Отзывы транс фрк – Прямое сравнение методов лазерной коррекции миопии или за что вы платите при выборе ReLEx SMILE

Содержание

один из эталонов коррекции зрения / Офтальмологическая клиника «Сфера» corporate blog / Habr

Сегодня опять буду рассказывать вам про лазеры, роговицу и коррекцию зрения. Но на этот раз будем говорить не о разных вариантах LASIK и ReLEx SMILE, а о последних модификациях ТрансФРК. Метод все незаслуженно пинают, называя устаревшим и уступающим во всем другим технологиям. Плюс, его постоянно путают с обычным ФРК, при том, что между ними реально лежит технологическая пропасть. Я попробую показать почему это не так, а заодно расскажу, почему к нам выстраиваются очереди перед началом набора в летные училища и учебные заведения МВД.

Роговица — это бутерброд


Рефракционный хирург при проектировании операции на роговице во многом сталкивается с задачами, сходными с теми, что решает инженер-оптик, проектирующий фрезерование линзы на станке с ЧПУ. Только ответственность тут на порядки выше — новую заготовку не возьмешь и сделать идеально надо с первого раза. Для того, чтобы из условной заготовки получить линзу, нужно убрать часть исходного материала. Только после этого линза начинает менять ход лучей так, как было спроектировано.

Если рассматривать исходную роговицу человека, как заготовку под будущую линзу, то нас особенно заинтересует строма — срединная часть ткани, которая не содержит клеток и состоит из прозрачных волокон. Именно в этом слое лазер будет испарять запланированный объем, чтобы в итоге скорректировать ход лучей. Но вся сложность в том, что сверху строма прикрыта эпителием, который выполняет роль защитного слоя. Поэтому добраться до середины можно по-разному. Методики LASIK и Femto-LASIK предполагают, что врач специальным лезвием или лазером срезает эпителий, испаряет участок стромы, а затем укладывает лоскут на место. ReLEx SMILE предполагает уже более сложное выкраивание линзы непосредственно в толще роговицы и ее извлечение через небольшой разрез. У всех этих методов есть несколько проблем.

Толщина роговицы


Концепция рефракционной хирургии с точки зрения физики принципиально не отличается от создания очков. В основе лежат одни и те же законы оптики. Я думаю, что все видели толстые линзы, которые вынуждены использовать в очках сильно близорукие люди. Для того, чтобы внести большую поправку в изначальную оптическую систему нам приходится брать толстые заготовки, чтобы выпилить из них линзы с достаточной оптической силой. Тот же принцип действует и для хирургии — чем больше условная близорукость, которую мы хотим убрать, тем сильнее и толще должна быть та «линза», которая будет создана из исходных тканей роговицы. Грубо говоря, для того, чтобы скорректировать близорукость в -1.5D нужно убрать совсем немного тканей. Очки для коррекции такой проблемы тоже могут быть очень тонкими.

У линз очков есть один несомненный плюс — мы почти всегда можем взять более толстую заготовку. В крайнем случае сможем заменить оправу на более массивную. А вот свои собственные ткани имеют строго ограниченный лимит, за пределы которого мы не вправе выходить. Нам крайне важно, чтобы оставшаяся после коррекции толщина роговицы удовлетворяла строгим стандартам безопасности. Именно поэтому бывают случаи, когда врач вынужден отказывать в операции пациенту с тонкой роговицей. Или предлагает компромиссный вариант с неполной коррекцией, так как его тканей хватит на лишь на коррекцию с условных -12D до -4.5D. Особенностью ТрансФРК является то, что данная методика лучше многих других сохраняет архитектуру роговицы. Более того, этот метод является и одним из самых точных. В силу своих особенностей ТрансФРК позволяет получить максимально индивидуализированный профиль коррекции.

Нервные окончания и синдром «сухого глаза»


У всех методов коррекции зрения, связанными с изменением геометрии роговицы, есть сложности с нервными окончаниями. Роговица — это, наверное, самый чувствительный участок тела. В ней в 300-600 раз больше нервных окончаний, чем в коже. Даже суперчувствительная пульпа зуба содержит в 20-40 раз меньше сенсорных клеток. При пересечении нерва он почти всегда погибает и очень редко восстанавливается вновь. Для роговицы такая потеря чувствительности часто приводит к сложностям с рефлексом моргания, который не активируется вовремя. В итоге, определенный процент людей после коррекции страдает синдромом сухого глаза. Несмотря на то, что все звучит не так страшно, хроническая ксерофтальмия может стать серьезной проблемой. Могут проявиться негативные эффекты в плане снижения остроты зрения, а еще из-за этого потенциально может возникнуть воспалительный процесс. В случае ТрансФРК испарение тканей идет максимально поверхностно, затрагивая лишь те поверхностные нервные окончания, которые лежат на глубине в единицы микрометров. При LASIK перерезаются поверхностые нервные окончания и дополнительно повреждаются и более глубокие нервные окончания.

При обычном ФРК эпителий удаляется механически. На микроуровне это достаточно агрессивная процедура, особенно с точки зрения формирования краев. В ТрансФРК к глазу буквально не нужно прикасаться никакими инструментами, все выполняет точный лазер. Бесконтактно. Край получается максимально гладким и поверхность роговицы травмируется значительно меньше, что важно для последующей регенерации. Собственно, именно поэтому Schwind называет эту операцию «touchless».

Одноэтапный трансФРК



Лазер AMARIS от компании Schwind дает совершенно восхитительные результаты не только при выполнении Femto-LASIK, но и при ТрансФРК. Он даже неоднократно получал престижные премии, которые выдают за лучшие разработки в области хирургического оборудования, в частности “Medical Design Excellence Award 2008” и “Industriepreis 2008”. Дело в том, что благодаря ему можно перейти от двухэтапного варианта операции к одноэтапному. Когда ТрансФРК не существовало, хирург убирал эпителий роговицы механически, специальным скребком или после обработки спиртом. С появлением идеи ТрансФРК в 1998 году, можно было отказаться от механического воздействия. Но оставалась еще одна проблема. Двухэтапность. На первом этапе хирург испарял лазером эпителий методом PTK – равномерной абляции не содержащей рефракционного компонента (она до сих пор применяется сейчас в некоторых случаях), причем работать лазером ему приходилось исключительно по субъективным критериям. Когда лазер заканчивал с испарением эпителия и начинал уже удалять строму, менялась флюоресценция обрабатываемой поверхности и хирург должен был вовремя отловить этот момент. После этого, загрузив новую программу в компьютер лазера, он начинал второй, рефракционный этап. Все это вносило нежелательные погрешности в результат. Например, первым удалялся эпителий центральной зоны роговицы – он тоньше и периферия роговицы изогнутая и к ней попадает меньше лазерной энергии. Таким образом, удалялось или больше чем нужно ткани или оптическая зона операции сильно уменьшалась снижая качество зрения. При переключении между программами происходило пересыхание роговицы и снижалась точность операции.

Одноэтапная технология полностью исключила человеческий фактор, учла потери энергии на периферии, необходимость контролировать температуру роговицы и фактически основной задачей хирурга стало проектирование будущего профиля роговицы. Дальше машина выполняет все сама, исключая человеческий фактор. Разрешение абляции составляет 250 нм! Можно даже условного стафиллококка нарезать аккуратными ломтиками.

Особенности технологии



Изображение любезно предоставлено Dr. David Kang, Eyereum, Корея.

Технология SmartPulse, была запущена компанией Schwind в клиническую практику в 2015 году. Она позволила создать значительно более гладкий профиль поверхности роговицы после обработки. Они создали новую математическую модель, которая позволила точнее выполнять испарение тканей лазером. Такое качество финальной поверхности имеет много преимуществ. Во-первых, достигаются более точные результаты с точки зрения рефракции — у человека финальное зрение лучше, чем при использовании старых технологий. Во-вторых, гладкую поверхность очень любят клетки эпителия. Они в восстанавливают роговицу, «наползая» из периферии в центр и очень не любят, когда полученный профиль имеет неровности. В таких случаях возможны даже осложнения в виде помутнений — хейзов. После AMARIS с его SmartPulse это практически исключено.

Микродвижения глаз компенсируются системой автоматического трекинга. Мы не можем быть идеально неподвижны и наши глаза движутся даже в ответ на биение сердца. За счет трекинга Amaris контролирует движение глаз по пяти степеням свободы. Даже если вы дернетесь — лазер будет до последнего попадать именно туда, куда было запланировано, а потом просто выключится и будет на вас ругаться, пока глаз снова не вернется в допустимую зону.

Термоконтроль осуществляет камера, фиксирующая дальний инфракрасный диапазон. При этом лазер стреляет все время в разные участки роговицы, чтобы не дать ей перегреться. В итоге при достаточно быстром испарении нужного объема тканей мы точно контролируем температуру.

SCHWIND CAM в установке типа Schwind AMARIS 500E, точечно сканирует поверхность роговицы, осуществляет максимальное число замеров индивидуальных параметров роговицы, а не только общие показатели, учитывает разницу в коэффициенте абляции между эпителием и роговицей и потери энергии луча, обусловленные изменением кривизны роговицы от центра к периферии (радиусом кривизны роговицы). То есть лазер не только работает как установка с ЧПУ, но и как сверхточный реалтайм 3D сканер, который дает обратную связь.

Без следов


Одна из интересных особенностей ТрансФРК — полное отсутствие следов воздействия спустя несколько месяцев. В смысле вообще. Если не выполнять точное сканирование роговицы с измерением ее толщины по всему объему, то никакие осмотры с щелевой лампой даже не дадут повода заподозрить, что проводилась коррекция. ТрансФРК на данный момент — это метод с минимальным влиянием на архитектуру роговицы и с очень низким процентом осложнений. Собственно, именно перед каждым набором в летные училища множество пациентов корректируют себе зрение для успешного прохождения комиссии. Никаких проблем с перегрузками, экстремальными условиями у таких пациентов не возникает благодаря минимальности воздействия. В большинстве стран, это единственная технология, которая позволяет впоследствии служить в вооруженных силах и службах спасения.

У нас накопилось большое количество статистических данных по нашим пациентам. Я думаю, что мы приоткроем полную статистику по различным технологиям в последующих постах, все-таки чувствительные данные. Но уже сейчас можно сказать, что ТрансФРК дает очень хорошие отдаленные результаты (спустя 6 месяцев): 98% пациентов имеют отклонение не более 0.5 диоптрии от запланированной рефракции. Эти небольшие колебания укладываются в индивидуальные особенности регенерации тканей роговицы и практически незаметны. По сравнению с обычным ФРК болевой синдром гораздо менее выражен, но у большинства пациентов он практически исчезает за несколько дней с учетом назначения противовоспалительных препаратов. У некоторых его вообще нет, даже без таблеток. У нас даже был пациент, который просил разрешения сесть за руль в день операции, так как его ничто не беспокоило. Рефракция у него была отличная, так что мы разрешили. Правда, права ему придется менять, чтобы убрали отметку о необходимости ношения очков или контактных линз за рулем.

Традиционные бонусы


По итогам нашего первого поста с квестом, мы разыгрывали много различных призов и по бесплатному сертификату на коррекцию мы как раз выполнили ТрансФРК – для пациентки Виктории это оказалось идеальным вариантом из возможных. Пока новых сертификатов нет, но мы решили выдать скидку на коррекцию по данной технологии до 31 августа включительно. Обычная цена в зависимости от сложности меняется в пределах 34 000 – 47 000 за глаз, но по коду Geektimes вы получите по 5000 скидки на каждый глаз.

Контакты:
«Офтальмологическая клиника „Сфера“ профессора Эскиной»

телефон колл-центра: +7(495)480-75-84
наш адрес: г. Москва, ул. Старокачаловская, д.6

Отзыв о Транс ФРК — Офтальмологическая клиника «Сфера»

Мысли о том, чтобы сделать операцию на глаза, чтобы ходить без очков и линз у меня была давно, но я боялась. Боялась, что во время операции что-то может пойти не так и будут осложнения, или потребуется дополнительная коррекция. Но время не стоит на месте, технологии идут вперед.

Летом встретив старую знакомую, которая рассказала что сделала операцию на глаза методом Смайл в клинике «Сфера» профессора Эскиной Э.Н. в Бутово, и выслушав ее позитивный отзыв о том, как и что происходило – я воодушевилась. Решила для себя, что как только получится, то запишусь на обследование и консультацию в «Сферу». Решила почитать отзывы об этой клинике, пишут только хорошее и про клинику в общем и про врачей, новейшая техника, множество методов коррекции. Осенью я прошла обследование, противопоказаний к операции не было, хирург определила для меня наиболее подходящий метод лазерной бесконтактной коррекции зрения «Транс ФРК». Сказали что обследование действительно в течении 3х месяцев, т.е. у меня было время для принятия решения. Настал день операции, я приехала к 10 утра, нас было 8 человек, нас по очереди вызывала врач и капала капельки в глаза. В 11 назвали фамилии первых четверых оперируемых, мы поднялись на второй этаж, нас экипировали в шапочки, бахилы и халатики, продезинфицировали лицо. Нам включили расслабляющую музыку, и стали по очереди с интервалом в 20 минут вызывать в операционную. Операция прошла быстро и безболезненно: поставили фиксатор в глаз, чтобы не моргать, капнули обезболивающие капельки и сказали смотреть на зеленую точку. В конце операции одели защитную линзу и отпустили. Выдали пару таблеток и капельки на первые дни после операции, и записали на приём на следующий день и на 4й день после операции. Спустя пару недель я видела уже 100% , чему радуюсь до сих пор. Сбылась моя мечта, за что хочу сказать спасибо всему персоналу клиники «Сфера». Все работали слажено, администраторы напоминали о приёме, врач мог проконсультировать по телефону если была необходимость и отвечали на все волнующие вопросы. Большое Вам спасибо!

Прямое сравнение методов лазерной коррекции миопии или за что вы платите при выборе ReLEx SMILE


Мы тут «починили» лазером Boomburum, и в посте, где он рассказывал про свои новые глаза, разгорелась дискуссия на тему сравнения ФРК-методов, LASIK-методов и SMILE-методов. Мы (имею в виду немецкий холдинг SMILE EYES, куда входит наша российская клиника) делаем все три вида операций, но абсолютные сторонники того метода, который даст больше при потере меньшего. Таким образом, любой вид LASIK или ФРК рекомендуется только тогда, когда SMILE невозможен: во-первых, при дальнозоркости (это совсем другая история), во-вторых — в случаях больной или поврежденной роговицы (например, с рубцами). Но и, конечно, учитывается экономическая сторона.

Казалось бы, я в первых постах объяснила, почему так. Но в комментариях к посту видно, что этого было недостаточно. Поэтому давайте сделаем всё по правилам научной дискуссии. Разберём тезисы и приведём соответствующие исследования к ним.

Именно так поступают в научном и медицинском мире. Если есть мнение – его нужно обосновать. Желательно, на выборке от 20 и более пациентов с одинаковым распределением в двойном исследовании. Желательно – чтобы исследования подтверждались разными клиниками в разных странах, где проводятся такие виды операций.

Давайте начнём.

Определяемся с терминами


SMILE (ReLEx SMILE или далее просто SMILE) 2007 года рождения — Small incision lenticular extraction – 100% фемтосекундная технология. Приставка Femto- означает, что лазер имеет очень короткий импульс: в каждой секунде умещается 1015 штук импульсов. При этом когерентность и мощность выходящего луча максимальная. С его помощью происходит трехмерное вырезание «фигуры» в виде индивидуальной линзы — лентикулы внутри роговицы и ее удаление через малый вход (1,5 – 4 мм). «Фигура» из внутреннего слоя роговицы микроинвазивно извлекается – ничего не выпаривается, а роговица приобретает новую форму. Вот детали. Вот принцип операции, а здесь сама операция. Внутри холдинга SMILE EYES — 0,5% на enchancment (докоррекцию), по миру – до 2%.
Так выполняется ReLEx SMILE

FLEX 2005 года рождения — предшественник SMILE-метода, также 100% фемтосекундная технология. Сейчас ее модно продавать как «псевдоСМАЙЛ». Разница в том, что подобно SMILE, в роговице вырезается индивидуальная линза, но для ее извлечения по окружности вырезается крышка-флэп. То есть нагрева и выпаривания нет – это плюс, но в остальном – все то же открытие «крышки». Делается под одним лазером, эксимер не нужен. Не даёт пациенту существенных преимуществ перед femtoLASIK. Производитель оборудования предлагает ее в рамках подготовки хирурга к SMILE-методу.

femtoLASIK (FS-LASIK, фемтосекундный LASIK) 2000 года рождения — метод с использованием обязательно двух лазеров: фемтолазера и эксимерного лазера.

Для формирования «крышки» в роговице используется фемтолазер, затем вручную крышка откидывается. Для выпаривания линзы в средних слоях роговицы нужен эксимерный лазер. Есть термическое воздействие. Операция зависит от качества каждого из двух лазеров (старые модели как того, так и другого в совокупности могут испортить общий результат). Потом крышка укладывается на прежнее место. Не прирастает никогда, поднять можно всегда. Цель операции — не жечь по верхним слоям роговицы, которые самые прочные и содержат наибольшее количество нервных окончаний. Сейчас это одна из самых распространённых операций в России и в мире. Внутри холдинга составляет всего около 5-10% от всей коррекции миопии. Статистика по докоррекции в мире – 8-12 %.

Термин «СУПЕР-ЛАСИК» – не отдельный метод — применяется как характеристика профиля выпаривания эксимерным лазером – подразумевается индивидуальный профиль выпаривания в роговице. То есть, может быть как «СУПЕР-femtoLASIK», так и «СУПЕР- просто-LASIK». В научных медицинских публикациях термин «Супер Lasik» (именно с приставкой «Супер») не употребляется и официальным медицинским терминам не является. Он получил некоторое распространение в рекламе некоторых медицинских клиник, по-видимому желающих обратить на себя дополнительное внимание за счет «яркой терминологии».

LASIK (Laser-Assisted in Situ Keratomileusis) – 1989 года рождения — хирургическое отделение крышки-флэпа с помощью устройства микрокератом, специальной машинкой с «бреющим» лезвием и последующим эксимерлазерным выпариванием линзы на роговице. Для выпаривания линзы в средних слоях роговицы нужен один лазер — эксимерный и механическое устройство микрокератом. LASIK — комбинация механического и лазерного воздействия. Результат зависит от качества лазера и от качества микрокератома. Есть термическое воздействие.

Также морально устарели все его разновидности: методика Epi-LASIK – попытка уменьшить толщину роговичного среза — указывает на то, что срез производится на самой поверхности роговицы и методика РЭИК (REIK) – «хрен редьки не слаще» – это тот же LASIK. Кстати, тонкий флэп «морщится» сильнее и «слетает» при травме легче.
Так же лоскут становится «виновником» дополнительных оптических аберраций, влияющих на послеоперационное качество зрения.

В нашей клинике сегодня микрокератом стоит «зачехленный» как выставочный экспонат, для современной хирургической практики – это уже варварство. Он крайне редко нужен, например, чтобы прорезать рубцы.


Схема LASIK/femtoLASIK

ФРК (Photorefractive keratectomy, PRK) – 1985 года рождения — метод выпаривания линзы в верхних слоях стромы роговицы без создания флепа с предварительным удалением поверхностного слоя эпителия. Самый старый метод из всех лазерных методов коррекции.

Осложнения хорошо изучены, самая большая статистика по ним – до 15%. В пределах 1-1,5 диоптрий коррекции показывает себя неплохо, при более высокой миопии — выползают все недостатки. Из-за сложного заживления, большой раневой поверхности и рисков его можно рекомендовать только по экономическим причинам.

Из минусов – «выпаривается» огромная (πR2 – площадь круга!) поверхность роговицы, важно, что уничтожаются самые прочные поверхностные слои, выпаривается пограничная боуменова мембрана, ткани выпаривается ровно столько же, сколько при LASIK, возможно рубцевание с появлением стойких помутнений – хейза.

Роговица глаза имеет слоистую структуру: эпителий, боуменова оболочка, строма, десцеметова оболочка, задний эпителий (эндотелий). Устойчивый рефракционный эффект достигается только при изменении геометрии стромы (основного слоя роговицы). Достижение стромы является серьёзной проблемой, поэтому все разновидности ФРК, различаются способом «прохождения» двух первых слоев: эпителия и боуменовой оболочки. Старым «классическим» способом механически удаляли эпителий – соскребали с поверхности. Есть вариант химического воздействия 20% спиртовым раствором – а потом скрести. Тогда это будет LASEK или эпи-LASEK.

Эпителий можно «выжечь» тем же эксимерным лазером – это будет трансэпителиальная ФРК или Транс-ФРК. В иностранных публикациях она встречается под обозначениями «ASA», «ASLA», «C-Ten» и «TransPRK». В первые годы транс-ФРК была двухэтапной процедурой, в современных лазерах – одноэтапная.

Поэтому корректно говорить, что Транс-ФРК – усовершенствованная методика, но только в рамках этого метода — позволяет уменьшить ряд неизбежных недостатков самого метода ФРК и погрешностей в результатах.

А сам метод, увы, никак новым не назовешь. Хотя даже сегодня находятся клиники, которые продают Транс-ФРК как «самый современный метод», а порой «самый щадящий». А ФРК — он и в Африке ФРК, даже если он «Транс». Маркетинговым гениям часто удается это отлично! Например, эстонская процедура eLASIC несмотря на похожее на другой метод название — это ФРК.


Так выглядит ФРК

Единственный плюс – все-так нет «крышечки» и связанных с нею проблем. Ну и еще один – хирургу не нужно заморачиваться на нажатии на педаль дважды и контроле переходов с одного программного обеспечения на другое.

Появление метода ReLEx SMILE практически полностью избавило от необходимости выполнять ФРК в любых вариантах.

У нас методика ФРК применяется исключительно по медицинским показаниям в тех случаях, когда проведение коррекции другими способами невозможно или нужно удалить именно верхние слои стромы (например, если есть помутнения).

Вот здесь сравнение всей линейки методов.

SMILE против ФРК по шкале остроты зрения


Исследование Nethradhama Superspeciality Eye Hospital, doi: 10.1155/2017/5646390.

Выборка 120 глаз от 60 пациентов (34 женщины, 26 мужчин), подвергшихся двусторонней коррекции миопии слабой степени (до 4 диоптрий) либо с помощью ReLEx SMILE, либо с помощью ФРК. Острота зрения, контрастная чувствительность и аберрации высшего порядка регистрировались до операции и сравнивались после операции. Через 3 месяца после операции было проведено сравнение.

Результаты: через 3 месяца группа SMILE показывала значительно лучшую остроту зрения по сравнению с группой ФРК. Послеоперационный сферический эквивалент был сопоставим в обеих группах (SMILE = -0,15 ± 0,19 D, ФРК = -0,14 ± 0,23 D, p = 0,72). Однако предсказуемость SE (сфероэквивалент) была лучше в группе SMILE — 97% глаз в пределах ± 0,05 D по сравнению с 93% глаз в группе ФРК.

Общие аберрации высшего порядка были значительно выше в группе ФРК по сравнению с группой SMILE. Группа SMILE продемонстрировала немного лучшую контрастную чувствительность. Четыре глаза из группы ФРК потеряли одну линию остроты зрения из-за размытия в глазах.

И SMILE, и ФРК эффективны для коррекции миопии низкой степени. Тем не менее, процедура SMILE предлагала более совершенное качество зрения и лучшую удовлетворенность пациентов из-за большего послеоперационного комфорта и более низкой индукции аберраций через 3 месяца.

Мой комментарий: при расширении выборки до 6 диоптрий ФРК-метод стал бы проигрывать численно сильнее, поскольку даёт гораздо большую вероятность помутнений (haze, хейз) и последующего размытия при увеличении глубины реза. Структура роговицы восстанавливается после серьёзного ожога ФРК с рубцами почти всегда, часто они лежат за пределами зрительной области, на границах выпаривания линзы и мало влияют на остроту зрения. Однако этот риск решающий при медицинском выборе метода для здорового пациента без специальных показаний. Плюс в данном исследовании пациенты отмечали субъективное качество жизни выше в SMILE-методах, поскольку послеоперационный период проходил у них безболезненно (за исключением первого дня).

Кстати, германское рефрактивное сообщество Kommission Refraktive Chirurgie (KRC), равно как и союз офтальмологов Германии (DOG) запрещает использование методов ФРК для коррекции близорукости по сфероэквиваленту больше, чем -6 диоптрий. То есть, если у тебя – 5,5 и астигматизм более 1,5 – ФРК делать нельзя! В общем, выбирая SMILE и роговицу сбережешь и время на восстановление минимизируешь.

Но давайте посмотрим на другое исследование. Оно более современное, поэтому сравнивались уже не ФРК-методы со SMILE, а более современные LASIK (передающие куда меньше энергии в глаз, и в средние части стромы, а не на каркас) и SMILE. Вот оно:

Оценка прозрачности роговицы


Department of Ophthalmology, Philipps University of Marburg, Marburg, Germany, doi: 10.3109/02713683.2015.1107590

58 глаз с близорукостью от 33 пациентов, прошедших SMILE, сравнивали с 58 глазами 33 пациентов, прошедших FS-LASIK. Все процедуры были выполнены с использованием фемтосекундного лазера VisuMax и эксимерного лазера MEL 80. Результат оценивали по 3 оптически значимым концентрическим радиальным зонам (0-2 мм, 2-6 мм и 0-6 мм) вокруг верхушки роговицы и на 3 разных анатомических роговичных слоях (переднем, центральном и заднем).

После SMILE общий все слои роговицы в радиальном кольце 0-6 мм не показали значительных изменений по сравнению с предоперационными значениями. После FS-LASIK общий результат был значительно снижен. Через 3 месяца после операции результаты выровнялись — не было статистически значимых различий между двумя группами из всех исследованных кольцевых пространств.

Перевожу результат: помутнений при SMILE не остаётся сразу, а помутнения при femtoLASIK-методах почти полностью исчезают за 3 месяца.

Мой комментарий: кстати, хейзы после ФРК видны спустя десятилетия – как и следы от рубцов после кератотомии. Выглядят вот так:


Хейз после ФРК
Рубцы роговицы после радиальной кератотомии

Предсказать склонность роговицы к хейзу пока невозможно: эффект возникает из-за того, что наружный эпителий глаза от клеток зародышей эктодерма (роговицы) разделяет боуменова мембрана. Когда она выжигается ФРК, то на гистологии видно псевдобоуменову мембрану – это эпителий напрямую соприкасается с клетками эктодерма и начинает формироваться каркас в замену утраченной мембраны. Не всегда этот каркас прозрачный.

Боуменова мембрана и хейз – чем опасен ФРК (трансФРК)


ФРК (трансФРК и пр.) – дешёвый практичный и хорошо изученный метод. Но от него уходили к femtoLASIK-методам, а затем к SMILE. Почему? Сейчас я попробую объяснить это простыми словами, а потом покажу исследование.

По своей морфологии роговица как пирог состоит из 5-ти слоев: эпителия, передней пограничной (Боуменовой) оболочки, собственного вещества (стромы), задней пограничной (Десцеметовой) оболочки и эндотелия.

На этапе эмбрионального развития формируется из трех различных видов ткани: из поверхностной эктодермы в дальнейшем развивается эпителий, из мезодермы – средний слой строма, а из нейроэктодермы – внутренний слой эндотелия. По мере развития и дифференцирования каждая из этих тканей для сохранения своей структуры и специфичности нуждается в изоляции, что и достигается путем параллельного с ними развития пограничных оболочек — эндотелий формирует Десцеметову оболочку, а строма – Боуменову оболочку.


Это структура роговицы

В норме роговица имеет физиологические дефекты Боуменовой оболочки, через которые из стромы в эпителий проникают нервные волокна. В здоровой роговице, таких отверстий мало, и имеются определенные защитные механизмы. Когда мы выпариваем Боуменову оболочку при ФРК, мы нарушаем защитные барьеры и вызываем воспаление, организм на это реагирует образованием фиброзной соединительной ткани. Как раз субэпителиальный и интраэпителиальный фиброз и есть хейз (хейз (флер) – от англ. haze – туман). Он – причина достаточно медленного достижения итоговых результатов при выполнении фоторефракционной кератэктомии (ФРК), это остается одной из основных проблем метода. Стабилизация рефракции, как правило, продолжается несколько месяцев и может сопровождаться регрессом либо возникновением хейза.

Слабо поддающиеся лечению, выраженные помутнения, встречаются нечасто. Но даже преходящий умеренный хейз в период своего существования способен снижать некорригированную остроту и контрастность зрения, что становится частичным возвратом к дооперационной рефракции и ухудшает качество жизни пациентов.

Таким образом, возможное помутнение роговицы, медленное достижение оптического эффекта и болевой синдром, делают ФРК (трансФРК) одной из самых непопулярных методик лазерной коррекции зрения.

Традиционное лечение после ФРК предполагает длительное применение кортикостероидов, что позволяет снижать частоту и интенсивность возникновения хейза, а также в определенной степени влиять на послеоперационную динамику рефракции. Правда, в некоторых случаях роговичные помутнения в зоне фотоабляции оказываются достаточно стойкими и интенсивными, что требует иного подхода к лечению. В этом случае, к медикаментозной терапии, могут быть добавлены лазерные и даже хирургические методы.

Надо отметить, что при использовании ФРК как способа докоррекции риски минимальны, так как рефракционный компонент, подлежащий коррекции небольшой. Особенно в сочетании с обработкой поверхности антиметаболитами. А вот при первичной коррекции более 1-2 диоптрий все недостатки ФРК проявляются вовсю.

Вот тут есть детали про осложнения.

Нервы восстанавливаются, но на это уходит время. Поэтому после ФРК-методов нужна поддерживающая терапия (до полугода), чтобы с глазом за это время ничего не случилось плохого. Полная регенерация до достаточно для управления трофикой уровня занимает около года. При SMILE-методе пресекается только около 10-15% нервных окончаний, что порождает существенные отличия.

Вторая особенность — каркас роговицы. По ссылке есть описание кератоконуса — выпячивания роговицы вперёд за счёт внутриглазного давления. Это самое частое осложнение, и оно крайне неприятно. Единственный способ его избежать – уходить глубже в роговицу. Роговица неоднородная. На поверхности самые прочные слои. На глубине от 120 до 150 микрон начинаются уже рыхлые слои. Именно там ведётся работа по всем методам начиная с LASIK. При ФРК мы убираем самую прочную верхнюю часть стромы – смотри картинку выше.

Про особенности того, что эпителий и строму лучше держать разделёнными, я уже сказала. При ФРК это невозможно, при других методах – выполняется.

Аберрации


«Comparison of the visual results after SMILE and femtosecond laser-assisted LASIK for myopia. Lin F, Xu Y, Yang Y.»

Шестьдесят глаз от 31 пациента со средним сферическим эквивалентом -5,13 ± 1,75 диоптрий подверглись коррекции миопии с помощью процедуры SMILE. Пятьдесят один глаз 27 пациентов со средним сферическим эквивалентом -5,58 ± 2,41 диоптрий обрабатывали с помощью процедуры FS-LASIK. Результаты: ни через 1, ни через 3 месяца не было обнаружено статистически значимых различий в параметрах остроты зрения. Аберрации высокого порядка и сферическая аберрация были значительно ниже в группе SMILE, чем группа FS-LASIK.

Вывод: SMILE имеет более низкий уровень индукции аберраций более высокого порядка и более низкую сферическую аберрацию, чем процедура FS-LASIK.

Мой комментарий: Острота зрения после фемтосекундного LASIKа и после SMILE в количественном измерении была одинакова в двух группах, а вот качество зрения в группе после SMILE было выше за счет меньших вызванных аберраций.

Это связано, во-первых, с тем, что профиль SMILE сам по себе асферический, а создание такого профиля эксимером возможно только на современных машинах и требует на 5-10% большего объема выпаривания роговицы.

Во-вторых, оптическая зона после SMILE всегда чуть больше или равна запланированной, а при фемтосекундном ЛАСИКе – несколько меньше запланированной.

Фактор повреждения, который значим при фемто- и при механическом LASIKе + воздействие эксимерного лазера полностью отсутствуют при SMILE.


Сравнение биологических показателей повреждения роговицы


По исследованию «Comparison of Corneal Biological Healing After Femtosecond LASIK and Small Incision Lenticule Extraction Procedure» (doi: 10.3928 / 1081597X-20140320-03) на 128 глазах (69 для SMILE, 59 для femtoLASIK). Делались тесты на остроту зрения, рефракцию, проводился тест Норна, тест Ширмера, тест на чувствительность роговицы, замерялся индекс окулярной поверхности, гистерезис роговицы и коэффициент устойчивости роговицы. Замеры делались до операции, на первый день, через неделю, месяц, квартал и полгода после операции. Результат – не было существенной разницы в результатах для зрения для SMILE и femtoLASIK. После операции в группе femtoLASIK чувствительность роговицы была значительно снижена, незначительно изменилась в группе SMILE. Биологическое заживление роговицы после операции SMILE в раннем периоде превосходило femtoLASIK.

Мой комментарий: у пациентов после SMILE значительно менее выражен синдром сухого глаза, сохранена чувствительность роговицы и ее прочность при сравнимых показателях послеоперационной остроты зрения.


Тест Ширмера (на слезопродукцию) и его результат
Проба Норна (устойчивость слезной пленки)

Теперь следующее исследование.

Биомеханичекие свойства роговицы человека


doi: 10.1007/s10792-017-0575-6

В этом экспериментальном исследовании 11 пар роговиц человека, непригодных для трансплантации, были поделены на две группы. Роговицы правого глаза обрабатывали при помощи фемтосекундной лазерной LASIK (FSLASIK), роговицы левого глаза — с помощью малоразрезной экстракцией лентикулы (SMILE). Пахиметрию измеряли в каждом глазу непосредственно перед лазерной рефракционной операцией. Все роговицы были подвергнуты рефракционной коррекции сферы -10,00 D и -0,75 D цилиндра при 0° с 7-миллиметровой областью, либо с 110 мкм лоскутом (FS-LASIK), либо с шапкой в 130 мкм (SMILE). Для двумерных биомеханических измерений корнеосклеральные диски подвергались двум циклам тестирования (предварительная кривая зависимости деформации от 0,03 до 9,0 Н и релаксация напряжений при 9,0 Н в течение 120 секунд) для анализа свойств упругого и вязкоупругого материала. Был рассчитан эффективный модуль упругости. Статистический анализ проводили с доверительным интервалом 95%.

При измерениях деформации-напряжения эффективный модуль упругости был в 1,47 раза выше. Размер эффекта значителен. Не наблюдалось никаких существенных различий среди измерений релаксации-напряжений со средним оставшимся напряжением 181 ± 31 кПа после SMILE и 177 ± 26 кПа и после FS-LASIK после релаксации.

Выводы: по сравнению с процедурой на основе лоскута, такой как FS-LASIK, технику SMILE можно считать превосходящей с точки зрения биомеханической стабильности, при экспериментальном измерении на парных глазах человека ex vivo.

Мой комментарий: до этого такие же результаты были просчитаны методом математического моделирования профессором Ранштайном (Великобритания), а профессор Секундо подтвердил теоретические выводы измерением на парных человеческих глазах (его показатели прочности роговицы после SMILE даже выше, чем в теории) в специальной швейцарской лаборатории. Это действительно революционные результаты!

Итак,

Так что лучше при миопии?


Давайте пройдёмся ещё раз по тезисам:
  1. Операции ФРК, femtoLASIK и SMILE не лучше и не хуже друг друга, каждая имеет свою область применения. ФРК логично использовать как метод докоррекции и для специальных медицинских целей. Для первичной коррекции не стоит рассматривать. FemtoLASIK можно сделать в случае, если нет технологической или финансовой возможности сделать SMILE, а толщина и форма роговицы позволяют отрезать крышку. ReLEx SMILE — самая щадящая операция, операция выбора при миопии и/или миопическом астигматизме. Она сочетает преимущества двух технологий-предшественниц – FemtoLASIKа и ФРК, но лишена их недостатков.
  2. ФРК-метод (транс-ФРК) уничтожает наружный эпителий глаза, боуменову мембрану и верхние (наиболее прочные) слои роговицы. В минусах – нарушение иннервации (и сухость глаза), помутнения при образовании псевдобоуменовой мембраны, средние риски кератоэктазии (выпячивания роговицы). В плюсах – возможность проводить эту операцию несколько раз. ФРК сертифицировано во многих странах для активного спорта.

    Короче, крута для тех, кто любит oldstyle-технологии — готов сменить новый Мерседес на старую Волгу ГАЗ-21.

  3. FemtoLASIK пресекает около 75-90% поверхностных нервных окончаний в роговице, оставшихся едва хватает на управление трофикой, но это лучше, чем выжигать всю поверхность. Работа идёт в рыхлых слоях роговицы, каркас страдает из-за среза крышечки. Из-за риска смещения или отрыва флепа не разрешается для коррекции в ряду опасных профессий и для спортсменов. Если все прошло гладко — дает хороший оптический эффект и точную коррекцию.
  4. SMILE — самый современный метод, клиническое использование более 10 лет: первые пациенты (если не считать тестовых свиней) гуляют после операции с 2007 года. Сохранятся каркас роговицы, сохраняется около 80% нервов. Для применения нужен уникальный лазер VisuMax и хорошо обученный хирург для экстракции вырезанного материала через узкий тоннель. Самая безболезненная операция, позволяющая пользоваться глазами со следующего дня без ограничений – это обуславливает ее стоимость. Даёт наименьшее количеств искажений зрения за счёт аберраций. Сейчас проведено около двух миллионов операций по всему миру, но количество приборов, клиник и прооперированных пациентов растет в геометрической прогрессии.
  5. Лазерные методы коррекции зрения — это не единственно возможные методы хирургической коррекции зрения: можно встраивать в глаз линзы, в роговицу — сегменты или делать замену собственного хрусталика на искусственный с новыми оптическими свойствами (подробнее тут).
  6. Коррекция зрения – в большинстве случаев делается из-за желания улучшить качество жизни, редко по медицинским показаниям. Страховая медицина большинства стран (включая Россию) не покрывает затраты на ее проведение. Делать коррекцию зрения или носить очки/контактные линзы – решать вам, но в любом случае чтобы выбрать правильный вариант нужно быть информационно подкованным.

Я предлагаю решать вам, пользуясь фактами.

сравнение рисков и побочных эффектов / Клиника офтальмологии доктора Шиловой corporate blog / Habr


Механическое устройство, выстреливающее или медленно двигающее лезвием для срезания верхней части роговицы глаза

Начнём с истории, чтобы было понятно, как эволюционировали методы, а потом перейдём к рискам и побочным эффектам современных операций.

Итак, доктор Снеллен, который изобрёл таблицу проверки зрения, выдвинул теорию о том, что можно «поцарапать» глаз так, что кривизна роговицы изменится. Случилось это в 1869 году (в этом же году появилась таблица Менделеева и докопали Суэцкий канал), поэтому «царапать» тогда могли только металлическим скальпелем. Офтальмологии как отдельной науки официально не было, и занимались ей обычные хирурги — те же самые, которые бодро отпиливали руки и ноги при возникновении инфекции.

К глазам они приступать поначалу не решались: пациент вроде жив, шевелится и не кричит, значит, трогать его пока нет достаточных оснований. Поэтому первая операция по коррекции зрения была проведена доктором Лансом в Голландии только через 30 лет, в 1898 году.

Следующим отличившимся персонажем стал выдающийся советский хирург академик Святослав Николаевич Фёдоров, который предложил очень своеобразный метод: точечно нагревать роговицу глаза до тех пор, пока она не деформируется. Но вместе с японским офтальмологом Сато они быстро перешли к надрезам. Сато резал изнутри и тем самым создавал много осложнений, а Фёдоров делал насечки алмазным ножом снаружи. Эти самые надрезы фактически и положили начало современным лазерным операциям.

Скальпель


Надо сказать, что офтальмология как отдельная специальность появилась в Германии в середине девятнадцатого века (1857 г.), когда родилось немецкое общество офтальмологов. В США, например, до 50-х годов двадцатого века это называлось «секция офтальмологии» и находилось в департаменте общей хирургии.

С. Н. Фёдоров из СССР, Сато из Японии и Роуси из США в 80-х годах пришли к похожим выводам. Сначала они нагревали роговицу до нужной стадии деформации и смотрели, что будет с оптикой пациента. Роговица пациента остывала, он успокаивался, видел хорошо, но через некоторое время эффект пропадал. Поэтому ветка была признана неудачной, и хирурги взялись за разрезы. Точнее, настоящий толчок появился тогда, когда они стали делать насечки на роговице. Идея была Сато, но у него результаты были прогнозируемо плохими.

Сато поначалу делал насечки изнутри наверх, то есть получал доступ к внутренней (нижней) части роговицы глаза и резал через эндотелий — нижний слой роговицы. Эндотелий предсказуемо не регенерировал, роговицы мутнели. Потом в результате опытов быстро появилась методика насечек на поверхности через эпителий и боуменову мембрану прямо в строму. В 1972 году академик С. Н. Фёдоров опубликовал системный научный труд, где описал методику операции и механику различных разрезов. До этого момента в сфере царила случайность — каждый делал, полагаясь только на свой небогатый опыт и не очень-то понимая архитектуру глаза. Диагностика — вручную, глубина реза — интуитивно, количество насечек — в зависимости от размера пальцев доктора. С. Н. Фёдоров назвал операцию радиальной кератотомией. Она приобрела популярность в СССР и США, а также в Латинской Америке. Скоро появилась версия Линдстрома — так называемая мини-РКТ, чуть менее инвазивная.

В СССР начали делать её массово, в Колумбии и США — тоже. В Западной Европе почти не было последователей из-за консерватизма.

Технология нанесения самих насечек менялась незначительно: теория С. Н. Фёдорова прекрасно работала, разве что инструменты стали чуть точнее — металлические скальпели заменили на алмазные.

Через 10 лет набрался клинический опыт. И вышло первое десятилетнее исследование по РКТ Джорджа Ворринга Третьего — ему удалось показать, что РКТ хорошо работает, но происходит гиперметропизация: люди становятся со временем более дальнозоркими. И именно в СССР хирурги получили огромный опыт лечения таких осложнений, поскольку они очень часто встречались (благодаря массовости операций — их сделали больше миллиона).

Эксимерный лазер


Потом появился первый инфракрасный эксимерный лазер. Считается, что его впервые использовал Стив Торкель, который придумал, как использовать промышленный лазер в медицине. За счёт того, что все изменения рефракции делались на тот момент резом, он решил просто заменить металлический скальпель на алмазный, а алмазный на ещё более точный — лазерный. Да-да, это тогда делалось вручную лазерным станком, по сути.

Начали испытывать — получилось, что лазер на специальных направляющих позволяет добиться куда большей точности, чем ручной рез. И началась эпоха автоматизации операций рефракционной хирургии.

Проблемы были в том, что эксимерные лазеры грели роговицу, и она просто зарастала в местах разрезов. Радиальная коррекция работает так, что вы ослабляете механику роговицы, надрезая, выпаривая или изымая оттуда часть коллагеновых волокон. Затем она проседает посредине и смыкается. Тогда шли с середины «звёздочкой», роговица становилась более плоской. Есть разные методики — мы застали с докоррекциями лазером больных на «всего 16 разрезов», а есть те, у которых 32 разреза. В МНТК тогда создали фактически конвейер, где люди двигались по кругу, и каждый хирург делал единственный этап операции.

Доктор Маргуерит Макдональд первой сделала в 1985-м операцию, названную фоторефрактивной кератэктомией (ФРК). Лазер она решила использовать, скорее, как шлифовальный инструмент (по методике Сринивазана и Бренена, описанной в 1983-м, но не опробованной). На операции пациенту «сточили» часть роговицы. В центре роговицы выпарили много ткани, дальше к краям — чуть меньше. Получалось, что линза, которая образовывается роговицей, меняла ее оптические свойства.


Принцип ФРК

Проблемы на тот момент были в том, что рабочая зона лазера выбиралась около 4 миллиметров — дальше к краям не ходили. А зрачок здорового человека раскрывается в темноте иногда до 6–8 миллиметров, то есть прямо напротив зрачка оказывалось кольцо, образованное резом. Отсюда — сильные гало-эффекты, то есть очень интересное изображение любых источников света ночью. В общем, пациенты ночью оказывались если не беспомощными, то близкими к этому состоянию: свет едущей навстречу машины лишал их способности ориентироваться.

В 90-х начали производить лазеры массово, а потом довольно быстро расширили рабочую область. С тех пор ФРК не особо сильно поменялась — сегодня эта методика ещё жива (почему — ниже), но выполняется более современными устройствами и широкими зонами абляции, менее травматично. Но если вы решитесь на эту операцию — помните, что боуменову мембрану она просто уничтожает. Но, надо признать, в некоторых случаях это вполне допустимая потеря.

LASIK


Примерно одновременно с ФРК появилась идея не выпаривать «шлифовкой» линзу на поверхности глаза, а снимать верхний слой роговицы, вырезать под ним полость, а потом пришивать верхний слой обратно. Собственно, поначалу доктор Зейлер из Берлина, работавший с помутнениями и поверхностными рубцами, придумал операцию ФТК с помощью эксимерного лазера (дедушка-гуру офтальмологии Тео Зейлер, кстати, до сих пор лечит в Цюрихе, у него своя клиника). Исходя из его практических разработок и теории Хоссе Барракера из 50-х, доктор Иоаннис Полликарис с теплого острова Крит придумал практическое воплощение этого метода.

Хоссе Барракер, надо сказать, был неординарной личностью. В 49 году, до лазеров, до систематизации и до появления нормальной методологии, он просто клал пациента поспать, срезал ему поверхность роговицы первого глаза, быстро замораживал, ехал на другой конец города, шлифовал эту льдинку как надо на ювелирном производстве, а потом ехал назад в операционную. К моменту приезда роговица таяла, и он уже переделанную часть пришивал обратно к пациенту. Собственно, опуская поездку на другой конец города и общую романтику 50-х, даже мы застали в 92–93 году именно такие операции кератомилёза. Конечно, система была современнее — делали первый разрез, чтобы поднять «шапочку» на одном лоскуте, потом второй разрез, а потом «шапочку» пришивали назад.

Но вернёмся к Полликарису, очаровательному доктору Барракеру и тихому и спокойному Лучио Буратто (он тоже уже дедушка-гуру, живущий в своё удовольствие в Милане и «работающий» на полную катушку). Они все мучились от того, что такой хороший метод даёт не очень точную коррекцию — разброс у среднего хирурга составлял плюс-минус три диоптрии (поэтому применяли его только для пациентов с реально сильной близорукостью). Используя методику Хосе Барракера, Иоаннис Полликарис и Лучио Буратто поняли, что эксимерный лазер позволяет шлифовать роговицу точнее, чем срезать её лезвием.

Как в комментарии отметил stAndrew: «Мне флэп резали ножом. Это скорее очень неприятно психологически, когда тебе на глаз кладут шайбочку, которая жужжит и режет зеницу ока по живому. Сейчас флэп делают фемтосекундным лазером.»

Кстати, эта «шайбочка» есть на картинке вверху поста.

Так появилась процедура LASIK (это аббревиатура: К — это кератомлилёз, остальные буквы — laser assisted, то есть «при поддержке лазера»). Полликарис привнёс в операцию наиболее прогрессивную часть — он оставлял «ножку» или «петлю» для «шапочки», то есть позволял относительно ровно накладывать её обратно, и чтобы ей было за что держаться. Кстати, говоря о смещении флэпа при LASIK и femtoLASIK, стоит помнить, как раз про эту главную проблему. Срезаемая «крышка» держится именно на лоскуте шириной около 20-40 градусов, и сверху покрывается эпителием. И то, что она стоит на месте, а не «отскакивает», обеспечивает именно эпителий. И больше ничего. Поэтому при травмах глаза она может «откинуться».

В 1992 году LASIK был введён как массовая операция.


LASIK

FemtoLASIK и FLEX


Хирургам хотелось от лазера большей точности реза и меньшего нагрева тканей. То есть куда большей частоты при куда меньшей энергии импульса. Когда появились первые фемтосекундные лазеры (современные дают импульс в десятки тысяч раз короче, чем первое поколение), сразу начался ажиотаж вокруг них.

И не зря. Поначалу был разработан FemtoLASIK — всё тот же самый старый добрый метод очаровательного и гениального Барракера, но уже с куда большей точностью и без особых сюрпризов. Это была прекрасная операция, и она работала как часы. Собственно, и сейчас работает.

С помощью фемтосекундного лазера делается разрез по горизонтали (то, что раньше делали укладывающейся на глаз шайбочкой с двигающимся стальным лезвием), затем пациент переносится под эксимерный лазер, внутри стромы роговицы выпаривается линза, а сверху кладётся то, что отрезали вначале.

Как работает лазер, я уже писала вот здесь.

Но лазер позволял сделать то, что не получалось раньше, а именно, не «пробивая» поверхность роговицы глаза, резать внутри, формируя рез, который вообще может не касаться поверхности. Так появился FLEX — по сути, он не лучше и не хуже femtoLASIK, поскольку там всё равно есть флэп — «лоскут на ножке». Но FLEX делался уже одним лазером, а не двумя, поэтому операция происходила значительно быстрее, да и запаха «паленой роговицы», такого типичного для эксимера, не было. И рез по линзе был криволинейным, что на 2006 год было прорывом. Правда, из-за высокой точности реза (точнее, малой толщины) иногда оставались спайки, которые надо было аккуратно разделять. Тогдашние лазеры только-только обеспечивали нужную частоту, и поэтому кроме спаек могли появиться мостики в результате неточного попадания фокуса (из-за микрокапель жира, например, на поверхности глаза), их тоже надо было разделять шпателем.

Поскольку мы живём в мире патентов, конкуренты Zeiss (производителя лазеров) начали срочно придумывать свои аналоги. Очень хорошей эволюционной веткой была история с superLASIK, который делался по специальной wavefront-карте глаза. Все искажения измеряются и передаются в прошивку, которая выстраивает индивидуальный профиль.

Минус в том, что часть искажений даёт роговица (её можно корректировать), а часть — хрусталик. С ним сложнее — он растёт всю жизнь, и все преимущества операции могут нивелироваться через 5 или 10 лет. В современных операциях используется принцип асферической линзы на роговице — она делается так, чтобы максимально хорошо «показывать» через сколько угодно лет. Современные оптимизированные профили для сферических аберраций (а именно они больше всего создают проблем вроде «плохо вижу ночью») дают результаты лучше или на уровне с лазерами, которые не имеют асферических профилей, зато решают вопрос по индивидуальным профилям. Если у вас цейсовский лазер MEL-90 или «VISX STAR S4» от АМО, то они позволяют и то и другое. В конце операции почти нет разницы.

Отсюда и мифы про «3000 отдельных линз в роговице» и так далее. Цейс обновил математику на новом поколении своих лазеров, и теперь догнать его крайне сложно — по уже как минимум двухлетним клиническим исследованиям его стандартные асферические профили качественнее или не хуже, чем специально спроектированные под конкретную операцию на других лазерах. Теперь уже последние догоняют, поскольку нужна более сложная подготовка пациента, чтобы добиться того же результата.

Следующий этап работы с механикой роговицы — FLEX. Это всё тот же старый добрый кератомилёз, только на другом уровне точности. Потом для FLEX стали делать разрез не во всю дугу, а вполовину, а потом профессор Вальтер Секундо и Маркус Блум решили попробовать вырезать линзу внутри целиком и достать её через небольшой разрез.

SMILE


Так FLEX проэволюционировал до SMILE — это тоже аббревиатура, означает «малоинвазивное извлечение лентикулы». То есть вырезание линзы внутри глаза с последующим её доставанием.

Как именно это происходит, можно посмотреть вот тут (меня несколько раз просили предупреждать, поэтому лучше, наверное, не смотреть ссылку за едой, хотя ничего страшного там на самом деле нет).

В 2007-м мой был сделан первый SMILE, тогда ещё с двумя разрезами по 5 миллиметров — предполагалось, что второй нужен для того, чтобы при промывании полости лентикулы в строме жидкость могла свободно выйти. Два по 5 — это 10, а не 20, как делалось для FLEX или femtoLASIK, а значит, сохранялось куда больше нервов внутри глаза и куда меньше травмировалась боуменова мембрана.

Довольно быстро удалось уменьшить разрезы до 2,5 миллиметров. А затем Рупал Ша из Индии доказала, что достаточно всего одного. Сегодня большая часть опытных хирургов работает от 2 до 3 миллиметров (но большая часть российских хирургов — от 3 до 4,5 мм).

ICL


Если FemtoLASIK и SMILE отлично решают задачи близорукости, то с дальнозоркостью или более сложными эффектами не так просто. Но имея возможность вырезать лентикулу внутри глаза, можно использовать не только эффект схлопывания стромы и формирования новой формы линзы. Можно вставлять в эту полость что-то новое и интересное. Тот же самый неутомимый советский хирург академик С. Н. Фёдоров придумал операцию (в будущем её назвали ICL — имплантируемая контактная линза). Он вставлял линзы или в заднюю камеру глаза, или перед хрусталиком — благо операции по имплантации хрусталика тогда уже были хорошо освоенными. Но у академика С. Н. Фёдорова не было современных материалов, поэтому каждый четвёртый пациент получал неприятный побочный эффект: за счёт ухудшения питания собственного хрусталика начиналось его помутнение.

В США был создан новый сополимер — отчасти силикон, отчасти свинья. Точнее, там использовался свиной коллаген. От 25% побочных катаракт удалось уйти до 3%. Операция стала массовой, и началась масса веток улучшения. Целые десятки моделей появлялись и исчезали из-за осложнений. С тех лет компании-производители пару раз поменяли название, но 90% рынка — всё та же «наполовину свинка». Хотя, конечно, линзы теперь делают гибкими, чтобы вводить их через небольшой разрез.

На сегодня стабильная операция такого рода разработана Яном Ворстом из Голландии — у него линза с «клешнями», она зацепляется за радужку и держится в передней камере. Профессор Секундо, кстати, специально ездил к Яну Ворсту в Голландию для обучения и понимания технологии изготовления на фабрику Ophtech, которой сейчас руководит Ворст-младший.

Что делают сегодня в России и в мире


В Германии, ситуация 5 лет назад была следующая:
  • ФРК для редких показаний и для городов, где нет отдельной офтальмологии («Как у нас шутят, операция ФРК очень простая, её может освоить при должной ассистенции даже кошка», — рассказывает профессор Секундо).
  • LASIK для тех, у кого нет денег на femtoLASIK.
  • FemtoLASIK и его производные для стандартных случаев.
  • SMILE для тех, кто готов уменьшать риски за дополнительную плату (как VIP-операция у опытных хирургов).

За следующие 2 года SMILE стал делаться примерно так же часто, как femtoLASIK.

На текущий момент ситуация несколько изменилась. Дело в том, что из-за увеличения частоты лазера и улучшения энергетических параметров точность SMILE стала существенно выше, и 2–3 года назад сравнялась с femtoLASIK на коррекциях от –2 (на меньших femtoLASIK точнее, а ФРК идеальна по точности для –1). Остался вопрос высокой цены, и тут мало что изменится из-за того, что только Цейс умеет пока делать необходимую оптику. Одно включение лазера для операции SMILE для одного глаза стоит 300 евро.

Сейчас в Германии в той же сети произошло вот что:

  • ФРК держится в районе 7–10% (тонкая роговица, ряд сложных случаев, малые коррекции около –1 диоптрии, плюс реклама «никто вас даже не тронет», огромная клиническая практика).
  • Обычный LASIK даже пациенты считают почти что за варварство, и его уже нет.
  • Затем по популярности идёт femtoLASIK с аналогами, примерно 10% операций.
  • FLEX — единицы в год, поскольку это уже ненужный эволюционный этап.
  • И затем — SMILE, его примерно 80%.

FemtoLASIK, скорее всего, снизится до 5–7%, как и ФРК. У него есть два плюса: во-первых, меньше эвакуируемой ткани по сравнению со SMILE при малой коррекции, ведь лентикула должна иметь ну хотя бы 30 микронов, чтобы за неё ухватиться. Во-вторых, после него быстрее появляется резкое зрение — это день-два, а не 4 дня, а то и неделя. Для некоторых это важно.

В России ситуация чуть похуже: LASIK ещё делают из-за низких цен (оборудование для этой операции стоит от 50 до 80 тысяч евро, а операционная с фемтолазером VisuMax Carl Zeiss — полмиллиона евро). SMILE довольно мало распространён. Проблема в высокой цене и, как следствие, малом опыте хирургов — например, некоторые коллеги имеют на всех своих хирургов больше 20 тысяч операций FemtoLASIK, но единицы или десятки — SMILE. Проблема в том, что, как было в одном немецком заголовке, «В рефракционной хирургии снова нужен хирург». То есть надо делать что-то руками, а кадры, которых готовили для LASIKа, ничего руками не делают. Отсюда вопрос квалификации. И недоучек — много где по миру репутацию SMILE несколько портили хирурги, которые не очень-то хорошо умели работать мануально. Поэтому если вас отговаривают от этого метода в клинике — лучше послушаться, скорее всего, они не хотят рисковать, зная своего хирурга. Многие хирурги боятся нового, ибо боятся осложнений. Это нормальное человеческое свойство: все оставить, как было раньше.

Кстати, LASIK ещё долго будет жить у нас на рынке хотя бы по той причине, что старые лазеры из Европы уезжают не только в страны третьего мира, но и в Россию, и «оседают» в клиниках-лоукостерах.

— Я уже давно сделал femtoLASIK, FLEX, superLASIK или ФРК… не надо было?


Если вы делали ФРК по цене, а не по показаниям, у вас нет боуменовой мембраны, и это действительно было не лучшей идеей. Тем не менее пока у вас нет проблем с внутриглазным давлением, риски очень низки. ФРК — хорошая операция с 20-летней историей, и сделана она была точно качественно. Потому что там очень-очень-очень сложно ошибиться в момент самой операции.

Если вы делали femtoLASIK или его аналоги, прошло несколько лет и проблем нет — поздравляю, скорее всего, проблем уже и не будет — риск на следующие лет 20 только около 1–2%.

Если вы собираетесь делать коррекцию и выбираете между SMILE и femtoLASIK не из-за финансовой составляющей, то SMILE чуть лучше. Однако сейчас в России если вы собрались делать femtoLASIK — знайте, что здравомыслящий хирург сможет сделать эту операцию с минимумом рисков, сама технология отработана, специалисты в мире её отлично знают, цены в целом земные. Я несколько лет назад лично сделала лазерную коррекцию и своей маме, и дочери, да и многие мои коллеги делали лазерную коррекцию себе и своим близким.

И есть SMILE. Это снижение вероятности побочных эффектов, грубо говоря, с 2-5% до 0,5%. Причём как естественно обратимых, так и необратимых. Минимально травмируется боуменова мембрана, сохраняется много нервов, которые при других методах коррекции были бы уничтожены. Но это дороже, и требуются навыки хирурга. Если вы доверяете врачу и готовы заплатить за снижение риска необратимых осложнений — выбор достаточно очевиден.

В следующем посте будут ответы на все оставшиеся ваши вопросы, подробно про ход операции, защиту лазера от разного рода ЧП, случаи прерывания операции и рассказ про устройство глаза на микроуровне, чтобы было понятно, как идут регенеративные процессы. Чуть позже я ещё расскажу про мировые и российские клиники, на которые стоит обратить внимание.

Прямое сравнение методов лазерной коррекции миопии или за что вы платите при выборе ReLEx SMILE


Мы тут «починили» лазером Boomburum, и в посте, где он рассказывал про свои новые глаза, разгорелась дискуссия на тему сравнения ФРК-методов, LASIK-методов и SMILE-методов. Мы (имею в виду немецкий холдинг SMILE EYES, куда входит наша российская клиника) делаем все три вида операций, но абсолютные сторонники того метода, который даст больше при потере меньшего. Таким образом, любой вид LASIK или ФРК рекомендуется только тогда, когда SMILE невозможен: во-первых, при дальнозоркости (это совсем другая история), во-вторых — в случаях больной или поврежденной роговицы (например, с рубцами). Но и, конечно, учитывается экономическая сторона.

Казалось бы, я в первых постах объяснила, почему так. Но в комментариях к посту видно, что этого было недостаточно. Поэтому давайте сделаем всё по правилам научной дискуссии. Разберём тезисы и приведём соответствующие исследования к ним.

Именно так поступают в научном и медицинском мире. Если есть мнение – его нужно обосновать. Желательно, на выборке от 20 и более пациентов с одинаковым распределением в двойном исследовании. Желательно – чтобы исследования подтверждались разными клиниками в разных странах, где проводятся такие виды операций.

Давайте начнём.

Определяемся с терминами


SMILE (ReLEx SMILE или далее просто SMILE) 2007 года рождения — Small incision lenticular extraction – 100% фемтосекундная технология. Приставка Femto- означает, что лазер имеет очень короткий импульс: в каждой секунде умещается 1015 штук импульсов. При этом когерентность и мощность выходящего луча максимальная. С его помощью происходит трехмерное вырезание «фигуры» в виде индивидуальной линзы — лентикулы внутри роговицы и ее удаление через малый вход (1,5 – 4 мм). «Фигура» из внутреннего слоя роговицы микроинвазивно извлекается – ничего не выпаривается, а роговица приобретает новую форму. Вот детали. Вот принцип операции, а здесь сама операция. Внутри холдинга SMILE EYES — 0,5% на enchancment (докоррекцию), по миру – до 2%.
Так выполняется ReLEx SMILE

FLEX 2005 года рождения — предшественник SMILE-метода, также 100% фемтосекундная технология. Сейчас ее модно продавать как «псевдоСМАЙЛ». Разница в том, что подобно SMILE, в роговице вырезается индивидуальная линза, но для ее извлечения по окружности вырезается крышка-флэп. То есть нагрева и выпаривания нет – это плюс, но в остальном – все то же открытие «крышки». Делается под одним лазером, эксимер не нужен. Не даёт пациенту существенных преимуществ перед femtoLASIK. Производитель оборудования предлагает ее в рамках подготовки хирурга к SMILE-методу.

femtoLASIK (FS-LASIK, фемтосекундный LASIK) 2000 года рождения — метод с использованием обязательно двух лазеров: фемтолазера и эксимерного лазера.

Для формирования «крышки» в роговице используется фемтолазер, затем вручную крышка откидывается. Для выпаривания линзы в средних слоях роговицы нужен эксимерный лазер. Есть термическое воздействие. Операция зависит от качества каждого из двух лазеров (старые модели как того, так и другого в совокупности могут испортить общий результат). Потом крышка укладывается на прежнее место. Не прирастает никогда, поднять можно всегда. Цель операции — не жечь по верхним слоям роговицы, которые самые прочные и содержат наибольшее количество нервных окончаний. Сейчас это одна из самых распространённых операций в России и в мире. Внутри холдинга составляет всего около 5-10% от всей коррекции миопии. Статистика по докоррекции в мире – 8-12 %.

Термин «СУПЕР-ЛАСИК» – не отдельный метод — применяется как характеристика профиля выпаривания эксимерным лазером – подразумевается индивидуальный профиль выпаривания в роговице. То есть, может быть как «СУПЕР-femtoLASIK», так и «СУПЕР- просто-LASIK». В научных медицинских публикациях термин «Супер Lasik» (именно с приставкой «Супер») не употребляется и официальным медицинским терминам не является. Он получил некоторое распространение в рекламе некоторых медицинских клиник, по-видимому желающих обратить на себя дополнительное внимание за счет «яркой терминологии».

LASIK (Laser-Assisted in Situ Keratomileusis) – 1989 года рождения — хирургическое отделение крышки-флэпа с помощью устройства микрокератом, специальной машинкой с «бреющим» лезвием и последующим эксимерлазерным выпариванием линзы на роговице. Для выпаривания линзы в средних слоях роговицы нужен один лазер — эксимерный и механическое устройство микрокератом. LASIK — комбинация механического и лазерного воздействия. Результат зависит от качества лазера и от качества микрокератома. Есть термическое воздействие.

Также морально устарели все его разновидности: методика Epi-LASIK – попытка уменьшить толщину роговичного среза — указывает на то, что срез производится на самой поверхности роговицы и методика РЭИК (REIK) – «хрен редьки не слаще» – это тот же LASIK. Кстати, тонкий флэп «морщится» сильнее и «слетает» при травме легче.
Так же лоскут становится «виновником» дополнительных оптических аберраций, влияющих на послеоперационное качество зрения.

В нашей клинике сегодня микрокератом стоит «зачехленный» как выставочный экспонат, для современной хирургической практики – это уже варварство. Он крайне редко нужен, например, чтобы прорезать рубцы.


Схема LASIK/femtoLASIK

ФРК (Photorefractive keratectomy, PRK) – 1985 года рождения — метод выпаривания линзы в верхних слоях стромы роговицы без создания флепа с предварительным удалением поверхностного слоя эпителия. Самый старый метод из всех лазерных методов коррекции.

Осложнения хорошо изучены, самая большая статистика по ним – до 15%. В пределах 1-1,5 диоптрий коррекции показывает себя неплохо, при более высокой миопии — выползают все недостатки. Из-за сложного заживления, большой раневой поверхности и рисков его можно рекомендовать только по экономическим причинам.

Из минусов – «выпаривается» огромная (πR2 – площадь круга!) поверхность роговицы, важно, что уничтожаются самые прочные поверхностные слои, выпаривается пограничная боуменова мембрана, ткани выпаривается ровно столько же, сколько при LASIK, возможно рубцевание с появлением стойких помутнений – хейза.

Роговица глаза имеет слоистую структуру: эпителий, боуменова оболочка, строма, десцеметова оболочка, задний эпителий (эндотелий). Устойчивый рефракционный эффект достигается только при изменении геометрии стромы (основного слоя роговицы). Достижение стромы является серьёзной проблемой, поэтому все разновидности ФРК, различаются способом «прохождения» двух первых слоев: эпителия и боуменовой оболочки. Старым «классическим» способом механически удаляли эпителий – соскребали с поверхности. Есть вариант химического воздействия 20% спиртовым раствором – а потом скрести. Тогда это будет LASEK или эпи-LASEK.

Эпителий можно «выжечь» тем же эксимерным лазером – это будет трансэпителиальная ФРК или Транс-ФРК. В иностранных публикациях она встречается под обозначениями «ASA», «ASLA», «C-Ten» и «TransPRK». В первые годы транс-ФРК была двухэтапной процедурой, в современных лазерах – одноэтапная.

Поэтому корректно говорить, что Транс-ФРК – усовершенствованная методика, но только в рамках этого метода — позволяет уменьшить ряд неизбежных недостатков самого метода ФРК и погрешностей в результатах.

А сам метод, увы, никак новым не назовешь. Хотя даже сегодня находятся клиники, которые продают Транс-ФРК как «самый современный метод», а порой «самый щадящий». А ФРК — он и в Африке ФРК, даже если он «Транс». Маркетинговым гениям часто удается это отлично! Например, эстонская процедура eLASIC несмотря на похожее на другой метод название — это ФРК.


Так выглядит ФРК

Единственный плюс – все-так нет «крышечки» и связанных с нею проблем. Ну и еще один – хирургу не нужно заморачиваться на нажатии на педаль дважды и контроле переходов с одного программного обеспечения на другое.

Появление метода ReLEx SMILE практически полностью избавило от необходимости выполнять ФРК в любых вариантах.

У нас методика ФРК применяется исключительно по медицинским показаниям в тех случаях, когда проведение коррекции другими способами невозможно или нужно удалить именно верхние слои стромы (например, если есть помутнения).

Вот здесь сравнение всей линейки методов.

SMILE против ФРК по шкале остроты зрения


Исследование Nethradhama Superspeciality Eye Hospital, doi: 10.1155/2017/5646390.

Выборка 120 глаз от 60 пациентов (34 женщины, 26 мужчин), подвергшихся двусторонней коррекции миопии слабой степени (до 4 диоптрий) либо с помощью ReLEx SMILE, либо с помощью ФРК. Острота зрения, контрастная чувствительность и аберрации высшего порядка регистрировались до операции и сравнивались после операции. Через 3 месяца после операции было проведено сравнение.

Результаты: через 3 месяца группа SMILE показывала значительно лучшую остроту зрения по сравнению с группой ФРК. Послеоперационный сферический эквивалент был сопоставим в обеих группах (SMILE = -0,15 ± 0,19 D, ФРК = -0,14 ± 0,23 D, p = 0,72). Однако предсказуемость SE (сфероэквивалент) была лучше в группе SMILE — 97% глаз в пределах ± 0,05 D по сравнению с 93% глаз в группе ФРК.

Общие аберрации высшего порядка были значительно выше в группе ФРК по сравнению с группой SMILE. Группа SMILE продемонстрировала немного лучшую контрастную чувствительность. Четыре глаза из группы ФРК потеряли одну линию остроты зрения из-за размытия в глазах.

И SMILE, и ФРК эффективны для коррекции миопии низкой степени. Тем не менее, процедура SMILE предлагала более совершенное качество зрения и лучшую удовлетворенность пациентов из-за большего послеоперационного комфорта и более низкой индукции аберраций через 3 месяца.

Мой комментарий: при расширении выборки до 6 диоптрий ФРК-метод стал бы проигрывать численно сильнее, поскольку даёт гораздо большую вероятность помутнений (haze, хейз) и последующего размытия при увеличении глубины реза. Структура роговицы восстанавливается после серьёзного ожога ФРК с рубцами почти всегда, часто они лежат за пределами зрительной области, на границах выпаривания линзы и мало влияют на остроту зрения. Однако этот риск решающий при медицинском выборе метода для здорового пациента без специальных показаний. Плюс в данном исследовании пациенты отмечали субъективное качество жизни выше в SMILE-методах, поскольку послеоперационный период проходил у них безболезненно (за исключением первого дня).

Кстати, германское рефрактивное сообщество Kommission Refraktive Chirurgie (KRC), равно как и союз офтальмологов Германии (DOG) запрещает использование методов ФРК для коррекции близорукости по сфероэквиваленту больше, чем -6 диоптрий. То есть, если у тебя – 5,5 и астигматизм более 1,5 – ФРК делать нельзя! В общем, выбирая SMILE и роговицу сбережешь и время на восстановление минимизируешь.

Но давайте посмотрим на другое исследование. Оно более современное, поэтому сравнивались уже не ФРК-методы со SMILE, а более современные LASIK (передающие куда меньше энергии в глаз, и в средние части стромы, а не на каркас) и SMILE. Вот оно:

Оценка прозрачности роговицы


Department of Ophthalmology, Philipps University of Marburg, Marburg, Germany, doi: 10.3109/02713683.2015.1107590

58 глаз с близорукостью от 33 пациентов, прошедших SMILE, сравнивали с 58 глазами 33 пациентов, прошедших FS-LASIK. Все процедуры были выполнены с использованием фемтосекундного лазера VisuMax и эксимерного лазера MEL 80. Результат оценивали по 3 оптически значимым концентрическим радиальным зонам (0-2 мм, 2-6 мм и 0-6 мм) вокруг верхушки роговицы и на 3 разных анатомических роговичных слоях (переднем, центральном и заднем).

После SMILE общий все слои роговицы в радиальном кольце 0-6 мм не показали значительных изменений по сравнению с предоперационными значениями. После FS-LASIK общий результат был значительно снижен. Через 3 месяца после операции результаты выровнялись — не было статистически значимых различий между двумя группами из всех исследованных кольцевых пространств.

Перевожу результат: помутнений при SMILE не остаётся сразу, а помутнения при femtoLASIK-методах почти полностью исчезают за 3 месяца.

Мой комментарий: кстати, хейзы после ФРК видны спустя десятилетия – как и следы от рубцов после кератотомии. Выглядят вот так:


Хейз после ФРК
Рубцы роговицы после радиальной кератотомии

Предсказать склонность роговицы к хейзу пока невозможно: эффект возникает из-за того, что наружный эпителий глаза от клеток зародышей эктодерма (роговицы) разделяет боуменова мембрана. Когда она выжигается ФРК, то на гистологии видно псевдобоуменову мембрану – это эпителий напрямую соприкасается с клетками эктодерма и начинает формироваться каркас в замену утраченной мембраны. Не всегда этот каркас прозрачный.

Боуменова мембрана и хейз – чем опасен ФРК (трансФРК)


ФРК (трансФРК и пр.) – дешёвый практичный и хорошо изученный метод. Но от него уходили к femtoLASIK-методам, а затем к SMILE. Почему? Сейчас я попробую объяснить это простыми словами, а потом покажу исследование.

По своей морфологии роговица как пирог состоит из 5-ти слоев: эпителия, передней пограничной (Боуменовой) оболочки, собственного вещества (стромы), задней пограничной (Десцеметовой) оболочки и эндотелия.

На этапе эмбрионального развития формируется из трех различных видов ткани: из поверхностной эктодермы в дальнейшем развивается эпителий, из мезодермы – средний слой строма, а из нейроэктодермы – внутренний слой эндотелия. По мере развития и дифференцирования каждая из этих тканей для сохранения своей структуры и специфичности нуждается в изоляции, что и достигается путем параллельного с ними развития пограничных оболочек — эндотелий формирует Десцеметову оболочку, а строма – Боуменову оболочку.


Это структура роговицы

В норме роговица имеет физиологические дефекты Боуменовой оболочки, через которые из стромы в эпителий проникают нервные волокна. В здоровой роговице, таких отверстий мало, и имеются определенные защитные механизмы. Когда мы выпариваем Боуменову оболочку при ФРК, мы нарушаем защитные барьеры и вызываем воспаление, организм на это реагирует образованием фиброзной соединительной ткани. Как раз субэпителиальный и интраэпителиальный фиброз и есть хейз (хейз (флер) – от англ. haze – туман). Он – причина достаточно медленного достижения итоговых результатов при выполнении фоторефракционной кератэктомии (ФРК), это остается одной из основных проблем метода. Стабилизация рефракции, как правило, продолжается несколько месяцев и может сопровождаться регрессом либо возникновением хейза.

Слабо поддающиеся лечению, выраженные помутнения, встречаются нечасто. Но даже преходящий умеренный хейз в период своего существования способен снижать некорригированную остроту и контрастность зрения, что становится частичным возвратом к дооперационной рефракции и ухудшает качество жизни пациентов.

Таким образом, возможное помутнение роговицы, медленное достижение оптического эффекта и болевой синдром, делают ФРК (трансФРК) одной из самых непопулярных методик лазерной коррекции зрения.

Традиционное лечение после ФРК предполагает длительное применение кортикостероидов, что позволяет снижать частоту и интенсивность возникновения хейза, а также в определенной степени влиять на послеоперационную динамику рефракции. Правда, в некоторых случаях роговичные помутнения в зоне фотоабляции оказываются достаточно стойкими и интенсивными, что требует иного подхода к лечению. В этом случае, к медикаментозной терапии, могут быть добавлены лазерные и даже хирургические методы.

Надо отметить, что при использовании ФРК как способа докоррекции риски минимальны, так как рефракционный компонент, подлежащий коррекции небольшой. Особенно в сочетании с обработкой поверхности антиметаболитами. А вот при первичной коррекции более 1-2 диоптрий все недостатки ФРК проявляются вовсю.

Вот тут есть детали про осложнения.

Нервы восстанавливаются, но на это уходит время. Поэтому после ФРК-методов нужна поддерживающая терапия (до полугода), чтобы с глазом за это время ничего не случилось плохого. Полная регенерация до достаточно для управления трофикой уровня занимает около года. При SMILE-методе пресекается только около 10-15% нервных окончаний, что порождает существенные отличия.

Вторая особенность — каркас роговицы. По ссылке есть описание кератоконуса — выпячивания роговицы вперёд за счёт внутриглазного давления. Это самое частое осложнение, и оно крайне неприятно. Единственный способ его избежать – уходить глубже в роговицу. Роговица неоднородная. На поверхности самые прочные слои. На глубине от 120 до 150 микрон начинаются уже рыхлые слои. Именно там ведётся работа по всем методам начиная с LASIK. При ФРК мы убираем самую прочную верхнюю часть стромы – смотри картинку выше.

Про особенности того, что эпителий и строму лучше держать разделёнными, я уже сказала. При ФРК это невозможно, при других методах – выполняется.

Аберрации


«Comparison of the visual results after SMILE and femtosecond laser-assisted LASIK for myopia. Lin F, Xu Y, Yang Y.»

Шестьдесят глаз от 31 пациента со средним сферическим эквивалентом -5,13 ± 1,75 диоптрий подверглись коррекции миопии с помощью процедуры SMILE. Пятьдесят один глаз 27 пациентов со средним сферическим эквивалентом -5,58 ± 2,41 диоптрий обрабатывали с помощью процедуры FS-LASIK. Результаты: ни через 1, ни через 3 месяца не было обнаружено статистически значимых различий в параметрах остроты зрения. Аберрации высокого порядка и сферическая аберрация были значительно ниже в группе SMILE, чем группа FS-LASIK.

Вывод: SMILE имеет более низкий уровень индукции аберраций более высокого порядка и более низкую сферическую аберрацию, чем процедура FS-LASIK.

Мой комментарий: Острота зрения после фемтосекундного LASIKа и после SMILE в количественном измерении была одинакова в двух группах, а вот качество зрения в группе после SMILE было выше за счет меньших вызванных аберраций.

Это связано, во-первых, с тем, что профиль SMILE сам по себе асферический, а создание такого профиля эксимером возможно только на современных машинах и требует на 5-10% большего объема выпаривания роговицы.

Во-вторых, оптическая зона после SMILE всегда чуть больше или равна запланированной, а при фемтосекундном ЛАСИКе – несколько меньше запланированной.

Фактор повреждения, который значим при фемто- и при механическом LASIKе + воздействие эксимерного лазера полностью отсутствуют при SMILE.


Сравнение биологических показателей повреждения роговицы


По исследованию «Comparison of Corneal Biological Healing After Femtosecond LASIK and Small Incision Lenticule Extraction Procedure» (doi: 10.3928 / 1081597X-20140320-03) на 128 глазах (69 для SMILE, 59 для femtoLASIK). Делались тесты на остроту зрения, рефракцию, проводился тест Норна, тест Ширмера, тест на чувствительность роговицы, замерялся индекс окулярной поверхности, гистерезис роговицы и коэффициент устойчивости роговицы. Замеры делались до операции, на первый день, через неделю, месяц, квартал и полгода после операции. Результат – не было существенной разницы в результатах для зрения для SMILE и femtoLASIK. После операции в группе femtoLASIK чувствительность роговицы была значительно снижена, незначительно изменилась в группе SMILE. Биологическое заживление роговицы после операции SMILE в раннем периоде превосходило femtoLASIK.

Мой комментарий: у пациентов после SMILE значительно менее выражен синдром сухого глаза, сохранена чувствительность роговицы и ее прочность при сравнимых показателях послеоперационной остроты зрения.


Тест Ширмера (на слезопродукцию) и его результат
Проба Норна (устойчивость слезной пленки)

Теперь следующее исследование.

Биомеханичекие свойства роговицы человека


doi: 10.1007/s10792-017-0575-6

В этом экспериментальном исследовании 11 пар роговиц человека, непригодных для трансплантации, были поделены на две группы. Роговицы правого глаза обрабатывали при помощи фемтосекундной лазерной LASIK (FSLASIK), роговицы левого глаза — с помощью малоразрезной экстракцией лентикулы (SMILE). Пахиметрию измеряли в каждом глазу непосредственно перед лазерной рефракционной операцией. Все роговицы были подвергнуты рефракционной коррекции сферы -10,00 D и -0,75 D цилиндра при 0° с 7-миллиметровой областью, либо с 110 мкм лоскутом (FS-LASIK), либо с шапкой в 130 мкм (SMILE). Для двумерных биомеханических измерений корнеосклеральные диски подвергались двум циклам тестирования (предварительная кривая зависимости деформации от 0,03 до 9,0 Н и релаксация напряжений при 9,0 Н в течение 120 секунд) для анализа свойств упругого и вязкоупругого материала. Был рассчитан эффективный модуль упругости. Статистический анализ проводили с доверительным интервалом 95%.

При измерениях деформации-напряжения эффективный модуль упругости был в 1,47 раза выше. Размер эффекта значителен. Не наблюдалось никаких существенных различий среди измерений релаксации-напряжений со средним оставшимся напряжением 181 ± 31 кПа после SMILE и 177 ± 26 кПа и после FS-LASIK после релаксации.

Выводы: по сравнению с процедурой на основе лоскута, такой как FS-LASIK, технику SMILE можно считать превосходящей с точки зрения биомеханической стабильности, при экспериментальном измерении на парных глазах человека ex vivo.

Мой комментарий: до этого такие же результаты были просчитаны методом математического моделирования профессором Ранштайном (Великобритания), а профессор Секундо подтвердил теоретические выводы измерением на парных человеческих глазах (его показатели прочности роговицы после SMILE даже выше, чем в теории) в специальной швейцарской лаборатории. Это действительно революционные результаты!

Итак,

Так что лучше при миопии?


Давайте пройдёмся ещё раз по тезисам:
  1. Операции ФРК, femtoLASIK и SMILE не лучше и не хуже друг друга, каждая имеет свою область применения. ФРК логично использовать как метод докоррекции и для специальных медицинских целей. Для первичной коррекции не стоит рассматривать. FemtoLASIK можно сделать в случае, если нет технологической или финансовой возможности сделать SMILE, а толщина и форма роговицы позволяют отрезать крышку. ReLEx SMILE — самая щадящая операция, операция выбора при миопии и/или миопическом астигматизме. Она сочетает преимущества двух технологий-предшественниц – FemtoLASIKа и ФРК, но лишена их недостатков.
  2. ФРК-метод (транс-ФРК) уничтожает наружный эпителий глаза, боуменову мембрану и верхние (наиболее прочные) слои роговицы. В минусах – нарушение иннервации (и сухость глаза), помутнения при образовании псевдобоуменовой мембраны, средние риски кератоэктазии (выпячивания роговицы). В плюсах – возможность проводить эту операцию несколько раз. ФРК сертифицировано во многих странах для активного спорта.

    Короче, крута для тех, кто любит oldstyle-технологии — готов сменить новый Мерседес на старую Волгу ГАЗ-21.

  3. FemtoLASIK пресекает около 75-90% поверхностных нервных окончаний в роговице, оставшихся едва хватает на управление трофикой, но это лучше, чем выжигать всю поверхность. Работа идёт в рыхлых слоях роговицы, каркас страдает из-за среза крышечки. Из-за риска смещения или отрыва флепа не разрешается для коррекции в ряду опасных профессий и для спортсменов. Если все прошло гладко — дает хороший оптический эффект и точную коррекцию.
  4. SMILE — самый современный метод, клиническое использование более 10 лет: первые пациенты (если не считать тестовых свиней) гуляют после операции с 2007 года. Сохранятся каркас роговицы, сохраняется около 80% нервов. Для применения нужен уникальный лазер VisuMax и хорошо обученный хирург для экстракции вырезанного материала через узкий тоннель. Самая безболезненная операция, позволяющая пользоваться глазами со следующего дня без ограничений – это обуславливает ее стоимость. Даёт наименьшее количеств искажений зрения за счёт аберраций. Сейчас проведено около двух миллионов операций по всему миру, но количество приборов, клиник и прооперированных пациентов растет в геометрической прогрессии.
  5. Лазерные методы коррекции зрения — это не единственно возможные методы хирургической коррекции зрения: можно встраивать в глаз линзы, в роговицу — сегменты или делать замену собственного хрусталика на искусственный с новыми оптическими свойствами (подробнее тут).
  6. Коррекция зрения – в большинстве случаев делается из-за желания улучшить качество жизни, редко по медицинским показаниям. Страховая медицина большинства стран (включая Россию) не покрывает затраты на ее проведение. Делать коррекцию зрения или носить очки/контактные линзы – решать вам, но в любом случае чтобы выбрать правильный вариант нужно быть информационно подкованным.

Я предлагаю решать вам, пользуясь фактами.

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о