотоксикоза или гипотиреоза.

Соотношение риска и пользы от использования глюкокортикоидов и лучевой терапии при легких формах эндокринной офтальмопатии склоняет врачей в большинстве случаев отказаться от какого-либо лечения, так как ожидаемый эффект — очень низкий, а риск появления нежелательных явлений — высокий.


Использование селена при легких формах эндокринной офтальмопатии

В 2011 году группой европейских исследователей завершено клиническое исследование по оценке эффективности селена при лечении легких форм эндокринной офтальмопатии. В клиническом исследовании пациентам назначалось 100 мкг селена 2 раза в день длительностью 6 месяцев, и его сравнение с другим препаратом и плацебо.

Результаты исследования продемонстрировали:

  • Улучшение качества жизни пациентов, получавших селен
  • Уменьшение активности эндокринной офтальмопатии в группе пациентов, получавших селен
  • При приеме селена не было отмечено никаких нежелательных эффектов

Внимание: Назначение любых лекарственных препаратов должно осуществляться только врачами и при имеющихся показаниях. Проконсультируйтесь у специалиста.

 


Глюкокортикоиды

В своей практике врачи офтальмологи и эндокринологи используют глюкокортикоиды чаще других препаратов. Глюкокортикоиды давно используются при других аутоиммунных заболеваниях, таких как ревматоидный артрит, рассеянный склероз, ретробульбарный неврит, увеиты, псориаз и многие другие. Напомним, что эндокринная офтальмопатия, так же как и болезнь Грейвса, относятся к аутоиммунным заболеваниям.

Глюкокортикоиды – стероидные гормоны, вырабатываемые корой надпочечников, участвующие во многих метаболических процессах организма. Синтетические глюкокортикоиды, такие как преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон в качестве лекарственных препаратов обладают выраженным противовоспалительным и иммуносупрессивным действием.

При эндокринной офтальмопатии эффект от использования глюкокортикоидов наступает вследствие:

  • Подавления иммунной системы и уменьшения воспаления
  • Уменьшения выработки глюкозаминогликанов (уменьшения отека тканей)
  • Уменьшения пролиферации фибробластов (замедления образования рубцовой ткани)

В клинической практике существуют несколько методов использования глюкокортикоидов:

  • Пара/ретробульбарные инъекции (инъекции под глаза)
  • Таблетированные формы глюкокортикоидов
  • Пульс-терапия глюкокортикоидами

История использования различных методов введения глюкокортикоидов при эндокринной офтальмопатии насчитывает более 60 лет. Проведено множество клинических исследований по оценке эффективности глюкокортикоидов у пациентов с эндокринной офтальмопатией, по результатам которых специалисты выявили наиболее эффективные и безопасные методы введения глюкокортикоидов.

Стоит отметить, что существуют различия в эффективности и безопасности методов введения глюкокортикоидов.

В большинстве развитых стран в клинической практике стараются не использовать пара/ретробульбарные инъекции. При данной манипуляции глюкокортикоиды вводят в полость орбиты через нижнее веко с помощью иглы.

Несмотря на точечную доставку лекарств, данная методика не лишена существенных недостатков:

  • При регулярном введении препаратов в орбиту всегда существует риск образования гематомы, при которой создается дополнительный риск сдавления зрительного нерва
  •  При множественных инъекциях происходит дополнительная травматизация мягких тканей орбиты, что недопустимо в случае эндокринной офтальмопатии, при которой мягкие ткани и без того воспалены и увеличены в объеме
  •  Количество вводимого препарата в полость орбиты бывает недостаточным для иммуносупрессии, то есть подавления патологических механизмов в работе иммунной системы

Таблетированные формы глюкокортикоидов широко используются в клинической практике, но частота назначения именно такой формы доставки лекарства постепенно снижается.

Для достижения эффекта от терапии при эндокринной офтальмопатии стартовая доза препарата, по данным многих научных работ, должна быть не менее 60 мг в сутки, т.е.12 таблеток (преднизолона). Максимально допустимая разовая доза преднизолона — 90 мг, т.е. 18 таблеток. Следует принять во внимание, что при назначении лечения таблетированными формами глюкокортикоидов длительность лечения составляет 1,5-3 месяцев. При данном виде введения препарата частота нежелательных явлений выше, чем при внутривенном введении (пульс-терапия). На фоне приема таблетированных форм глюкокортикоидов у пациентов отмечается ухудшение лабораторных показателей функции печени, повышение сахара в крови, нарушение обмена веществ и увеличение массы тела, существует риск усиления течения остеопороза, а также обострения гастрита, язвы желудка и 12-типерстной кишки.

По мере совершенствования протоколов лечения эндокринной офтальмопатии, частота назначения таблетированных форм глюкокортикоидов снижена. В настоящее время таблетированные формы глюкокортикоидов назначаются для пролонгации лечения после проведения пульс-терапии. Стартовую дозу и длительность приема определит врач во время Вашего очного визита в клинику, предварительно оценив эффективность от пульс-терапии.

Пульс-терапия глюкокортикоидами

Внутривенное введение глюкокортикоидов (пульс-терапия) является наиболее распространенным методом терапии для пациентов с активной стадией эндокринной офтальмопатии.

За последние несколько десятилетий проведено большое количество клинических исследований, демонстрирующих эффективность и безопасность данного метода введения глюкокортикоидов.

Суть лечения заключается в одномоментном введении больших доз препарата, которые оказывают иммуносупрессивное, противовоспалительное и противоотечное действие.

Пульс-терапия глюкокортикоидами проводится:

  • при сочетании активной стадии заболевания и средней или тяжелой формы эндокринной офтальмопатии

В клинических исследованиях опробованы различные схемы пульс-терапии и сегодня в большинстве случаев пациенты, столкнувшиеся с эндокринной офтальмопатией, проходят лечение в амбулаторном режиме, без госпитализации в стационар.

На очной консультации в клинике врач подберет наиболее подходящую схему пульс-терапии глюкокортикоидами. Частота введения и дозы глюкокортикоидов при проведении пульс-терапии зависят от степени тяжести эндокринной офтальмопатии, возраста пациента, наличия или отсутствия сопутствующих хронических заболеваний организма.

Противопоказания к проведению пульс-терапии глюкокортикоидами:

  • Активная стадия гепатита В и С
  • Сахарный диабет в стадии декомпенсации
  • Язва желудка и 12-типерстной кишки в стадии обострения
  • Неконтролируемая артериальная гипертензия — психические расстройства в стадии обострения
  • Индивидуальная непереносимость глюкокортикоидов

P.S. В случае имеющихся противопоказаний к использованию глюкокортикоидов, пациенту будет предложено проведение лучевой терапии на область орбит.

За последние 5-10 лет схемы пульс-терапии претерпели изменения. В разделе сайта, посвященного лечению, мы не будем расписывать все возможные схемы лечения, а опишем наиболее часто используемую схему проведения пульс-терапии.

  • Введение 500 мг метилпреднизолона внутривенно, очень медленно 1 раз в неделю. Выполняется 6 капельниц с интервалом в 1 неделю
  • Введение 250 мг метилпреднизолона внутривенно, очень медленно 1 раз в неделю. Выполняется 6 капельниц с интервалом в 1 неделю

После последней капельницы врач-офтальмолог оценит эффект от терапии и даст свои рекомендации.

Еще раз обращаем Ваше внимание на тот факт, что схемы пульс-терапии могут отличаться, в зависимости от клинической ситуации. Очень важно вовремя обратиться в специализированный центр, где подберут схему лечения с учетом всех особенностей пациента.


Лучевая терапия

На протяжении последних двух десятилетий лучевая терапия зарекомендовала себя, как эффективный метод лечения эндокринной офтальмопатии. Суть метода заключается в облучении тканей с помощью ионизирующего излучения, которое создается различными источниками. В клинической практике существуют разные приборы для проведения лучевой терапии. Вне зависимости от используемого прибора, эффект от лечения наступает в связи со снижением активности лимфоцитов, которые инфильтрируют ткань орбиты при эндокринной офтальмопатии, после чего воспаление и отек тканей (глазодвигательных мышц) уменьшается.

Лечение с использованием лучевой терапии на область орбит необходимо проводить только в активную стадию заболевания. Лучевая терапия является не только эффективным, но и безопасным методом лечения.

Противопоказания к использованию лучевой терапии:

  • Возраст моложе 35 лет
  • Наличие диабетической ретинопатии (осложнения сахарного диабета на сетчатке глаза)

Надо отметить, что, по сравнению с пульс-терапией глюкокортикоидами, эффект от лучевой терапии наступает несколько позже. На фоне лечения пациенты отмечают улучшение подвижности глаз.

По данным некоторых клинических исследований, использование лучевой терапии одновременно с терапией глюкокортикоидами приводит к более выраженному эффекту от лечения. В своей практике врачи проекта Endorbit рекомендуют совмещать лучевую терапию и пульс-терапию глюкокортикоидами, особенно при тяжелых формах эндокринной офтальмопатии.

Пациент должен знать, что при назначении лучевой терапии на область орбит при эндокринной офтальмопатии длительность лечения составит 15-30 дней, в зависимости от количества сеансов. Стандартная доза лучевой нагрузки составляет 20 Гр, которые пациент получает за 10-15 сеансов.


Хирургическое лечение эндокринной офтальмопатии

Эндокринная офтальмопатия — это заболевание, приводящее к значительным косметическим, анатомическим и функциональным изменениям в орбите.

Отдельно отметим, что подавляющее число пациентов составляют женщины трудоспособного возраста, которые переживают изменения внешности особенно болезненно. В связи с этим, вопрос косметической/эстетической хирургии пациентов с эндокринной офтальмопатией можно отнести к актуальным вопросам, которые решает проект Endorbit.

В подавляющем большинстве случаев, хирургическое лечение эндокринной офтальмопатии проводится в неактивную стадию заболевания, а также при длительной стабилизации уровня гормонов щитовидной железы.

Когда мы разговариваем с пациентами по поводу хирургического лечения эндокринной офтальмопатии, мы часто говорим о психоэмоциональной реабилитации, так как именно хирургическое лечение позволит пациентам вернуть им прежний облик.

Показания к хирургическому лечению эндокринной офтальмопатии:

  • Ретракция верхнего века (расширение глазной щели)
  • Увеличение грыжевых выпячиваний периорбитальных тканей (мешки над и под глазами)
  • Экзофтальм (выстояние глазных яблок вперед)
  • Двоение
  • Снижение зрения вследствие оптической нейропатии/кератопатии

Хирургическое лечение эндокринной офтальмопатии в срочном порядке проводится только при постановке диагноза: эндокринная офтальмопатия, активная стадия, тяжелой степени, оптическая нейропатия/кератопатия.

В случае отсутствия эффекта от мощного лечения с одномоментным использованием пульс-терапии глюкокортикоидами с лучевой терапией и прогрессирующего снижения зрения, пациенту будет предложено срочное хирургическое вмешательство.

В зависимости от степени тяжести эндокринной офтальмопатии, варианты хирургической помощи, которую мы можем предложить пациенту, отличаются. В ряде случаев может потребоваться несколько операций для достижения хороших эстетических и функциональных результатов.

 

Операции на веках

Легкие формы эндокринной офтальмопатии, как мы уже описывали в разделе «Течение эндокринной офтальмопатии», составляют 55-60% всех случаев заболевания. При данных формах эндокринной офтальмопатии пациентов беспокоит расширение глазных щелей, незначительное увеличение верхних и нижних век, небольшой экзофтальм.

При эндокринной офтальмопатии средней степени тяжести или тяжелого течения операции на веках проводятся вторым или третьим этапом после декомпрессии орбиты и операции на глазодвигательных мышцах.

Хирургическая команда проекта Endorbit выполняет любые операции на веках при эндокринной офтальмопатии. Это может быть блефаропластика верхних и нижних век или удлинение мышцы, поднимающей верхнее веко (передняя блефаротомия, мюллерэктомия). Данные операции могут быть проведены под местной анестезией, однако для комфорта пациента мы предлагаем короткий общий наркоз, при котором операция протекает быстрее, а, главное, с меньшими осложнениям для пациента.

На очной консультации в клинике мы подскажем Вам, когда лучше всего проводить операцию на веках, обсудим разные варианты хирургических техник, методы реабилитации.

Операции на глазодвигательных мышцах

При развитии эндокринной офтальмопатии средней степени тяжести или тяжелого течения пациенты могут столкнуться с такой проблемой, как диплопия или двоение. Происходит это вследствие развития патологического процесса в глазодвигательных мышцах с появлением в них рубцовых изменений. Нормальная работа увеличенных глазодвигательных мышц с рубцовыми изменениями приводит к расстройству синхронных движений глаза, а также к ограничению подвижности глаз в разные стороны с дальнейшем развитием двойного изображения.

Небольшое двоение и косоглазие можно скорректировать с помощью специальных призматических линз, однако большинству пациентов такие линзы подобрать не представляется возможным.

Операции на глазодвигательных мышцах выполняются под общим наркозом. Как правило, операция проводится на одном глазу, хотя бывают случаи, когда приходится корректировать сложное косоглазие, оперируя оба газа одновременно.

В ряде клинических случаев, перед операциями на глазодвигательных мышцах для устранения косоглазия и диплопии необходимо выполнить декомпрессию орбиты, о которой мы расскажем ниже. При устранении экзофтальма объем движений глазодвигательных мышц может увеличиться, а, значит, характер диплопии может поменяться.

На очной консультации в клинике хирургическая бригада проекта Endorbit определит степень косоглазия, характер поражения глазодвигательных мышц и предложит подходящее время для проведения хирургического лечения.

Декомпрессия орбиты

Декомпрессия орбиты – хирургический метод лечения эндокринной офтальмопатии, при котором давление в орбите снижается за счет удаления костных стенок и жировой клетчатки, а также создания дополнительного пространства для глаза, глазодвигательных мышц, зрительного нерва. Напомним, что орбита представляет собой пространство, ограниченное с 4-х сторон костными стенками. При развитии воспалительного процесса при эндокринной офтальмопатии происходит увеличение объема жировой клетчатки и размеров глазодвигательных мышц, которым становится тесно в замкнутом костными стенками пространстве. Поэтому единственным возможным вариантом остается выстояние глаз вперед, что и приводит к экзофтальму.

Стоит еще раз отметить, что в подавляющем большинстве случаев декомпрессия орбиты проводится в неактивную стадию заболевания. Объем хирургического вмешательства зависит от того, насколько мы хотим уменьшить размер экзофтальма. Удаление одной стенки орбиты приводит к уменьшению экзофтальма на 2-3 мм. Бывают случаи, когда уровень экзофтальма отличается от нормальных величин на 10 – 12 мм. В таких случаях, необходимо убирать 3 стенки орбиты для устранения изменений. Проводя предоперационную подготовку, оценивая старые фотографии пациентов, КТ-снимки орбиты, хирургическая бригада проекта Endorbit определит объем удаления жировой клетчатки и костных стенок орбиты.


Уважаемые пациенты, команда проекта Endorbit способна оказать квалифицированную помощь на любой стадии эндокринной офтальмопатии.

эндокринная офтальмопатия :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

Н.Ю. Свириденко

Институт клинической эндокринологии Эндокринологического научного центра, Москва

В обзорной статье приводятся современные сведения о патогенезе, клинических стадиях и подходах к лечению эндокринной офтальмопатии, развившейся в результате гиперфункции щитовидной железы.
Ключевые слова: болезнь Грейвса, эндокринная офтальмопатия, тиреоидэктомия, радиойодтерапия.

Сведения об авторе:
Свириденко Наталья Юрьевна – д.м.н., профессор, заместитель директора Института клинической эндокринологии ФГБУ ЭНЦ МЗРФ по лечебной работе, главный научный сотрудник отделения терапии

Treatment of Hyperthyroidism in Patients with Endocrine Ophthalmopathy

N.Yu. Sviridenko

Clinical Endocrinology Institute of Endocrinology Science Center, Moscow

Review article presents current data on pathogenesis, clinical stages and treatment strategies of endocrine ophthalmopathy, which develops as a result of hyperthyroidism.
Keywords: Graves’ disease, endocrine ophthalmopathy, thyroidectomy, radioiodine therapy.

===

Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) является одной из сложных патологий в эндокринологии и офтальмологии. Частота развития клинически явной ЭОП при болезни Грейвса (диффузном токсическом зобе, Базедовой болезни) составляет 30–50%. Доказано, что реальная частота ЭОП намного выше, если учитывать долю субклинических форм [1, 2]. Развитие ЭОП сопровождается патологическими изменениями в мягких тканях орбиты: ретробульбарной клетчатке (РБК), экстраокулярных мышцах (ЭОМ), вовлечением зрительного нерва и роговицы, а также придаточного аппарата глаза (век, конъюнктивы, слезного мясца, слезной железы) [3]. Крайне тяжелое течение ЭОП развивается примерно в 5% случаях и приводит к резкому ухудшению зрения вследствие развития оптической нейропатии (ОН), кератоконьюктивита, язвы роговицы. Нарушение функции щитовидной железы оказывает отрицательный эффект на ЭОП, течение и исход которой непосредственно зависят от степени компенсации тиреотоксикоза, тактики и результата лечения болезни Грейвса. Необходимость компенсации тиреотоксикоза, равно как и гипотиреоза не вызывает сомнений. Вместе с тем, при выборе способа лечения болезни Грейвса не всегда учитывается состояние органа зрения.

Диагностика болезни Грейвса

Болезнь Грейвса является одной из форм тиреотоксикоза, обусловленного избыточной продукцией тиреоидных гормонов: тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) и их токсическим действием на органы и ткани. Пациенты с болезнью Грейвса предъявляют жалобы на повышенную возбудимость, эмоциональную лабильность, плаксивость, беспокойство, нарушение сна, суетливость, нарушение концентрации внимания, слабость, потливость, сердцебиения, дрожь в теле, потерю массы тела. Нередко, больные отмечают увеличение щитовидной железы, частый стул, нарушение менструального цикла, снижение потенции. Очень часто больные предъявляют жалобы на мышечную слабость. При длительном нелеченном тиреотоксикозе может развиться снижение костной массы – остеопения. Снижение костной плотности, особенно у пожилых, является фактором риска развития переломов. Наиболее уязвимы в этом отношении женщины в постменопаузе, имеющие снижение костной массы за счет дефицита эстрогенов. Течение заболевания может осложниться развитием фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности, тромбоэмболических осложнений, надпочечниковой недостаточности, токсического гепатита, дистрофических изменений паренхиматозных органов, психоза, кахексии.

Своевременная диагностика и лечение тиреотоксикоза предупреждает развитие осложнений и улучшает исход болезни Грейвса. Диагноз болезни Грейвса основывается на характерной клинической картине, данных ультразвукового исследования, лабораторных показателей: высокого уровня свободных (св) фракций Т4 и Т3 и низкого содержания тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. Cпецифическим маркером заболевания являются антитела к рецептору (р) ТТГ [4–6].

Диагностика эндокринной офтальмопатии

По современным представлениям ЭОП – это аутоиммунное заболевание, тесно связанное с аутоиммунной патологией щитовидной железы [7, 8]. В настоящее время нет четких данных о причине возникновения и последовательности развития ЭОП у пациентов с болезнью Грейвса. Существует гипотеза, что щитовидная железа и орбитальные ткани имеют одинаковые антигены и ЭОП может развиться вследствие перекрестного реагирования антител к антигенам щитовидной железы с тканями орбиты [9]. Одним из кандидатов на роль антигена-мишени является рТТГ [10]. Установлено, что у больных с болезнью Грейвса и ЭОП имеется более высокий уровень антител к рТТГ, по сравнению с больными болезнью Грейвса без офтальмопатии [11]. По нашим данным [12], у пациентов с низкой и высокой активностью ЭОП определялся более высокий уровень антител к рТТГ (19,9±19,6 IU/l; 40,8±43,2 IU/l) по сравнению с неактивной фазой (12,7±15,1 IU/l) (рис. 1).

Мы также установили связь между уровнем антител к рТТГ и тяжестью ЭОП. Уровень антител к рТТГ был существенно выше при более тяжелом течении ЭОП, по сравнению со средней и легкой степенью тяжести (19,5 IU/l; 12,9 IU/l; 4,5 IU/l) (рис. 2).

ЭОП может возникать как до появления функциональных нарушений щитовидной железы (по нашим данным в 26,3%), так и на фоне манифестации тиреотоксикоза (18,4%), или во время пребывания пациента в эутиреозе после медикаментозной коррекции (44,7%). ЭОП имеет две клинические характеристики: активность и тяжесть. В течении ЭОП выделяют 2 основные фазы заболевания: фазу воспаления и фазу фиброза. Под активностью ЭОП понимают воспалительную фазу заболевания c момента атаки и появления первых симптомов до купирования симптомов и стабилизации процесса. Таким образом, активность – это динамический процесс, при котором активно манифестируют и прогрессивно нарастают клинические проявления ЭОП с ухудшением исходного состояния. В неактивную фазу ЭОП процесс остается стабильным, несмотря на то, что пациент продолжает предъявлять определенные жалобы. Активность определяется с помощью шкалы CAS (Clinical activity score), предложенной Mourits MP. с соавторами в 1989 г.[13]. Об активности процесса свидетельствует суммарный балл по данной шкале 3 и более (таблица).

Шкала клинической активности эндокринной офтальмопатии (СAS – clinical activity score):
1. Болезненное чувство давления за или перед глазами (спонтанная ретробульбарная болезненность)
2. Боль при попытках посмотреть вверх, в стороны или вниз (боль при движении глаз)
3. Краснота (эритема) века (век)
4. Покраснение конъюктивы
5. Припухлость (отек) века (век)
6. Хемоз
7. Отек слезного мясца (карункулы) или плики (полулунной складки)
Количество баллов по шкале СAS

Определение активности заболевания становится обязательным для выбора тактики лечения пациента, потому что иммуносупрессивная или лучевая терапия будут эффективны только при наличии активного воспаления. Напротив, хирургические методы лечения, например, устранение косоглазия, могут проводиться только в неактивной фазе ЭОП при отсутствии вероятности возникновения спонтанных рецидивов.

Тяжесть заболевания является второй ключевой характеристикой ЭОП. Она определяет степень функциональных и косметических нарушений на любой из стадий/фаз заболевания вне зависимости от активности процесса и определяется по классификации NOSPECS [14]. Классификация NOSPECS была предложена Werner SC. в 1969 г., позднее усовершенствована (1977г). Классификация NOSPECS была разработана и предложена для обеспечения единства методических подходов в оценке клинического материала по ЭОП и его международной сопоставимости.

Наиболее грозным осложнением ЭОП является развитие ОН. По данным Европейской группы по ЭОП (EUGOGO), 2006 г ОН при ЭОП выявляется в 76,6% случаев. При этом, офтальмоскопические изменения наблюдаются только в половине случаев [15]. ОН может иметь место даже при неизмененной центральной остроте зрения (1.0) [16].

Среди возможных причин поздней диагностики ОН следует рассматривать отсутствие у клиницистов настороженности в отношении развития ОН при ЭОП. Между тем, раннее ее выявление способствует профилактике дальнейших зрительных нарушений. Больные с далеко зашедшей ОН составляют группу высокого риска развития необратимой слепоты (17). Необходимо помнить о возможности развития ОН у всех пациентов с активной стадией ЭОП и проводить последовательный диагностический поиск этого осложнения.

Основной причиной развития ОН является сдавление орбитальной части зрительного нерва увеличенными в объеме ЭОМ (апикальный синдром, синдром вершины орбиты, crowded orbital apex syndrome). Другой причиной является резкое натяжение зрительного нервы при выраженном экзофтальме, нарушение кровообращения и венозного оттока в орбите.

Клиническая манифестация ОН ассоциируется с жалобами пациентов на ощущение дискомфорта в глазу, боль и признаки ограничения мышечной подвижности. Обычно ОН является бинокулярной (70% больных), поэтому относительное нарушение содружественной реакции зрачков отсутствует, зато выявляются нарушения цветового зрения. Периметрия позволяет обнаружить дефекты у большинства пациентов с признаками ОН. Чаще всего это центральные, парацентральные и/или расположенные в нижне-височной области относительные или абсолютные дефекты в поле зрения в виде скотом. [18].

Влияние консервативных методов лечения тиреотоксикоза на течение эндокринной офтальмопатии

Длительный некомпенсированный тиреотоксикоз является установленным фактором риска тяжелого течения ЭОП, что определяет необходимость компенсации тиреотоксикоза в минимально возможные сроки. В настоящее время нет убедительных данных о влиянии дозы или режима приема тиреостатиков (монотерапии или блокирования с последующим приемом левотироксина) на течение ЭОП, но в отдельных случаях, когда трудно добиться стойкой компенсации, схема «блокируй и замещай» может иметь преимущество, так как позволяет длительно поддерживать эутиреоидное состояние.

Препаратом выбора для всех пациентов, которым планируется проведение консервативного лечения тиреотоксикоза при болезни Грейвса является группа тиамазола (тирозол). Тиамазол в начале назначаются в относительно больших дозах: 30–40 мг (на 2 приема). На фоне такой терапии спустя 4–6 недель у 90% пациентов удается достичь эутиреоидного состояния, первым признаком которого является нормализация уровня св Т4 и свТ3. Уровень ТТГ может еще долго оставаться пониженным. На период до достижения эутиреоза, а зачастую и на более длительный срок, пациентам с тиреотоксикозом целесообразно назначение бета-адреноблокаторов (анаприлин 120 мг/сут на 3–4 приема или длительно действующие препараты, например, конкор 5 мг/сут.). После нормализации уровня свТ4 и свТ3 пациенту начинают снижать дозу тиреостатика и, примерно через 2-3 недели, переходят на прием поддерживающей дозы (10 мг в день). Начиная от момента нормализации уровня свТ4 и свТ3 или несколько позже пациенту назначается левотироксин (эутирокс) в дозе 25–50 мкг в день. Такая схема получила название «блокируй и замещай». По нашим данным, при использовании схемы «блокируй и замещай» отмечалось более благоприятное течение ЭОП по сравнению с монотерапией тиреостатиками (более быстрое снижение среднего показателя активности ЭОП р=0,0015, более быстрое и более значимое снижение среднего показателя тяжести ЭОП р=0,00003, более быстрое повышение качества жизни пациентов р=0,045) что позволяет рекомендовать именно эту схему для компенсации тиреотоксикоза у больных с синхронным проявлением ЭОП и болезни Грейвса [19]. Критерием адекватности терапии является стойкое поддержание нормального уровня свТ4 и ТТГ. Пациент должен быть предупрежден о побочных эффектах тиреостатических препаратов и необходимости без промедления обратиться к лечащему врачу при появлении зудящей сыпи, желтухи (пожелтения кожных покровов), ахолического кала или потемнения мочи, артралгии, болей в животе, тошноты, лихорадки или фарингита. До начала медикаментозной терапии и при каждом последующем визите пациент должен быть оповещен о том, что он должен незамедлительно прекратить прием препаратов и обратиться к врачу при появлении симптомов, которые могут быть связаны с развитием агранулоцитоза или повреждением печени. Если тирозол выбран в качестве начальной терапии болезни Грейвса, то лекарственная терапия должна продолжаться около 12–18 месяцев, после чего она постепенно отменяется, если у пациента нормальный уровень ТТГ. Перед отменой желательно определить уровень антител к рТТГ, так как это помогает в прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют пациенты с низким уровнем антител к рТТГ. При правильно проведенном лечении частота рецидивов после отмены тиреостатических препаратов составляет 70% и более. Если у пациента после отмены тирозола вновь развивается тиреотоксикоз, необходимо рассмотреть вопрос о проведении радиойодтерапии (РЙТ) или хирургического лечения.

Влияние хирургического лечения болезни Грейвса на течение эндокринной офтальмопатии

В качестве хирургического лечения болезни Грейвса используются три вида оперативного вмешательства: тиреоидэктомия, предельно-субтотальная резекция и субтотальная резекция.

Представление о присутствии общих антигенов в щитовидной железе и в орбите стало определять хирургическую стратегию при ЭОП, при которой выбор отдается способу лечения с максимальным удалением ткани щитовидной железы. Анализ литературных данных свидетельствует о преимуществе тиреоидэктомии перед субтотальной резекцией щитовидной железы [20]. В собственном проспективном исследовании мы наблюдали ухудшение течения ЭОП после хирургического лечения в 14,3% случаев. Из них, 50% – после субтотальной резекции щитовидной железы, 38% – после предельно-субтотальной резекции и 12% – после тиреоидэктомии [21]. Наблюдение за больными в течение года показало, что радикальное хирургическое лечение (тиреоидэктомия) улучшает клиническое течение ЭОП у пациентов с болезнью Грейвса, способствуя более быстрому снижению активности по CAS, тяжести по NOSPECS и существенному повышению качества жизни по визуальным и косметическим характеристикам. Предполагается, что длительная персистенция антител к рТТГ после нерадикального удаления щитовидной железы способствует затяжному течению ЭОП с поддержанием активности воспаления, приводя к увеличению проптоза, ретракции век и ширины глазной щели, т.е. к увеличению тяжести. Это в целом снижает шансы пациентов с болезнью Грейвса и ЭОП на возврат к исходному косметическому статусу со стороны глаз и зрительному комфорту.

Благодаря проведению многофакторного анализа стало возможным выявить факторы риска ухудшения течения ЭОП после хирургического лечения болезни Грейвса. К последним относятся: некомпенсированный послеоперационный гипотиреоз (RR=5,8; p<0,001), персистенция антител к рТТГ ≥15 UI/l (RR=5,4; p<0,01), неадекватный объем оперативного вмешательства (резекция щитовидной железы) (RR=4,5; p<0,01), курение (RR=6,9; p<0,01), ожирение (RR=9,5; p<0,001).

Курение – известный фактор риска прогрессирования и более тяжелого течения ЭОП, подтвержденный многими исследованиями [22]. В нашей работе мы также получили достоверное отличие показателей активности (X2-– 14,8, р=0,001) и тяжести (X2 – 17,7, р=0,01) ЭОП у курящих и некурящих лиц.

Неожиданно, мы выявили присутствие еще одного фактора риска ЭОП – ожирения. У пациентов с ИМТ ≥ 30кг/м2 чаще выявлялись высокоактивные формы (CAS>4) (X2-12,2, р=0,002) и более тяжелые формы (X2-14,6, р=0,001) ЭОП. Через 1 год наблюдения в группе пациентов с ожирением сохранялись те же тенденции: большая частота высоко активных и большая частота тяжелых форм ЭОП, чем в группе без ожирения.

Влияние радиойодтерапии болезни Грейвса на течение эндокринной офтальмопатии

РЙТ основана на избирательном поглощении 131I щитовидной железой. Разрушающее действие 131I на ткань щитовидной железы оказывают бета-частицы, которые обладают небольшой длиной пробега в тканях. 90% энергии распада бета-частиц в тиреоидной ткани поглощается в пределах 1–2 мм. Гамма-кванты, испускаемые 131I, не оказывают заметного биологического действия (из-за своей высокой проникающей способности), но позволяют следить за местопребыванием и количеством 131I в организме. Посредством Na-I-симпортера 131I прицельно проникает в клетки фолликулярного эпителия щитовидной железы. Это позволяет минимизировать риск повреждения нормальных тканей и уменьшить лучевую нагрузку на организм. Период полураспада 131I составляет 8.04 сут, что также способствует уменьшению лучевого воздействия на организм. Выделение 131I из организма осуществляется главным образом почками в первые часы после его введения (до 70–80% введенного количества) и частично другими секреторными железами (слюнными железами, слизистой желудка). Простота технологий РЙТ, которые практически не отличаются от технологий введения в организм диагностических радиофармпрепаратов и возможность проведения ее в амбулаторном режиме определяют основные преимущества РЙТ для использования в широкой клинической практике [23]. Целью РЙТ является ликвидация тиреотоксикоза путем разрушения гиперфункционирующей ткани щитовидной железы и достижение стойкого гипотиреоидного состояния.

До проведения РЙТ необходимо устранить тиреотоксикоз. Предварительная терапия тиреостатиками необходима, т.к. развитие радиационного тиреоидита может спровоцировать утяжеление симптомов тиреотоксикоза вследствие выброса ранее синтезированных тиреоидных гормонов в кровь и ухудшение течения ЭОП.

Основным исходом РЙТ болезни Грейвса является гипотиреоз, требующий заместительной терапии. Следует иметь в виду, что гипотиреоз, развившийся ранее, чем через 6 мес после назначения 131I, может быть транзиторным [24]. Подводить итоги терапии 131I нужно как раз через полгода: сохранение тиреотоксикоза дольше этого срока, как правило, требует повторного проведения РЙТ.

В том случае, если у пациента сохраняются симптомы тиреотоксикоза, следует назначить тиреостатики сроком на 2–6 мес (до наступления действия 131I) с последующей их отменой и контролем уровня тиреоидных гормонов. Особенно это касается лиц с сопутствующей кардиальной патологией, сердечной аритмией, сердечной недостаточностью и ЭОП.

Мы проанализировали течение ЭОП в зависимости от исходов РЙТ. Мы выделили две группы пациентов по исходам РЙТ. В первой группе (19 пациентов) сохранялся тиреотоксикоз на протяжении всего срока наблюдения, и они продолжали принимать тиреостатики. У других 19 пациентов развился гипотиреоз на ранних сроках наблюдения (3 и 6 мес), в связи с чем была назначена заместительная терапия левотироксином (эутироксом).

После РЙТ отмечено достоверное снижение объема щитовидной железы у всех наблюдаемых пациентов. Тем не менее, средний объем в группе с сохранявшимся тиреотоксикозом оставался большим – 13 мл [3,1–35,8], чем в группе с гипотиреозом – 3,9 мл [2,1–5,7] (p=0,0001).

Аналогичная тенденция прослеживалась и для антител к рТТГ. Исходно достоверных различий в антителах к рТТГ выявлено не было (14,0±14,8 и 13,1±14,4, соответственно). Однако через 12 мес в группе с тиреотоксикозом уровень антител к рТТГ оказался достоверно выше, чем в группе, где развился пострадиационный гипотиреоз (10,8±8,3 и 2,9±2,0 соответственно, p=0,0003).

Следует отметить, что несмотря на одинаковый стаж ЭОП на момент проведения РЙТ, в группе с тиреотоксикозом активность сохранялась и через 12 мес после приема 131I, в группе с гипотиреозом уже через 6 мес активных форм выявлено не было, они не появились и к 12 мес.

Таким образом, установлено, что достижение пострадиационного гипотиреоза имеет существенное значение для клинического течения ЭОП. Количественный показатель активности ЭОП был достоверно выше через 6 и 12 мес после РЙТ у пациентов в группе с тиреотоксикозом, по сравнению с аналогичными показателями группы больных с гипотиреозом (p=0,017 и p=0,028).

Методом многофакторного анализа были определены наиболее значимые факторы риска ухудшения течения ЭОП после РЙТ [25]: отсутствие компенсации тиреотоксикоза до проведения РЙТ (RR=9,8; p<0,001), тиреотоксикоз через 6 месяцев после РЙТ (RR=6,5; p<0,01), тиреотоксикоз через 12 мес после РЙТ (RR=5,1; p<0,01), исходный объем щитовидной железы ≥ 50 мл (RR=6,7; p<0,001), персистенция антител к рТТГ ≥10 UI/l в течение года (RR=5,4; p<0,01), курение (RR=3,2; p<0,001).

Подготовка пациентов с эндокринной офтальмопатией к хирургическому лечению или радиойодтерапии болезни Грейвса

При планировании оперативного лечения или РЙТ болезни Грейвса необходимо учитывать степень активности ЭОП [26,27]. Пациентам с неактивной фазой ЭОП (CAS<3) предварительная подготовка не требуется, назначается только симптоматическое лечение в зависимости от выявляемой симптоматики (синдром «сухого» глаза, ретракция век, диплопия, лагофтальм, повышение внутриглазного давления).

При наличии синдрома «сухого» глаза (ощущение песка в глазах, слезотечение и фотофобия) и лагофтальма назначаются искусственные заменители слезы и глазные гели. При повышении внутриглазного давления назначаются антиглаукомные капли.

При высокоактивном процессе в орбитах (CAS≥5) хирургическое лечение или РЙТ следует отложить до уменьшения выраженности воспаления. Пациентам назначается терапия глюкокортикоидами. После уменьшения воспалительных симптомов пациенты направляются на хирургическое лечение или РЙТ. При низкоактивном процессе в орбитах (CAS=3–4) глюкокортикоиды вводятся перорально за 5-10 дней до и после операции или РЙТ (начиная с 0,3–0,5 мг преднизолона на кг массы тела в день с последующим снижением дозы и отменой препарата примерно через 1–3 месяца).

Заключение

При наличии клинической картины тиреотоксикоза, обусловленного аутоиммунным поражением щитовидной железы, и характерных глазных симптомов (периорбитальные отеки, ретракция век, проптоз) постановка диагноза ЭОП, обычно, не представляет затруднений. Сложнее выявить стертые формы офтальмопатии и ЭОП, развившуюся до манифестации тиреотоксикоза. Кроме того, пациенты с ЭОП часто имеют сопутствующую патологию глаз, которая еще больше затрудняет диагностику. Достаточно сложным является определение активности и тяжести процесса, выявление симптомов ОН. Потенциальной угрозой потери зрения является наличие ОН, изъязвление роговицы, подвывих глазного яблока. Развитие данных осложнений требует немедленного направления пациента в специализированную клинику для проведения срочного лечения. Изменение функции щитовидной железы, как в сторону гипотиреоза, так и тиреотоксикоза, может утяжелить симптомы ЭОП. В связи с этим, требуется стабилизация тиреоидного статуса в кратчайшие сроки. В активной декомпенсированной стадии ЭОП проведение струмэктомии или РЙТ может ухудшить течение заболевания. В этой связи, при планировании оперативного лечения или РЙТ необходимо учитывать степень активности ЭОП. Пациентам с неактивной фазой ЭОП предварительная подготовка не требуется, назначается только симптоматическое лечение. В активную фазу до проведения хирургического лечения или РЙТ необходимо лечение глюкокортикоидами. Следует отметить, что при проведении лечения ЭОП необходим индивидуальный подход.

Литература

1. Wiersinga W., Bartalena L. Epidemiology and prevention of Graves’ ophthalmopathy. Thyroid. 2002; 12; 10: 855–860.
2. Пантелеева О.Г. Современная концепция механизма развития нарушений зрительных функций при эндокринной офтальмопатии. Автореф. дис. д. мед. наук. М.:. 2007.
3. Бровкина А.Ф. Эндокринная офтальмопатия. ГЭОТАР-МЕД, 2008.
4. Gupta М.К. Thyrotropin_receptor antibodies in thyroid diseases: advances in detection techniques and clinical applications. Clinica Chimica Acta. 2000; 293: 1–29.
5. Pedersen I.B., Knudsen N., Perrild H. et al. TSH_receptor antibody measurement for differentiation of hyperthyroidism into Graves’ disease and multinodular toxic goitre: a comparison of two competitive binding assays. Clin. Endocrinol. 2001; 55: 3: 381–390.
6. Фадеев В.В., Абрамова Н.А., Гитель Е.П., Паункович Н., Паункович Д., Прокофьев С.А., Мельниченко Г.А. Диагностическое значение определения уровня антител к рецептору тиреотропного гормона методами 1-го и 2-го поколений. Клин. эксперимент. тиреоидол. 2006; 2: 48–55.
7. Wiersinga W.M., Prummel M.F. Pathogenesis of Graves’ Ophthalmopathy—Current Understanding. J Clin. Endocrinol. Metab. 2001; 86: 2: 501–503.
8. Orgiazzi J. Pathogenesis. Graves’ Orbitopathy: A Multidisciplinary Approach / eds. Wiersinga W.M., Kahaly G.J.- Basel, Karger, 2007; 41–55.
9. Bartalena L., Wiersinga W.M., Pinchera A. Graves’ ophthalmopathy: state of the art and perspectives. J. Endocrinol. Invest. 2004; 27: 295–301.
10. Drexhage H. Are there more than antibodies to the thyroid-stimulating hormone receptor that meet the eye in Graves’ disease? Endocrinology. 2006; 147: 9–12.
11. Герасимов Г.А., Петунина Н.А., Павлова Т.Л., Трухина Л.В. Роль антител к рецептору тиреотропного гормона в диагностике и прогнозе течения диффузного токсического зоба и эндокринной офтальмопатии. Пробл. эндокринол. 2001; 47: 4: 38–40.
12. Свириденко Н.Ю., Лихванцева В.Г., Беловалова И.М., Шеремета М.С., Табеева К.И. Антитела к рецептору ТТГ как предикторы тяжести и исходов эндокринной офтальмопатии у пациентов с болезнью Грейвса. Пробл. эндокринол. 2011; 2: 23–26.
13. Mourits M.P., Koorneef L., Wiersinga W.M., Prummel M.F., Berghout A., van der Gaag R. Clinical criteria for the assessment of disease activity in Graves’ ophthalmopathy: a novel approach. Br J Ophthalmol. 1989; 73: 639–644.
14. Werner S.C. Modification of the classification of the eye changes of Graves’ disease. Am. J. Ophthalmol. 1977; 83: 725–727.
15. McKeag D., Lane C, Lazarus JH, Baldeshi L., Boboridis K, Dickinson AJ, et al. Clinical features of dysthyroid optic nervopathy: a European on Graves‘ Orbitopathy (EUGOGO) survey. Br J Ophthalmol. 2007; 91: 455–458.
16. Dickinson A.J., Perros P. Controversies in the clinical evaluation of active thyroid-associated orbitopathy: use of a detailed protocol with comparative photographs for objective assessment. Clin. Endocrinol. 2001; 55: 283–303.
17. Пантелеева О.Г., Куроедов А.В., Шамшинова А.М., Саакян С.В., Романова Е.В., Пономарева Е.Н. Морфофункциональные характеристики сетчатки и зрительного нерва при эндокринной офтальмопатии. Вестник офтальмологии. 2006; 4: 25–28.
18. Шамшинова А.М., Бровкина А.Ф., Пантелеева О.Г. Изменения поля зрения при ранних формах оптической нейропатии у больных эндокринной офтальмопатией. Актуальные вопросы нейроофтальмологии. М.: 2004; 37–38.
19. Табеева К.И. Клиническое течение эндокринной офтальмопатии после хирургического лечения болезни Грейвса. Дисс. к-та мед. наук, М.: 2010: 51–69.
20. Järhult J., Rudberg C., Larsson E. et al. Graves’ disease with moderate-severe endocrine ophthalmopathy-long term results of a prospective, randomized study of total or subtotal thyroid resection. Thyroid. 2005; 15: 10: 1157–1164.
21. Свириденко Н.Ю., Беловалова И.М., Шеремета М.С., Табеева К.И., Ремизов О.В Болезнь Грейвса и эндокринная офтальмопатия. М.: МАИ-ПРИНТ, 2012.
22. Cawood.T.J., Moriarty P., O’Farrelly C., O’Shea D. Smoking and thyroid-associated ophthalmopathy: a novel explanation of the biological link. J Clin Endocrinol Matabol. 2007; 92: 1: 59–64.
23. Наркевич Б.Я., Костылев В.А. Радионуклидная терапия и ее физико-математическое обеспечение. Мед. физика. 2004; 2: 64–71.
24. Фадеев В.В., Дроздовский Б.Я., Гарбузов П.И. и др. Отдаленные результаты лечения токсического зоба радиоактивным 131I. Проблемы эндокринологии. 2005; 51: 1: 3–10.
25. Шеремета М.С. Эндокринная офтальмопатия: диагностика, особенности течения после радиойодтерапии болезни Грейвса. Дисс. к-та мед. наук, М.: 2010: 69–73.
26. Bartalena L., Tanda M. L, Piantanida E., Lai, A. Glucocorticoids and outcome of radioactive iodine therapy for Graves’ hyperthyroidism. Eur J Endocrinol. 2005; 153: 13–18.
27. Prummel M.F., Bakker A., Wiersinga W.M., Baldeschi L., Mourits M.P., Kendall-Taylor P., Perros P., Neoh C., Dickinson A.J., Lazarus J.H., Lane C.M., Kahaly G.J., Pitz S., Orgiazzi J., Pinchera A., Marcocci C., Sartini M.S., Rocchi R., Nardi M., Krassas G.E., Halkias A. Multi-center study on the characteristics and treatment strategies of patients with Graves’ orbitopathy: the first European Group on Graves’ Orbitopathy experience. Eur J Endocrinol. 2003; 148: 491–495.

Эндокринная офтальмопатия – симптомы заболевания

Пучеглазие – главный симптом эндокринной офтальмопатии. Это заболевание известно также как офтальмопатия Грейвса, получив название в честь ученого, который впервые описал признаки патологии. При данном состоянии поражаются задние (ретробульбарные) ткани органа зрения и мышцы глазного яблока, что приводит к его смещению. Проявляется патология пучеглазием, слезоточивостью, отечностью век, конъюнктивы. На запущенной стадии атрофируется зрительный нерв и значительно ухудшается зрение.

Как проявляется офтальмопатия Грейвса

В 95% случаях причиной поражения мягких тканей глазницы является диффузный токсический зоб, развивающийся из-за тиреотоксикоза, при котором щитовидная железа вырабатывает избыточное количество йодсодержащих гормонов. Офтальмопатия может проявится как во время заболевания, так и до его появления, и десять лет спустя. Механизмы, из-за которых поражаются ретробульбарные ткани, неясны. Считается, что пусковыми факторами являются бактериальная или ротавирусная инфекции, интоксикация организма, радиация, стрессы, курение, инсоляция.

Патология носит аутоиммунный характер. Так называют состояние, при котором иммунитет начинает атаковать и уничтожать здоровые ткани, приняв их за патогенные клетки. По одной из версий, иммунная система воспринимает клетчатку, которая окружает глазное яблоко, как носителя рецепторов йодсодержащих гормонов щитовидной железы. Это расценивается как ненормальное состояние, и чтобы ликвидировать проблему, иммунитет вырабатывает антитела для их уничтожения.

Эндокринная офтальмопатия

Проникнув в ткани глазницы, антитела вызывают воспаление с инфильтратом (скоплением чужеродных частиц). В ответ клетчатка синтезирует гликозаминогликаны – вещества, притягивающие жидкость. Результатом является отек тканей глаз и увеличение глазодвигательных мускулов, которые отвечают за давление в костной основе глазницы.

Это приводит к экзофтальму – смещению глазного яблока вперед и появлению пучеглазия. Иногда оно уходит в сторону, симптомом чего является косоглазие. Со временем воспаление стихает, инфильтрат преобразуется в соединительную ткань. На его месте формируется рубец, после появления которого смещение становится необратимым.

Статьи по теме

Чтобы этого избежать, важно вовремя заметить симптомы патологии, обратиться к эндокринологу и начать лечение основного недуга. На начальной стадии эндокринная офтальмопатия как самостоятельное заболевание не лечится. В тяжелых случаях может быть назначено хирургическое вмешательство. Это может быть операция на веках, глазодвигательных мускулах, декомпрессия орбит при экзофтальме.

Ранние признаки

Офтальмопатия при тиреотоксикозе имеет благоприятный прогноз в лечении: в 10% случаях наблюдается улучшение, в 60% – стабилизация состояния. По этой причине очень важно вовремя заметить ранние признаки заболевания. На начальной стадии патология проявляется следующими симптомами:

  • «песок», чувство давления в органе зрения;
  • слезотечение или сухость глаз;
  • светобоязнь;
  • отечность вокруг органа зрения;
  • небольшое пучеглазие.

Отечность глаза

Стадия развернутых клинических проявлений

По мере развития эндокринной офтальмопатии ситуация ухудшается. Симптомом этого состояния является заметное увеличение глазных яблок, покраснение белка, припухлость век, раздвоение предметов. Из-за того, что глаза неспособны смыкаться до конца, образуются язвы на роговице, развиваются конъюнктивит и иридоциклит – воспаление радужной оболочки и ресничного тела. Часто развивается синдром сухого глаза.

На выраженной стадии эндокринной офтальмопатии атрофируется зрительный нерв, ограничивается подвижность глаза, из-за чего повышается внутриглазное давление и развивается псевдоглаукома. Может наблюдаться окклюзия (закупорка) вен сетчатки, что приводит к потере зрения. Если патологический процесс затрагивает мышцы органа зрения, нередко развивается косоглазие.

Классификация

Существует несколько типов классификации эндокринной офтальмопатии. В зависимости от проявлений симптоматики, выделяют три стадии патологии:

  • Для первой степени характерно небольшое пучеглазие, когда глазное яблоко вперед выступает не больше, чем на 16 мм. Симптомами этой стадии является умеренный отек век, без нарушения работы глазодвигательных мускулов и конъюнктивы.
  • Для второй степени эндокринной офтальмопатии характерно выступление глазного яблока на 18 мм. На этой стадии наблюдается сильный отек век, конъюнктивы, периодически двоится в глазах.
  • Симптомом третьей степени является выраженное пучеглазие: отклонение вперед составляет до 21 мм. Больной не может полностью закрыть глаза, на роговице появляются эрозии, язвы, глазное яблоко теряет подвижность, атрофируется зрительный нерв.

Особенности симптоматики в зависимости от вида заболевания

В медицинской практике выделяют три формы патологии – тиреотоксический экзофтальм, отечная форма, эндокринная миопатия. Симптомы этих разновидностей имеют некоторые отличия, что можно увидеть из следующей таблицы:

Вид эндокринной офтольпатии

Симптомы

Тиреотоксический экзофтальм

  • незначительное выпячивание (протрузия) глазных яблок;
  • ретракция верхнего века, когда оно располагается слишком высоко, оголяя белок;
  • небольшой тремор закрытых век;
  • окологлазные мускулы движутся без проблем;
  • на дне глаза изменения не обнаруживаются

Отечный экзофтальм

1 стадия компенсации

  • Утром незначительное опущение верхнего века, исчезающее на протяжении дня.
  • Глаза на этом этапе полностью смыкаются.
  • Со временем частичное опущение века преобразуется в стойкую ретракцию из-за спазма и продолжительного тонуса глазных мускулов. Это приводит к контрактуре (ограничению подвижности) мышцы Мюллера, которая отвечает за аккомодацию (приспособление) и верхнего прямого мускула глаза

2 стадия: субкомпенсаторная

  • отекают участок вдоль нижнего века, наружный угол глазной щели, ткани возле органа зрения;
  • возрастает давление, которое усиливается при движении глаз;
  • пучеглазие быстро нарастает, в скором времени веки перестают полностью смыкаться;
  • расширяются, начинают извиваться сосуды склеры, в итоге формируют фигуру, по форме напоминающую крест

3 стадия: декомпенсаторная

  • резкое усиление выраженности симптомов;
  • увеличивается пучеглазие;
  • глаз совсем не закрывается из-за отечности век и окологлазной клетчатки;
  • развивается оптическая нейропатия, в ходе которой атрофируется зрительный нерв;
  • на роговице появляются язвы и эрозия;
  • заключительный этап – необратимые изменения из-за фиброза тканей роговицы;
  • ухудшение зрения из-за бельма, атрофии зрительного нерва

Эндокринная миопатия

В большинстве случаев этот вид эндокринной офтальмопатии наблюдается у мужчин на фоне усиленной выработки щитовидной железой йодсодержащих гормонов. Патология сопровождается следующими симптомами:

  • двоение в глазах с тенденцией к нарастанию;
  • пучеглазие;
  • отеки отсутствуют, но происходит утолщение глазодвигательных мускулов, из-за чего ограничивается подвижность глазного яблока;
  • фиброз тканей наблюдается через несколько месяцев после начала эндокринного заболевания

Сильный отек нижних век

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о