Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки что это: Панретинальная лазерная коагуляция сетчатки / П / Словарь терминов – Лазеркоагуляция сетчатки глаза: как проводят, последствия, стоимость

Содержание

Лазерная коагуляция сетчатки глаза

Автор На чтение 18 мин. Опубликовано

Общие сведения

Лазерная коагуляция сетчатки глаза – лечебная процедура, с помощью которой можно устранить дистрофические и дегенеративные изменения ретины. Манипуляция носит больше подготовительный характер и может проводиться с помощью лазера для коррекции зрения.

Методика основывается на резком повышении температуры, которая приводит к свертыванию ткани. По этой причине манипуляция проводится бескровно.

Если у беременной женщины существует предрасположенность к отслоению или разрыву сетчатки, то для того чтобы избежать негативных осложнений, во время родов проводится плановая операция, которая помогает укрепить сетчатую оболочку зрительного органа.

Лазерокоагуляция – это бесконтактное лечение глаза. Оно позволяет добиться положительного эффекта при центральном и периферическом истончении сетчатки, поражении сосудистой системы и даже опухолевых процессах. Процедура позволяет предотвратить дальнейшее отслоение и разрыв сетчатой оболочки. Она является хорошей профилактикой новообразований и патологий глазного дна.

Офтальмолог осматривает пациентаОфтальмолог осматривает пациента

Лазерная коагуляция – это малоинвазивная процедура, которая проводится в амбулаторных условиях и занимает мало времени

Лазеротерапию могут назначать при близорукости, диабетической ретинопатии, тромбозе, возрастной дистрофии сетчатки, ангиоматозе и других прогрессирующих дегенеративных изменениях в зрительном аппарате. Она отличается простотой в проведении, безболезненностью и при этом высокой эффективностью. Процедура абсолютно бесконтактна, что исключает риски возможного заражения. Стоимость коагуляции напрямую зависит от степени нарушения кровообращения и характера изменений на сетчатке.

Ограничительная лазеркоагуляция сетчатки может проводиться как с профилактической целью, так и в лечебных целях при уже имеющемся отслоении. В зависимости от локализации патологического процесса, возможны следующие варианты проведения коагуляции:

  • Фокальная. Точечное нанесение коагулянтов.
  • Барьерная. В виде нескольких рядов.
  • Панретинальная – по всей площади ретины.

Что такое лазерная коагуляция сетчатки?

Диабетическая ретинопатия — специфическое осложнение сахарного диабета, лечение которой является одной из приоритетных задач современной мировой медицины. Более чем двадцатипятилетний опыт использования лазеркоагуляции сетчатки показывает, что в настоящее время именно этот метод является наиболее эффективным в лечении диабетической ретинопатии и предупреждении слепоты.

Своевременно и квалифицированно проведенное лечение позволяет сохранить зрение на поздних стадиях диабетической ретинопатии у 60% больных в течение 10-12 лет. Этот показатель может быть и выше, если лечение начать на более ранних стадиях.

В пораженных отделах сетчатой оболочки происходит выработка эндотелиального сосудистого фактора роста, стимулирующего пролиферацию сосудов. Лазеркоагуляция сетчатки глаза направлена на прекращение функционирования и регресс новообразованных сосудов, представляющих основную угрозу развития инвалидизирующих изменений в органе зрения: гемофтальма, тракционной отслойки сетчатки, рубеоза радужки и вторичной глаукомы.

Таким образом, сущность лазерного воздействия сводится к:

  • разрушению бессосудистых участков сетчатки, являющихся источником выделения факторов роста новообразованных (неполноценных) сосудов, являющихся источником кровоизлияний в полость глаза и отека сетчатки,
  • увеличению прямого поступления в сетчатку кислорода из сосудистой оболочки,
  • тепловой коагуляции новообразованных сосудов.

Лазерная коагуляция сетчатки глаза — это современный высокоэффективный метод лечения в офтальмологии, который основан на создании коагулятов для образования локальных спаек между сетчаткой и сосудистой оболочкой глаза, предотвращающих распространение патологического процесса. Это довольно распространенный способ лечения при миопии, диабете и многих других заболеваниях, при которых поражается сетчатка глаза и высока вероятность ее отслоения. В настоящее время данная операция является одной из самых эффективных при патологических изменениях на глазном дне.

1. Дистрофии и разрывы сетчатки.

Дистрофии, как правило, встречаются при близорукости и астигматизме. Хотя могут быть обнаружены и у лиц с хорошим зрением. Чаще всего это случайная находка на приеме у врача-офтальмолога. Дистрофии могут быть относительно безопасными и опасными, то есть с признаками высокого риска в плане возникновения отслоения сетчатки.

Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки что это

Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки что это

Сетчатая оболочка не имеет плотной связи с подлежащими структурами глазного яблока, поэтому появляющиеся в ней сквозные разрывы либо потенциально опасные виды дистрофий могут вызывать при определенных неблагоприятных условиях (резкое торможение в машине, удар по голове, поднятие тяжестей) отслоение сетчатки.

Важно знать! Даже самые потенциально опасные виды дистрофий и самые большие разрывы сетчатки чаще всего не имеют никакой симптоматики, поэтому очень важно регулярно посещать офтальмолога для осмотра глазного дна с широким зрачком!

2. Диабетическая ретинопатия.

Сахарный диабет (особенно у инсулинозависимых пациентов) приводит к нарушению работы микрокапилляров сетчатки. На фоне ишемических процессов возникает рост новообразованных сосудов, служащих причиной кровоизлияний и тракционной отслойки сетчатки!

3. Субретинальная неоваскулярная мембрана (СНМ).

Снижение кровотока в центральных отделах сетчатки, связанное с возрастными изменениями (склерозом) сосудов, а также процессы старения клеток центральных отделов сетчатки могут приводить к возрастной макулодистрофии, а также к появлению субретинальной неоваскулярной мембраны. Одним из ведущих факторов риска является курение.

4. Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ).

Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки что это

Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки что это

«Пропотевание» капиллярного русла центральных отделов сетчатки с образованием ее отслойки может привести к центральной серозной хориоретинопатии.

Важно знать! Сосудистые и возрастные изменения на сетчатке могут впоследствии привести к серьезным проблемам, вплоть до полной потери зрения! Регулярные профилактические осмотры у витреоретинолога и своевременное лечение помогут избежать возможных проблем и сохранить зрение!

Как проводится процедура лазерной коагуляции?

Процедура проводится амбулаторно, с применением местной инстилляционной (капельной) анестезии, которая не создает нагрузки на сердце, сосуды и другие внутренние органы. Сначала пациенту закапывают специальные капли, расширяющие зрачок. Лазерная коагуляция сетчатки глаза проводится без кровопотери и разрезов, местная анестезия исключает болевые ощущения.

Подготовка

Перед манипуляцией пациент проходит комплексную офтальмологическую диагностику. Процедура назначается только при наличии показаний и отсутствии противопоказаний. За несколько дней до операции не рекомендуется употреблять алкогольные напитки. Это может спровоцировать развитие воспалительных процессов, затрудняющих восстановление.

ВНИМАНИЕ! Лазерная коагуляция проводится в амбулаторных условиях и не требует проведения специальной диагностики.

Перед фотокоагуляцией пациенту закапывают капли, расширяющие зрачок, а также анестезирующий препарат. Затем голова больного фиксируется, а в глаз вставляется специальная трехзеркальная линза. С ее помощью специалист наводит лазер и осматривает глазное дно.

Методики лазерной фотокоагуляции

Фокальная лазерная коагуляция сетчатки (ФЛК) заключается в нанесении коагулятов в местах просвечивания флуоресцеина при проведении флуоресцентной ангиографии глазного дна, на участках локализации микроаневризм, мелких кровоизлияний, экссудатов. Фокальная лазерокоагуляция сетчатки глаза применяется для лечения диабетической макулопатии с фокальным или диффузным отеком сетчатки в центральных отделах.

Поражение центральной области сетчатки может наблюдаться при диабетической ретинопатии любой степени тяжести, чаще при пролиферативной, и является частным проявлением диабетической ретинопатии. Несмотря на значительные достижения современной офтальмологии последних лет, диабетический макулярный отек встречается примерно у 25-30% пациентов со стажем сахарного диабета 20 лет и более, являясь главной причиной снижения центрального зрения.

В зависимости от клинической картины выполняется фокальная лазеркоагуляция сетчатки по методу «решетки» при диффузной макулопатии, и фокальная «микрорешетка» в случае фокального или смешанного отека сетчатки макулярной области.

Результаты лазерного лечения диабетической макулопатии в большой степени зависят от ее клинических особенностей, стадии макулярного отека и методики лазеркоагуляции сетчатки. Полный регресс макулярного отека сетчатки после лазерного лечения достигается примерно у 63,2% — 86,4% пациентов. Безусловно, лечение ретинопатии с макулярным отеком наиболее эффективно при выполнении лазерокоагуляции сетчатки на ранней стадии, при высоких зрительных функциях и минимальных отложениях твердых экссудатов, сопровождается значительным улучшением и даже полным восстановлением зрительных функций.

Контроль уровня гликемии является краеугольным камнем лечения всех проявлений сахарного диабета, в том числе и диабетического макулярного отека. Компенсация нарушений углеводного, жирового и белкового обменов, нормализация артериального давления необходимы для эффективной борьбы с отечным процессом сетчатки. В этом случае оказывается возможным сохранить высокую остроту зрения в течение многих лет у большинства пациентов.

Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки (ПРЛК). Панретинальная лазерокоагуляция сетчатки, как лечение диабетической ретинопатии, была разработана и предложена американскими офтальмологами MeyerSchwickerath и Aiello и заключается в нанесении коагулятов практически по всей площади сетчатки, исключая макулярную область.

Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки что это

Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки что это

Основная цель панретинальной лазеркоагуляции при лечении ретинопатии заключается в разрушении лазером всех зон сетчатки с нарушенным кровоснабжением. Лазерное воздействие на эти участки приводит к тому, что сетчатка прекращает вырабатывать вазопролиферативные вещества, стимулирующие неоваскуляризацию, вызывая регресс уже имеющихся новообразованных сосудов, тем самым приводя к стабилизации пролиферативного процесса. При своевременном выявлении новообразованных сосудов лазерная коагуляция сетчатки позволяет предупредить слепоту в подавляющем большинстве случаев.

Данный метод применяется, в основном, при пролиферативной форме диабетической ретинопатии и при препролиферативной диабетической ретинопатии, характеризующейся наличием обширных участков ишемии сетчатки с тенденцией к дальнейшему прогрессированию.

В зависимости от стадии диабетической ретинопатии, формы макулопатии Ваше лечение может включать в среднем 3-5 этапов по 500 – 800 ожогов за сеанс лечения с интервалом между сеансами 2 – 4 месяца.

Лазерное лечение диабетической ретинопатии в случаях с быстропрогрессирующей формой фиброваскулярной пролиферации при сахарном диабете I типа, при наличии новообразованных сосудов диска зрительного нерва, быстром прогрессировании процесса на другом глазу или при неоваскуляризации переднего отрезка глаза подразумевает более активную, «агрессивную» тактику и максимальные объемы лазерокоагуляции сетчатки.

Лечение ретинопатии при сахарном диабете обязательно должно включать последующие осмотры пациентов и при необходимости проведение им дополнительного лазерного лечения. Как правило, первый осмотр после первичного лазерного лечения (панретинальной лазеркоагуляции сетчатки) следует проводить через 1 месяц.

Лазерная коагуляция сетчатки эффективна в 59% — 86% случаев, позволяя добиться стабилизации пролиферативного процесса и сохранить зрение в течение многих лет у большинства пациентов, страдающих сахарным диабетом при условиии адекватной коррекции таких системных факторов, как гипергликемия, гипертония, нефропатия, сердечная недостаточность.

Эффективность лазеркоагуляции сетчатки при диабетической ретинопатии не вызывает сомнений. Однако целый ряд клинических состояний ограничивает использование лазера и, в первую очередь, – это помутнение оптических сред. В таких случаях может быть произведена транссклеральная криоретинопексия.

Ход процедуры

По длительности манипуляция занимает не более тридцати минут. Суть оперативного вмешательства заключается в удалении дефектных участков с сосудами для предотвращении их дальнейшего негативного влияния на ретину. По сути, лазер склеивает края отслоившегося фрагмента сетчатки, нанося микроскопические ожоги.

В зависимости от тяжести патологических изменений в ретине, может потребоваться не одна такая процедура. Между сеансами выдерживают интервал от одной до двух недель. Современные технологии позволяют осуществлять операцию автоматическим способом. Программное управление лазерным коагулятором исключает необходимость в механических действиях хирурга.

Во время процедуры используется специальная линза, благодаря которой излучение проникает вглубь глазного яблока, вплоть до труднодоступных участков ретины. Качество результата во многом зависит от профессионализма хирурга.

ВАЖНО! Периферическая профилактическая лазерная коагуляция (ППЛК) – это укрепление ретины на периферии, направленное на предупреждение возникновения отслоения.

Специалисты используют местную анестезию с применением капельного наркоза на расширенном зрачке. В ходе операции на сетчатку воздействуют низкочастотные лучи. Пациент не испытывает болевых ощущений. Он лишь чувствует прикосновение линзы и видит световые вспышки.

Образование спаек на месте поврежденных тканей достигается путем местного повышения температуры. С помощью специальных ферментов соединяются места разрывов. После коагуляции еще какое-то время пациент находится под врачебным наблюдением.

В некоторых случаях лазерное укрепление сетчатки является единственным способом, позволяющим снизить риски или даже полностью избежать отслоения сетчатки. Все же методика имеет перечень противопоказаний. Кроме того, важно придерживаться врачебных рекомендаций до и после манипуляции.

Транссклеральная криоретинопексия

Лечебный механизм криоретинопексии сходен с лазеркоагуляционным воздействием. Холодовая деструкция сетчатки (аппликаты наносятся через склеру) приводит к атрофии ишемизированных зон, а, следовательно, – к улучшению обменных процессов и кровообращения в сетчатке и регрессу новообразованных сосудов.

Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки что это

Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки что это

Показания, обусловленные состоянием оптических сред. Не подлежит сомнению, что для лазеркоагуляции сетчатки необходимы прозрачность сред и хорошее расширение зрачка. Криотерапия имеет то преимущество, что может быть успешно проведена при менее благоприятных в оптическом отношении условиях под контролем бинокулярной офтальмоскопии, которая дает возможность яркого освещения и большого поля обзора, или под хронометрическим контролем.

Отсутствие эффекта от лазеркоагуляции сетчатки. Другим важным показанием для криовоздействия является отсутствие желаемого эффекта от ПРЛК, когда после правильно проведенного лечения продолжается прогрессирование или отсутствует достаточный регресс неоваскуляризации (особенно радужной оболочки или угла передней камеры). Тогда панретинальная криоретинопексия является быстрым и эффективным методом разрушения дополнительных площадей гипоксичной сетчатки.

Противопоказания

Лечение лазером показано пациентам с самыми различными отклонениями зрительной функции. Специалисты рекомендуют проведение коагуляции в следующих случаях:

  • ретинопатия на фоне гипертонии или диабета;
  • ангиоматоз;
  • локальное отслоение сетчатки у беременных;
  • макулодистрофия;
  • непроходимость центральной вены;
  • поражения желтого пятна;
  • тромбоз;
  • болезнь Илса;
  • разрывы сосудов;
  • частичное отслоение сетчатки.

ВНИМАНИЕ! Если беременные женщины с миопией средней и тяжелой степени не соглашаются на проведение лазерной коагуляции, им показано кесарево сечение. Если же женщина нацелена на естественные роды, без этой процедуры ей не обойтись. Желательно проводить коагуляцию до 35 недели.

В некоторых случаях манипуляция может назначаться после хирургического вмешательства по поводу устранения отслоения. Это способствует образованию более надежных связей после разрывов.

Беременная женщинаБеременная женщина

Без лазерной коагуляции женщинам с миопией тяжелой степени придется рожать искусственным путем

Несмотря на то что лазерная коагуляция является самым современным методом восстановления зрения, она имеет перечень противопоказаний. Запреты для проведения манипуляции делятся на две основные группы – абсолютные и относительные. В первом случае коагуляцию категорически нельзя проводить. Относительные противопоказания являются лишь временным ограничением.

Медицина не стоит на месте, и те строгие запреты, которые раньше относились к разряду абсолютных, сейчас с помощью инноваций считаются временными. В настоящее время список противопоказаний выглядит следующим образом.

Лечение болезней сетчатки глаза
  • Несовершеннолетние пациенты. Органы зрения у детей растут и формируются, меняется также и их структура. Нельзя сказать, что коагуляция в детском возрасте опасна, просто она не имеет никакого смысла. Врач не может гарантировать достижение стойкого результата.
  • Ранний послеродовой период. В женском организме происходят скачки гормонов. Это может негативным образом сказаться на процессах заживления. Более того, для профилактики осложнений пациентам назначают антибиотики в виде капель. Действующее вещество способно проникать в грудное молоко.
  • Резкое ухудшение зрения в течение года. Специалист предложит перестраховаться и подлечиться консервативными способами. Окулист будет контролировать состояние зрительного аппарата такого пациента.
  • Офтальмологические процессы воспалительного характера. Операция может еще больше усугубить ситуацию. На фоне воспаления регенерация поврежденных тканей будет происходить гораздо дольше.
  • Заболевания, связанные с ослаблением иммунитета.
  • Кровоизлияния глазного дна будут мешать просматривать проблемные участки.
  • Заболевания головного мозга.
  • Катаракта.

К абсолютным противопоказаниям можно отнести следующее:

  • Низкая острота зрения.
  • Высокий уровень отслоения сетчатки.
  • Глиоз третьей степени. Светочувствительные клетки сетчатки замещаются соединительной тканью.

Оперативное лечение диабетической ретинопатии. Витрэктомия

Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки что это

Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки что это

К сожалению, довольно часто пациенты обращаются к нам с уже далеко зашедшими стадиями диабетической ретинопатии, когда лазерная коагуляция сетчатки не способна остановить процесс или уже противопоказана. Как правило, причинами резкого ухудшения зрения являются обширные внутриглазные кровоизлияния, выраженная фиброваскулярная пролиферация, отслоение сетчатки.

В таких случаях возможно только хирургическое лечение диабетической ретинопатии. За последние 25 лет офтальмохирургия добилась значительных успехов в лечении этой тяжелой патологии. Операция, проводимая по поводу пролиферативной фазы процесса, называется витреоэктомия. Основателем витреальной хирургии в начале 70-х годов XX века стал Robert Machemer.

Стекловидное тело при пролиферативной ретинопатии претерпевает грубые деструктивные и пролиферативные изменения. Пролиферация в стекловидное тело может происходить различными путями. Наиболее часто новообразованные сосуды сетчатки распространяются по задней поверхности стекловидного тела, используя заднегиалоидную мембрану стекловидного тела, граничащую с сетчаткой, в качестве каркаса, приводя к ее фиброзному перерождению.

Эти сосуды аномальны как по своему расположению, так и по строению — стенка новообразованных сосудов тонкая, хрупкая. Такие сосуды являются потенциальными источниками обширных кровоизлияний даже на фоне нормального артериального давления, без каких-либо физических нагрузок, при хорошей компенсации сахарного диабета.

Все это ведет к рецидивирующим кровоизлияниям в стекловидное тело и образованию фиброваскулярных мембран не только по задней поверхности стекловидного тела и поверхности сетчатки, но и внутри него. Следующим этапом пролиферативной стадии процесса является «созревание» фиброваскулярных мембран, которые обладают выраженной способностью к сокращению.

Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки что это

Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки что это

Современные технологии витреоретинальной хирургии с применением силиконового масла, перфторуглеродистых жидкостей, эндолазеров, развитие новых инструментов и приемов витреоэктомии, микроинвазивная витрэктомия формата 23Ga, 25Ga оптимизируют результаты лечения пациентов с тяжелыми проявлениями диабетической ретинопатии.

Технически витреоэктомия является хирургическим вмешательствам высокой категории сложности, требует высочайшей квалификации хирурга и специального оборудования операционной. Выполняются такие операции лишь в очень немногих офтальмологических клиниках. Операция витрэктомия заключается в удалении измененного стекловидного тела в максимально полном объеме, иссечении фиброваскулярных мембран и устранении тракций на сетчатку.

В ходе операции обязательным этапом является удаление задней гиалоидной мембраны стекловидного тела, являющейся основой фиброваскулярной пролиферации и ключевым звеном в прогрессировании диабетической ретинопатии. С целью профилактики операционных и послеоперационных осложнений широко применяется эндовитреальная диатермия или фотокоагуляция, или транссклеральная криокоагуляция.

В зависимости от конкретных проявлений диабетической ретинопатии, состояния стекловидного тела и сетчатки наши специалисты выберут один из определенных методов оперативного лечения. Комбинация этих вмешательств подбирается индивидуально для каждого пациента.

Изменения сетчатки при сахарном диабете очень тяжелые, но положение не фатально. Основная задача пациентов, страдающих, сахарным диабетом заключается в адекватном контроле сахарного диабета, гипертонии, нефропатии. Регуляярное наблюдение у лазерного офтальмохирурга, не менее 2 раз в год, несмотря на хорошую остроту зрения, проведение своевременного лазерного и хирургического лечения поможет избежать слепоты.

Всесторонний и индивидуальный подход к выбору метода лечения глазных проявлений сахарного диабета, предлагаемый в нашей клинике позволяет сохранить зрение больным, страдающим этим заболеванием.

Достоинства и недостатки

Укрепление сетчатки глаза лазером имеет огромный перечень безоговорочных преимуществ:

  • Отсутствие необходимости в применении общей анестезии.
  • Исключены риски развития кровотечения в ходе манипуляции.
  • Период реабилитации длится всего один день.
  • Процедура не задевает глазное дно и не вызывает возникновение инфекционных осложнений.
  • Простота в проведении.
  • Доступность.
  • Минимум побочных эффектов.
  • Отсутствие болевого синдрома и кровоподтеков как во время процедуры, так и после нее.
  • Исключены дополнительные травмы.
  • Отсутствие необходимости пребывания пациента в медицинском учреждении после операции.
  • Манипуляция занимает минимум времени и не влияет на привычный ритм жизни пациента.
  • Возможность проведения процедуры в период вынашивания ребенка.

Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки что это

Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки что это

Что касается недостатков, то лазерная фотокоагуляция не в силах справиться с возрастными изменениями зрительного аппарата. Возможна нестабильность результатов операции. Существуют возрастные ограничения. Присутствуют риски возникновения осложнений.

Лазерная коагуляция сетчаткиЛазерная коагуляция сетчатки

Лазерная коагуляция – это бесконтактная малоинвазивная процедура

Послеоперационный период

Сразу же после операции пациент сможет почувствовать результаты воздействия лазера. Однако полностью оценить эффект возможно по истечении двух недель. Именно столько длится реабилитация. Пациентам рекомендуется соблюдать некоторые ограничения после операции:

  • Не заниматься тяжелым физическим трудом и не поднимать тяжести.
  • Использовать темные солнцезащитные очки.
  • Не посещать саун и бань.
  • Исключить вождение автомобиля.
  • Не допускать травм головы и глаз.
  • Избегать прогулок на улице.
  • Не тереть глаза и без надобности вообще к ним не прикасаться.
  • Ограничить зрительные нагрузки.
  • Не носить очки и линзы.
  • Пациентам с гипертонией тщательно контролировать показатели артериального давления, а диабетикам – уровень глюкозы в крови.
  • Исключить употребление алкоголя.
  • Соблюдать правила гигиены.

Через двенадцать дней после операции важно посетить врача для уточнения качества операции. В течение полугода следует каждый месяц проходить профилактические осмотры у окулиста.

Последствия

Любая медицинская манипуляция имеет ряд возможных осложнений, и лазеротерапия не является исключением. В редких случаях она может привести к таким последствиям:

  • отек роговицы;
  • снижение зрения;
  • глаукома;
  • помутнение хрусталика;
  • воспаление конъюнктивы;
  • синдром сухого глаза;
  • повторное отслоение сетчатки;
  • появление темных пятен на радужке;
  • ухудшение сумеречного зрения;
  • ощущение ослепления от яркого света;
  • слезоточивость;
  • цветовые искажения;
  • кровоизлияние;
  • покраснения глаз;
  • воспаление радужки.

Для того чтобы избежать возникновения осложнений, несколько дней после операции по возможности проведите дома. Для предупреждения присоединения инфекционного процесса используйте глазные капли с антибиотиком. В течение всего периода реабилитации придерживайтесь врачебных рекомендаций.

Отзывы

Отзывы пациентов в основном положительные. Пациенты отмечают достижение стойких результатов после коагуляции даже в самых сложных ситуациях. Процедура помогла уже не одной женщине при беременности. После процедуры их допускали к естественным родам. Некоторые пациенты жаловались во время процедуры на то, что у них болит глазное яблоко. Это терпимая боль, которая имеет кратковременный характер.

Татьяна, 26 лет.Я страдала близорукостью еще с подростковых лет. Миопия прогрессировала, а зрение становилось все хуже и хуже. Офтальмолог в поликлинике сказал мне, что близорукость негативно отражается на состоянии сетчатки. В итоге может произойти даже ее отслоение. Когда он мне сказал, что в конечном итоге это может привести к слепоте, я поняла, что медлить нельзя.

Мне была предложена лазерная коагуляция, но прежде я прошла комплексную диагностику. Она выявила предразрывы сетчатки, которые могут в дальнейшем вызвать отслоение. Был назначен день операции. Никак я к ней не готовилась. В глаз закапали мидриатик для расширения зрачка, а потом – анестетик с целью обезболивания. Процедура длилась двадцать минут.

Людмила, 40 лет.Сколько я себя помню, у меня всегда было плохое зрение. Много лет я носила очки для близорукости. После очередного обследования врач сказал, что у меня истонченная и дистрофичная сетчатка. В прошлом году мне была назначена лазерная фотокоагуляция сетчатки. Манипуляция проводилась под местной анестезией.

Врач с помощью лазера прижигал места, где есть разрывы или тонкий слой сетчатки. Процедура прошла быстро и безболезненно. Никаких осложнений у меня не возникло. В этот же день я уже была дома. В течение нескольких недель после операции я капала глазные капли. Также я старалась не поднимать тяжести и меньше смотреть телевизор.

Анна, 28 лет.Я состою на учете у офтальмолога с миопией высокой степени. Когда я обследовалась у врача во время беременности, он сказал мне, что родоразрешение может быть искусственным, так как естественные роды могут негативно отразиться на зрительной функции. Окулист предложил мне укрепить ретину с помощью лазера, но предупредил, что это необходимо сделать до 35 недели.

Итак, лазерная коагуляция – это современный способ приостановить прогрессирование опасных офтальмологических патологий и вернуть зрение. Бесконтактная методика исключает развитие кровотечения или распространение инфекционного процесса. Все же она имеет некоторые ограничения и может вызвать ряд осложнений, о которых врач предупреждает пациента.

Лазеркоагуляция сетчатки при лечении диабетической ретинопатии | Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е., Лисочкина А.Б.

Сахарный диабет и его осложнения – одна из важнейших медико-социальных и экономических проблем современного здравоохранения. В структуре инвалидности и смертности пациентов, страдающих диабетом, лидирующее положение занимают его поздние осложнения. Так как с увеличением продолжительности жизни возрастает и их вероятность, проблема эта весьма актуальна, в особенности, если учесть профилактическую направленность современной диабетологии.

Диабетическая ретинопатия – специфичное позднее сосудистое осложнение сахарного диабета – является основной причиной слепоты среди лиц трудоспособного возраста в экономически развитых странах. Она составляет 80–90% от всей инвалидности по зрению, обусловленной сахарным диабетом.
Единственно эффективным способом лечения диабетической ретинопатии является своевременная лазеркоагуляция сетчатки. По мнению Исследовательской группы ВОЗ, раннее выявление и лечение посредством лазеркоагуляции останавливает прогрессирование диабетической ретинопатии и позволяет сохранить зрение более чем в 80% случаев.
Периферическая лазеркоагуляция сетчатки
В 1968 г. L. Aiello, А. Wessing и cоавт. сообщили о первых результатах лечения пролиферирующей диабетической ретинопатии с помощью коагуляции сетчатки. При разработке этой методики авторы учитывали собственные наблюдения за больными сахарным диабетом, у которых кроме диабетических, были выявлены изменения, связанные с миопией высокой степени, хориоретинальной дистрофией или атрофией зрительного нерва. Было отмечено, что в таких случаях пролиферирующая диабетическая ретинопатия, как правило, не развивается, а если и развивается, то протекает в гораздо более легкой форме. По предположению исследователей, это связано с тем, что при подобных изменениях потребность сетчатки в кислороде и активность ретинальных обменных процессов снижается. В этих условиях продукция вазопролиферативного фактора недостаточна для запуска механизма пролиферации. Авторы использовали метод коагуляционного воздействия при помощи ксенонового фотокоагулятора или рубинового лазера на большой протяженности сетчатки, разрушающий участки гипоксичной ретинальной ткани, для сохранения центральной зоны на тех глазах, которые без лечения неминуемо бы ослепли. Результаты этих исследований были обнадеживающими, однако подобная методика не получила широкого признания, поскольку ксеноновая коагуляция приводила к значительным изменениям поля зрения.
В это же время F. Esperance предложил методику с использованием аргонового лазера, которая заключалась в прямом воздействии на участки неоваскуляризации. Непосредственное воздействие на сеть новообразованных сосудов приводило к облитерации неоваскулярных конгломератов. Эта методика не отличалась высокой эффективностью, поскольку прямое воздействие на новообразованные сосуды не устраняло выработку факторов, стимулирующих неоваскуляризацию. Кроме того, данный вариант лазеркоагуляции сопровождался большим количеством геморрагических осложнений.
В ходе дальнейших исследований патогенеза пролиферативной диабетической ретинопатии было получено множество доказательств того, что в основе его лежит ишемизация сетчатки, приводящая к выработке вазопролиферативного фактора.
В 1971 г. H. Zweng и H. Little применили панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки для выключения ишемизированых участков сетчатки на средней и крайней периферии с целью устранения источника выброса факторов, стимулирующих пролиферацию. Сначала этот метод использовали в сочетании с прямой коагуляцией новообразованных сосудов. Однако в последующих исследованиях было показано, что панретинальная лазеркоагуляция сетчатки без прямого воздействия на новообразованные сосуды приводила к регрессу неоваскуляризации практически в том же проценте случаев, что и в сочетании с прямым воздействием, но при этом возникало гораздо меньшее количество геморрагических осложнений.
Несмотря на то что опыт многих специалистов подтверждал высокую эффективность панретинальной лазеркоагуляции при лечении пролиферативной диабетической ретинопатии, только после проведения широкомасштабных исследований, выполненных группой по изучению диабетической ретинопатии – Diabetic Retinopathy Study (DRS) и группой по изучению раннего лечения диабетической ретинопатии – Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), были точно сформулированы показания для лазеркоагуляции и метод получил мировое признание. Эти исследования проводились в рамках национальной программы по борьбе с осложнениями сахарного диабета на базе 15 американских клиник под патронажем правительства и Национального глазного института США.
Исследование DRS было призвано оценить эффективность панретинальной лазеркоагуляции в плане предотвращения тяжелой потери зрения вследствие диабетической ретинопатии.
Для этого было отобрано 1758 пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией хотя бы на одном глазу или с препролиферативной ретинопатией на обоих глазах. Один глаз отбирался для выполнения панретинальной лазеркоагуляции сетчатки при помощи аргонового или ксенонового коагулятора, а на другом глазу лечение не проводилось.
Полученные результаты свидетельствовали о том, что панретинальная лазеркоагуляция сетчатки уменьшает риск значительной потери зрения примерно на 50%. Она была зарегистрирована в 16% случаев при отсутствии лечения и в 6% случаев после лазеркоагуляции сетчатки в группе пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией при 2-летнем наблюдении (в группе пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией высокого риска значительная потеря зрения отмечалась в 26 и в 11% соответственно).
В то же время DRS и другие многочисленные исследования показали, что отмечавшийся регресс новообразованных сосудов, как правило, не был полным. Так, в DRS на глазах с пролиферативной диабетической ретинопатией высокого риска значительной потери зрения через год после проведения панретинальной лазеркоагуляции сетчатки только в 21% случаев наблюдалось полное исчезновение препапиллярных новообразованных сосудов. Наиболее часто наблюдался переход от пролиферативной диабетической ретинопатии высокого риска значительной потери зрения на уровень пролиферативной ретинопатии с остаточной неоваскуляризацией. В исследовании B. Doft и G. Blankenship в течение 3 нед после завершения панретинальной лазеркоагуляции сетчатки в 72% случаев на глазах с пролиферативной диабетической ретинопатией высокого риска значительной потери зрения наблюдалось улучшение и переход процесса в менее тяжелые категории. Через 6 мес результат по-прежнему сохранялся. В этой группе больных в 42% случаев новообразованные сосуды отсутствовали, а в 31% – сохранялась остаточная неоваскуляризация, но без признаков высокого риска значительной потери зрения. Таким образом, приводимые данные указывают на то, что эффект панретинальной лазеркоагуляции часто проявляется достаточно рано – в течение 6–8 нед после завершения лазерного воздействия. Однако до сих пор не известно оптимальное количество коагулятов, которое требуется для полного запустевания новообразованных сосудов.
G. Blankenship, наблюдая 151 пациента, которые были включены в DRS, пришел к выводу, что положительный эффект панретинальной коагуляции поддерживается и в течение 15 лет после проведения вмешательства.
DRS также определило критерии высокого риска значительной потери зрения, что позволило более адекватно оценивать прогноз в плане сохранения зрительных функций на глазах с пролиферативной диабетической ретинопатией и необходимый объем панретинальной лазеркоагуляции сетчатки.
Кроме этого, DRS дало сравнительную оценку эффективности аргонового и ксенонового коагуляторов. Оба метода оказались эквивалентными в плане предотвращения значительной потери зрения, но в группе пациентов, которых лечили, используя ксеноновый коагулятор, частота осложнений была больше. Так, на глазах, леченных при помощи ксенонового лазера, сужение поля зрения выявлялось в 5 раз чаще, чем на глазах, пролеченных аргоновым лазером. Чаще возникали и другие осложнения: избыточные ожоги фовеолы, кровоизлияния в стекловидное тело и серозная отслойка макулы.
Особое внимание уделялось влиянию панретинальной лазеркоагуляции сетчатки на состояние сетчатки в макулярной зоне. Было отмечено, что панретинальная лазеркоагуляция сетчатки утяжеляет течение макулярного отека. Поэтому F. Ferris и соавт. при макулярном отеке предложили вначале выполнять фокальную лазеркоагуляцию сетчатки, а на втором этапе – панретинальную. Причем при выполнении последней рекомендовали избегать нанесения очень интенсивных ожогов и делать ее не одномоментно, а за несколько сеансов.
Результаты DRS оказали большое влияние на масштабы применения панретинальной лазеркоагуляции сетчатки для лечения диабетической ретинопатии. В то же время оставалась неясной целесообразность лазеркоагуляции сетчатки при других стадиях диабетической ретинопатии.
Поэтому в 1980 г. перед другой группой ученых (ETDRS) была поставлена задача – продолжить исследование в данном направлении с тем, чтобы ответить на следующие вопросы:
• на какой стадии развития диабетической ретинопатии необходимо начинать лазерное лечение?
• целесообразно ли выполнять лазеркоагуляцию сетчатки при наличии диабетического макулярного отека?
В рамках ETDRS было обследовано 3711 пациентов с непролиферативной формой диабетической ретинопатии (от минимальной до тяжелой) или начальной пролиферативной ретинопатией на обоих глазах. У каждого больного на одном глазу сразу выполнялась панретинальная лазеркоагуляция, другой глаз оставался под наблюдением (контроль). Выполнялась либо полная панретинальная лазеркоагуляция аргоновым лазером (1200–1600 коагулятов по 500 мкм), либо минимальная (400–600). У части больных с макулярным отеком один из этих вариантов сочетался с фокальной коагуляцией или коагуляцией по типу “решетки”. Результаты исследования ETDRS были следующими:
• прогрессирование до ретинопатии высокого риска значительного снижения зрения отмечалось в 2 раза чаще при минимальной лазеркоагуляции, чем при полной;
• не было получено значительных различий в плане значительной потери остроты зрения в основной и контрольной группе при минимальной или умеренно выраженной непролиферативной ретинопатии;
• при макулярном отеке фокальная коагуляция или коагуляция по типу “решетки” была эффективна в плане уменьшения риска потери зрения.
Учитывая эти данные, было признано нецелесообразным выполнение панретинальной лазеркоагуляции при минимальной или умеренно выраженной непролиферативной диабетической ретинопатии.
ETDRS также было рекомендовано при необходимости проведения панретинальной коагуляции на глазах с явлениями макулярного отека начинать с лечения отека, а периферическую коагуляцию отложить. Такой тактики нужно придерживаться на глазах с тяжелой непролиферативной и начальной пролиферативной диабетической ретинопатией. На глазах с пролиферативной диабетической ретинопатией высокого риска значительной потери зрения фокальная коагуляция должна сочетаться с первым сеансом панретинальной лазеркоагуляции сетчатки.
В последующие годы в отечественной и зарубежной литературе появилось огромное количество сообщений о положительном эффекте лазеркоагуляции при лечении диабетических поражений сетчатки. Из этих работ следует, что при проведении коагуляции на фоне пролиферативной диабетической ретинопатии стабилизации процесса удается достичь в 37–80% случаев.
Использование диодного лазера
В конце 80-х годов в литературе стали появляться данные об использовании в лечении диабетических поражений сетчатки диодного лазера. Так, С. Puliafito и соавт. и R. Brancato и соавт., проводившие исследования независимо друг от друга, сообщили об успешном проведении коагуляции сетчатки на глазах кролика при помощи инфракрасного диодного лазера.
Спустя год J. McHugh и J. Marshall и соавт. опубликовали данные о применении диодного лазера уже в клинике. Авторы сделали вывод, что коагуляты, получаемые при помощи диодного лазера, офтальмоскопически и гистологически подобны получаемым при криптоновой лазеркоагуляции.
В 1990 г. R. Brancato и соавт. выполнили сравнительное клиническое исследование по лечению больных с диабетической ретинопатией аргоновым зеленым и диодным лазерами (пациентам выполнялась панретинальная лазеркоагуляция). Статистически достоверного различия между частичной и полной регрессией неоваскуляризации после коагуляции аргоновым или диодным лазером не было.
Таким образом, эти и другие исследования подтвердили, что лечение пролиферативной диабетической ретинопатии при помощи диодного лазера в значительной мере снижает риск потери зрения.
К преимуществам диодного лазера большинство исследователей относят комфортность процедуры за счет того, что длина волны диодного лазера относится к инфракрасной (невидимой) части спектра, поэтому пациенты не ощущают интенсивных лазерных вспышек, как при аргонлазерной коагуляции. Это делает процедуру не только более комфортной, но и более безопасной, так как менее вероятно, что пациент неожиданно изменит положение глаза во время коагуляции. В то же время нельзя не отметить, что коагуляция при помощи диодного лазера может быть более болезненной, чем аргонлазерная.
Кроме того, следует учитывать, что подавляющее большинство лазерных вмешательств по поводу диабетического поражения сетчатки производится пациентам с нарушением прозрачности хрусталика, а это сопровождается абсорбцией или рассеиванием излучения. Помутнение в ядре хрусталика дает только 7% потери при проведении для диодного лазера (810 нм), по сравнению с более чем 20% потерей для аргонового (488 нм), что также свидетельствует в пользу диодного лазера.
Не менее важно и то обстоятельство, что коагуляция при помощи диодного лазера вызывает меньшее поражение гематоретинального барьера, чем при использовании аргонового, а это очень существенно, поскольку с прорывом гематоретинального барьера связывают развитие пролиферативной витреоретинопатии.
Лазеркоагуляция сетчатки
при диабетическом макулярном отеке
В 1968 г. G.Meyer-Schwickerath и K.Schott cообщили, что лазеркоагуляция микроаневризм, расположенных в центре колец “твердых” экссудатов, дает положительный эффект. Вслед за этим сообщением публикуются и другие работы, подтверждающие эффективность лазерного воздействия на кольца “твердых” экссудатов. Все авторы наблюдали исчезновение экссудатов в зоне воздействия, несмотря на то что методика лазеркоагуляции была различна.
Так, J. Haut и J. Aubry выполняли перимакулярный прерывистый барраж в сочетании с протяженной лазеркоагуляцией сетчатки по периферии, в виде спиц колеса.
А. Krill и соавт. пытались лечить макулярный отек, используя метод “подковы”, открытая часть которой соответствовала диску зрительного нерва.
В 1976 г. Н. Schatz и А. Patz сообщают о первых результатах перифовеолярной лазеркоагуляции сетчатки в виде “решетки”. Высокая эффективность данного вида лазеркоагуляции подтверждена и в работах R. Whitelocke и cоавт. и G. Blankenship.
Следует полагать, что перечисленные работы явились толчком для тех исследований, которые проводились в последствии в рамках ETDRS, равно как и в работе R. Olk. Методики, апробированные в этих исследованиях, в настоящее время признаны классическими.
Как уже отмечалось ранее, одной из задач ETDRS было выяснение целесообразности лазеркоагуляции сетчатки при наличии диабетического макулярного отека.
С этой целью одной группе пациентов с макулярным отеком лазеркоагуляция (фокальная или в виде “решетки” при помощи аргонового лазера) выполнялась сразу же после постановки диагноза, в другой – коагуляция не проводилась. На 754 глазах выполнялась лазеркоагуляция. Контрольная группа составила 1490 глаз.
При локальном пропотевании, которое было обусловлено микроаневризмой, на нее наносили один коагулят средней интенсивности размером 100 мкм. Если микроаневризма не белела, то наносили повторный коагулят того же размера, но большей интенсивности. После нанесения второго коагулята, если пигментный эпителий сетчатки под микроаневризмой становился умеренно беловатым, даже если микроаневризма не изменяла своего цвета, переходили к следующему участку поражения. При больших пропотевающих микроаневризмах, которые расценивались, как основная причина отека, наносились дополнительные коагуляты большей интенсивности. Положительным эффектом воздействия считалось побеление микроаневризмы.
При диффузном отеке выполнялось воздействие по типу “решетки” с использованием коагулятов размером 100 мкм. На зоны диффузного отека, расположенные на расстоянии 1500 микрон и более от фовеолы, для выполнения решетки иногда использовались коагуляты размером 200 мкм. При небольших зонах отека коагуляты помещались на расстоянии в 2 диаметра коагулята друг от друга. Если зона отека была значительной, коагуляты наносились на расстоянии 1 диаметра коагулята. При скоплениях микроаневризм внутри колец “твердых” экссудатов коагуляты наносились еще плотнее. Коагуляты при выполнении “решетки” были меньшей интенсивности, чем при фокальном воздействии.
Эффективность лазеркоагуляции оценивали по уровню снижения остроты зрения, которое определяли как потерю трех строк по шкале остроты зрения ETDRS. Значительная потеря остроты зрения представляла собой удвоение зрительного угла: например, снижение с 0,5 до 0,25 или с 0,04 до 0,02.
Общие данные были следующими: при сроке наблюдения в 1 год значительное снижение остроты зрения определялось в 5% на леченых глазах по сравнению с 8% нелеченых глаз, в 7% на леченых глазах по сравнению с 16% нелеченых глаз при осмотре через 2 года и в 12% на леченых глазах по сравнению с 24% нелеченых глаз при сроке наблюдения в 3 года.
Таким образом, лазеркоагуляция при клинически значимом макулярном отеке снижала риск значительного ухудшения зрения примерно на 50%.
В исследовании R. Olk эффективность лазеркоагуляции изучалась у больных с диффузным диабетическим макулярным отеком, который определялся, как утолщение сетчатки в 2 диаметра диска зрительного нерва или более, часть которого захватывает фовеолярную аваскулярную зону.
Больным производилась коагуляция в виде так называемой модифицированной “решетки” при помощи сине-зеленого аргонового лазера. Коагуляты размером 100 мкм помещались на расстоянии диаметра коагулята друг от друга двумя-тремя рядами на любой отечный парафовеолярный участок сетчатки. Коагуляты наносили, захватывая границу фовеолярной аваскулярной зоны, которая, кроме случаев ее расширения, обычно занимает около 200 мкм от фовеолы. Затем коагуляты размером 200 мкм помещались кнаружи от внутреннего ряда коагулятов диаметром 100 мкм по всем другим зонам диффузного ликеджа. Эти коагуляты (размером 200 мкм) наносились, как правило, на расстоянии 200 мкм друг от друга, за исключением зон явного фокального ликеджа, где они помещались слитно.
При обследовании больных, включенных в исследование, через 1 год улучшение остроты зрения отмечалось у 33% леченых глаз по сравнению с 7% нелеченых глаз, ухудшение остроты зрения было выявлено у 4% леченых и 27% нелеченых глаз. Через 2 года 45% пациентов, получавших лечение, и только 8% нелеченых пациентов имели улучшение остроты зрения, в то время как ухудшение наблюдалось у 10% пролеченных и 43% нелеченых пациентов.
По результатам этих и других клинических наблюдений видно, что лазерное лечение способствует уменьшению макулярного отека и сохранению остроты зрения.
Заканчивая изложение данного вопроса, следует еще раз подчеркнуть то обстоятельство, что лазерное воздействие, безусловно, является эффективным методом лечения диабетической ретинопатии. Это подтверждается данными многочисленных исследований (отечественных и зарубежных), опубликованных за последние 30 лет. Именно информация о высокой эффективности лазеркоагуляции сетчатки как средства предупреждения потери зрения стала основой для разработки скрининговых программ по диабетической ретинопатии. Исследовательская группа ВОЗ, учитывая, что в настоящее время не существует вмешательств, которые имели бы достоверно благоприятный результат, сравнимый с лазерным воздействием, не рекомендует рассматривать другие лечебные воздействия при выработке скрининговых стратегий.

Литература:
1. WHO/IDF Europe. Diabets Care and Resеarch in Europe: the St Vinsent Declaration // Diabetic Medicine. 1990; 7: 360.
2. Aiello L., Beetham W., Marios C.B. et al. Ruby laser photocoagulation in treatment of proliferative diabetic retinopathy: preliminary report. In: Symposium on treatment of diabetic retinopathy / Eds. M. Goldberg, S. Fine. Washington DC, USDHEW Pub. N. 1890; 1968; 437–63.
3. Wessing A., Meyer-Schwickerath G. Results of photocoagulation in diabetic retinopathy. In: Symposium on treatment of diabetic retinopathy / Eds. M. Goldberg, S. Fine. Washington DC, USDHEW Pub. N. 1890; 1968; 569–92.
4. L’Esperance F.A. An ophthalmic argon laser photocoagulation system: design, construction and laboratory investigations // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 1968; 66: 827–904.
5. L’Esperance F.A. Argon laser photocoagulation of diabetic retinal neovascularisation (a five year approisal) // Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryng. 1973; 77 (1): 6–24.
6. L’Esperance F.A. Complications // Ophthalmic laser / Ed. F.A. L’Esperance. St. Louis: Mosby Co., 1989; II: 973–4.
7. Patz A. A guied argon laser photocoagulation // Surv. Ophthalmol. 1972; 16 (4): 249–57.
8. Zweng H.C., Little H.L. La photocoagulation par le laser a l’argon de la neovascularisation de la tete du nerf optique et de la retine // XXII Conc. Ophtal. Acta. Paris., 1974. Masson, Paris.1976; 1: 260–7.
9. Zweng H.C., Little H.L., Peabody R.P. Argon laser photocoagulation of diabetic retinopathy // Arch. Ophthalmol. 1971; 86: 395–400.
10. Little H.L. Argon laser therapy of diabetic retinopathy. In: Symposium on light coagulation / Ed. J. Franqois // Doc. Ophthalmol. Proc. 1972; 1: 77–84.
11. Акопян В.С. Диабетическая ретинопатия. Лазерная фотокоагуляция при заболеваниях глазного дна // Актуальные проблемы офтальмологии.- М. 1981; 189–92.
12. Астахов Ю.С., Г.В. Ангелопуло, Ф.Е. Шадричев. Диабетическая ретинопатия: патогенез, диагностика и лечение// Ученые записки. 1998; V (1): 11–8.
13. Астахов Ю.С., Стегаев В.А., Ф.Е. Шадричев Распространенность и лечение макулярного отека // Мат. 1-й научн.-практ. конф. “Ведущие аспекты диагностики и лечения в условиях современной клинической больницы”. СПб. 1997; 15–6.
14. Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е., Лисочкина А.Б. Лечение диабетической ретинопатии // Мат. 1-й научн.-практ. конф. “Ведущие аспекты диагностики и лечения в условиях современной клинической больницы”. СПб. 1997; 16.
15. Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е., Лисочкина А.Б. Проблемы диагностики и лечения диабетической ретинопатии // Ученые записки. 1998; V (1): 74–81.
16. Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е., Лисочкина А.Б. Профилактика слепоты вследствие диабетической ретинопатии // Мат. IV национального конгресса по профилактической медицине и валеологии. СПб. 1997; 21.
17. Балашевич Л.И. Аргоновый и диодный лазеры в лечении патологии глазного дна // Избранные вопросы клинической офтальмологии. Сб. научн. трудов, посвященный 10-летию Санкт-Петербургского филиала МНТК “Микрохирургия глаза”. СПб. 1997; 215–56.
18. Иванишко Ю.А., Бочкарева А.А., Темиров Н.Э. Диабетическая макулопатия: целесообразность и тактика превентивных лазерных вмешательств. Отдаленные наблюдения // Офтальмол. журн. 1988; 4: 210.
19. Плюхова О.А. Эффективность аргонлазерной коагуляции при диабетической ретинопатии, и ее влияние на функциональные показатели глаза. Автореф. дисс… канд. мед. наук. М. 1988; 26.
20. Семенов А.Д., Ромашенков Ф.А., Плюхова О.А., Панкова О.П. Аргонлазерная коагуляция при диабетической ретинопатии // Офтальмол. журн. 1988; 4: 207–9.

Лазерная коагуляция сетчатки

Лазерная коагуляция сетчатки

Лазерная коагуляция сетчатки проводится при разрывах и истончениях сетчатки. Разрывы сетчатки иногда могут проявляться возникновением «вспышек», «молний» перед глазом. Но чаще встречаются так называемые «немые» разрывы, которые пациент никак не ощущает (при этом они могут сопровождаться субклинической отслойкой сетчатки). 

Самой опасной формой периферической дистрофии сетчатки являются разрывы сетчатки. Разрывы и истончения сетчатки возникают не только у близоруких людей. Они встречаются у людей среднего и пожилого возраста, у людей с дальнозоркостью, а также у людей с нормальным зрением.

Основной способ профилактики данного заболевания – это своевременная диагностика и лечение разрывов и истончений сетчатой оболочки глаза. Для этого необходимо тщательное обследование глазного дна через широкий зрачок при помощи специальной аппаратуры.

В СМ-клинике при выявлении разрывов и истончений сетчатки проводят лечение — профилактическую лазерную коагуляцию сетчатки или отграничивающую лазерную коагуляцию сетчатки. При помощи специального лазера производится воздействие на сетчатку по краю разрыва, и, таким образом, происходит «склеивание» зоны разрыва (рубцевание) с подлежащими оболочками глаза, что препятствует проникновению жидкости под сетчатку и ее отслаиванию в этом месте.

Лазерная коагуляция проводится амбулаторно, абсолютна безболезненна. Она занимает несколько минут и хорошо переносится даже детьми. Современные лазеры дают возможность лечить не только истончения и разрывы, но и субклинические (т. е. маленькие) и даже плоские ограниченные отслойки сетчатки. 


 

 

Диабетическая ретинопатия — специфическое осложнение сахарного диабета, лечение которой является одной из приоритетных задач современной мировой медицины. Более чем двадцатипятилетний опыт использования лазеркоагуляции сетчатки показывает, что в настоящее время именно этот метод является наиболее эффективным в лечении диабетической ретинопатии и предупреждении слепоты.

Своевременно и квалифицированно проведенное лечение позволяет сохранить зрение на поздних стадиях диабетической ретинопатии у 60% больных в течение 10-12 лет. Этот показатель может быть и выше, если лечение начать на более ранних стадиях.

В пораженных отделах сетчатой оболочки происходит выработка эндотелиального сосудистого фактора роста, стимулирующего пролиферацию сосудов. Лазеркоагуляция сетчатки глаза направлена на прекращение функционирования и регресс новообразованных сосудов, представляющих основную угрозу развития инвалидизирующих изменений в органе зрения: гемофтальма, тракционной отслойки сетчатки, рубеоза радужки и вторичной глаукомы.

Таким образом, сущность лазерного воздействия сводится к:

  • разрушению бессосудистых участков сетчатки, являющихся источником выделения факторов роста новообразованных (неполноценных) сосудов, являющихся источником кровоизлияний в полость глаза и отека сетчатки,
  • увеличению прямого поступления в сетчатку кислорода из сосудистой оболочки,
  • тепловой коагуляции новообразованных сосудов.

 

 

Фокальная лазерная коагуляция сетчатки (ФЛК) заключается в нанесении коагулятов в местах просвечивания флуоресцеина при проведении флуоресцентной ангиографии глазного дна, на участках локализации микроаневризм, мелких кровоизлияний, экссудатов. Фокальная лазерокоагуляция сетчатки глаза применяется для лечения диабетической макулопатии с фокальным или диффузным отеком сетчатки в центральных отделах.

Поражение центральной области сетчатки может наблюдаться при диабетической ретинопатии любой степени тяжести, чаще при пролиферативной, и является частным проявлением диабетической ретинопатии. Несмотря на значительные достижения современной офтальмологии последних лет, диабетический макулярный отек встречается примерно у 25-30% пациентов со стажем сахарного диабета 20 лет и более, являясь главной причиной снижения центрального зрения. Основными признаками, влияющими на состояние зрительных функций и прогноз для зрения, являются отек и ишемия центральных отделов сетчатки. Большое значение также имеет удаление патологических фокусов от центра макулы.

В зависимости от клинической картины выполняется фокальная лазеркоагуляция сетчатки по методу «решетки» при диффузной макулопатии, и фокальная «микрорешетка» в случае фокального или смешанного отека сетчатки макулярной области.

 

   
Фокальная «микрорешетка»  

Методика «решетки» при диффузной макулопатии

(на периферии лазеркоагуляты после ПРЛК) 

Результаты лазерного лечения диабетической макулопатии в большой степени зависят от ее клинических особенностей, стадии макулярного отека и методики лазеркоагуляции сетчатки. Полный регресс макулярного отека сетчатки после лазерного лечения достигается примерно у 63,2% — 86,4% пациентов. Безусловно, лечение ретинопатии с макулярным отеком наиболее эффективно при выполнении лазерокоагуляции сетчатки на ранней стадии, при высоких зрительных функциях и минимальных отложениях твердых экссудатов, сопровождается значительным улучшением и даже полным восстановлением зрительных функций.

Контроль уровня гликемии является краеугольным камнем лечения всех проявлений сахарного диабета, в том числе и диабетического макулярного отека. Компенсация нарушений углеводного, жирового и белкового обменов, нормализация артериального давления необходимы для эффективной борьбы с отечным процессом сетчатки. В этом случае оказывается возможным сохранить высокую остроту зрения в течение многих лет у большинства пациентов.

 

Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки (ПРЛК). Панретинальная лазерокоагуляция сетчатки, как лечение диабетической ретинопатии, была разработана и предложена американскими офтальмологами MeyerSchwickerath и Aiello и заключается в нанесении коагулятов практически по всей площади сетчатки, исключая макулярную область.

Основная цель панретинальной лазеркоагуляции при лечении ретинопатии заключается в разрушении лазером всех зон сетчатки с нарушенным кровоснабжением. Лазерное воздействие на эти участки приводит к тому, что сетчатка прекращает вырабатывать вазопролиферативные вещества, стимулирующие неоваскуляризацию, вызывая регресс уже имеющихся новообразованных сосудов, тем самым приводя к стабилизации пролиферативного процесса. При своевременном выявлении новообразованных сосудов лазерная коагуляция сетчатки позволяет предупредить слепоту в подавляющем большинстве случаев.

Данный метод применяется, в основном, при пролиферативной форме диабетической ретинопатии и при препролиферативной диабетической ретинопатии, характеризующейся наличием обширных участков ишемии сетчатки с тенденцией к дальнейшему прогрессированию.

     
 Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки   До лазерного лечения   После полного курса лазерного лечения 

 

В зависимости от стадии диабетической ретинопатии, формы макулопатии Ваше лечение может включать в среднем 3-5 этапов по 500 – 800 ожогов за сеанс лечения с интервалом между сеансами 2 – 4 месяца.

Лазерное лечение диабетической ретинопатии в случаях с быстропрогрессирующей формой фиброваскулярной пролиферации при сахарном диабете I типа, при наличии новообразованных сосудов диска зрительного нерва, быстром прогрессировании процесса на другом глазу или при неоваскуляризации переднего отрезка глаза подразумевает более активную, «агрессивную» тактику и максимальные объемы лазерокоагуляции сетчатки. В таких случаях возможно выполнение за первый сеанс не менее 1000 коагулятов, с последующим добавлением еще 1000 коагулятов за второй сеанс, проводимый, как правило, через неделю.

Лечение ретинопатии при сахарном диабете обязательно должно включать последующие осмотры пациентов и при необходимости проведение им дополнительного лазерного лечения. Как правило, первый осмотр после первичного лазерного лечения (панретинальной лазеркоагуляции сетчатки) следует проводить через 1 месяц. В дальнейшем частота осмотров определяется индивидуально, в среднем 1 посещение в 1 — 3 месяца в зависимости от тяжести течения диабетической ретинопатии.

Лазерная коагуляция сетчатки эффективна в 59% — 86% случаев, позволяя добиться стабилизации пролиферативного процесса и сохранить зрение в течение многих лет у большинства пациентов, страдающих сахарным диабетом при условиии адекватной коррекции таких системных факторов, как гипергликемия, гипертония, нефропатия, сердечная недостаточность.

 

Лазерное лечение направлено на предотвращение дальнейшего снижения остроты зрения! Своевременно проведенная лазеркоагуляция сетчатки глаза позволяет избежать слепоты!

Лазеркоагуляция сетчатки — Клиника «Ретина+»

В современной офтальмологии лазеры занимают важное место в комбинированном лечении сосудистых заболеваний глаз. Ценным преимуществом лазерного вмешательства являются неинвазивность метода и хорошая переносимость ее пациентами. Наша клиника оснащена лазером последнего поколения — Visulas 532S (Carl Zeiss, Германия), который по праву считается лучшим среди диодных зеленных лазеров для лечения патологии сетчатки.


Данный метод эффективно применяется при следующих заболеваниях: диабетическая ретинопатия, тромбозы центральной вены сетчатки и ее ветвей, периферические хориоретинальные дегенерации, разрывы и отслойки сетчатки, воспалительные процессы и кровоизлияния в сетчатке. Подробности по телефонам: +7(347) 2460198, +7(917)482-57-30


На сегодняшний день лазеркоагуляция сетчатки является основным методом лечения таких заболеваний, как диабетическая ретинопатия, тромбозы центральной вены сетчатки и ее ветвей, периферические хориоретинальные дегенерации, разрывы и отслойки сетчатки, воспалительные процессы и кровоизлияния в сетчатке.

Периферическая дистрофия сетчатки встречается чаще у пациентов с близорукостью, однако их можно обнаружить даже у практически здоровых людей. Причиной ее развития являются генетические факторы, нарушение обмена веществ и патология сосудов. Зачастую единственным симптомом данного недуга являются плавающие мушки перед глазами и световые вспышки при резком повороте глаз. Диспансеризация, осмотр глазного дна с помощью специальных линз на широкий зрачок, своевременное проведение лазеркоагуляции дистрофических очагов значительно снижают риск развития осложнения данного заболевания — отслойки сетчатки, которая является основной причиной необратимой слепоты.

Развитие диабетической ретинопатии у людей с сахарным диабетом является одной из основных снижения зрения. Самым опасным является то, что при развитии диабетической ретинопатии, длительное время могут отсутствовать симптомы поражения глаз, даже, несмотря на наличие на глазном дне кровоизлияний и ишемических зон.

Прогрессируя, диабетическая ретинопатия приводит к повторяющимся кровоизлияниям в стекловидное тело, рубцеванию и отслойке сетчатки и, в конечном результате — к необратимой слепоте. Поэтому очень важно вовремя выявить и начать лечение ретинопатии для  того, чтобы приостановить патологический процесс и сохранить зрение.

Современные методы исследования позволяют выявить глазные осложнения на ранних этапах болезни и успешно их лечить. Самым эффективным методом лечения диабетической ретинопатии является лазеркоагуляция сетчатки.


Лазерная коагуляция — это точечное “прижигание” пораженных отделов сетчатки с целью остановить разрастание патологических кровеносных сосудов. Таким образом, лазерное лечение направлено на предотвращение дальнейшего прогрессирования поражения сетчатки и снижения зрения. И чем раньше начато лечение, тем больше шансов сохранить зрение на долгие годы.


Процедура лазерной коагуляции сетчатки безопасна, бескровна, безболезненна, занимает в среднем 15-30 минут и не влияет на зрение.

Тромбоз центральной вены сетчатки является  частым осложнением гипертонической болезни или  патологии с атеросклеротическим поражением стенки сосудов. В острой стадии заболевания требуется  лечение, направленное на рассасывание тромба, уменьшение отека, улучшение кровообращения. Однако медикаментозная терапия дает положительные результаты только в комплексе с лазерным вмешательством. Лазерное воздействие у таких больных направлено на рассасывание кровоизлияний,  снятие гипоксии и восстановление питания пораженных участков сетчатки.

Своевременное лазерное вмешательство позволяет предотвратить развитие таких осложнений тромбоза ЦВС, как глаукома и рецидивирующие кровоизлияния в стекловидное тело.

Если Вам назначена лазеркоагуляция сетчатки по месту жительства, то необходимо пройти консультацию у лазерного хирурга (ретинолога), это врач, специализирующийся на патологии сетчатки и владеющий методикой лазеркоагуляции. В клинике врач назначит специальное обследование и определит целесообразность в лазерном вмешательстве. По показаниям, пациентам до и после проводимого лечения выполняется фоторегистрация глазного дна, томография сетчатки, а также флюоресцентная ангиография.

Лазеркоагуляция не требует специальной подготовки со стороны пациента, безболезненна и проходит под местной анестезией. До процедуры и в большинстве случаях на этапе обследования, потребуется закапывание специальных глазных капель для расширения зрачка, при этом необходимо учитывать, что при проведении лазеркоагуляции сетчатки продолжительность нахождения пациента в клинике может варьировать от 2 до 2,5 часов.

После процедуры Вы самостоятельно сможете передвигаться, зрение некоторое время после процедуры будет размыто и чувствительно к яркому свету из-за расширенного зрачка, и вернется к исходному состоянию в течение нескольких часов.

Важно соблюдать все рекомендации врача:

— регулярно закапывать назначенные глазные капли,
— в некоторых случаях исключить прием горячих банных процедур, физические нагрузки в наклонку и подъем тяжести до 8 кг в течение 1 недели,
— предпочтительно носить солнцезащитные очки в течение 1-2 дней после процедуры,
— пройти плановую консультацию лазерного хирурга в назначенное время.

Клиника микрохирургии глаза «Ретина+» располагает всем необходимым современным оснащением для диагностики и лазерного лечения патологии сетчатки, большим опытом и искренним желанием вам помочь. Лазерный врач (ретинолог) нашей клиники имеет высшую квалификационную категорию и ученую степень, ежегодно повышает квалификацию на Российских и зарубежных научно-практических конференциях.

Прейскурант цена на лазерные операции

A22.26.009Фокальная лазерная коагуляция сетчатки5 400
A22.26.010Панретинальная лазерная коагуляция сетчатки, 1 сеанс6 600
A22.26.009.002Периферическая лазеркоагуляция сетчатки при ПХРД6 600
A22.26.009.001Отграничивающая лазерная коагуляция сетчатки6 000
A22.26.010.01Дополнительная лазерная коагуляция сетчатки3 000

Прием проводит:

Клинические случаи:

Пациентка К., 65 лет. Центральная серозная хориопатия левого глаза. Проводилась лазеркоагуляция в комплексе с медикаментозным лечением. Состояние сетчатки до и после завершения лечения. В исходе комплексного лечения: полная стабилизация процесса, острота зрения с коррекцией 0,9. Фото 1

Фото 2

Пациент, 36 лет. Диагноз: Центральная серозная хориопатия. Макулярный отёк. Отслойка нейроэпителия


Задать вопросы специалистам или записаться на прием по специальным предложениям Вы можете по телефонам: +7(347) 2460198,  +7(917)482-57-23  и +7(917)482-57-30

Отзывы пациентов

Смотреть отзывы на сайте «ПроДокторов»

Диабетическая ретинопатия. Лазерное и хирургическое лечение

Лазерная коагуляция сетчатки глаза

Диабетическая ретинопатия — специфическое осложнение сахарного диабета, лечение которой является одной из приоритетных задач современной мировой медицины. Более чем двадцатипятилетний опыт использования лазеркоагуляции сетчатки показывает, что в настоящее время именно этот метод является наиболее эффективным в лечении диабетической ретинопатии и предупреждении слепоты.

Своевременно и квалифицированно проведенное лечение позволяет сохранить зрение на поздних стадиях диабетической ретинопатии у 60% больных в течение 10-12 лет. Этот показатель может быть и выше, если лечение начать на более ранних стадиях.

В пораженных отделах сетчатой оболочки происходит выработка эндотелиального сосудистого фактора роста, стимулирующего пролиферацию сосудов. Лазеркоагуляция сетчатки глаза направлена на прекращение функционирования и регресс новообразованных сосудов, представляющих основную угрозу развития инвалидизирующих изменений в органе зрения: гемофтальма, тракционной отслойки сетчатки, рубеоза радужки и вторичной глаукомы.

Таким образом, сущность лазерного воздействия сводится к:

  • разрушению бессосудистых участков сетчатки, являющихся источником выделения факторов роста новообразованных (неполноценных) сосудов, являющихся источником кровоизлияний в полость глаза и отека сетчатки,
  • увеличению прямого поступления в сетчатку кислорода из сосудистой оболочки,
  • тепловой коагуляции новообразованных сосудов.

 

Методики лазерной фотокоагуляции

Фокальная лазерная коагуляция сетчатки (ФЛК) заключается в нанесении коагулятов в местах просвечивания флуоресцеина при проведении флуоресцентной ангиографии глазного дна, на участках локализации микроаневризм, мелких кровоизлияний, экссудатов. Фокальная лазерокоагуляция сетчатки глаза применяется для лечения диабетической макулопатии с фокальным или диффузным отеком сетчатки в центральных отделах.

Поражение центральной области сетчатки может наблюдаться при диабетической ретинопатии любой степени тяжести, чаще при пролиферативной, и является частным проявлением диабетической ретинопатии. Несмотря на значительные достижения современной офтальмологии последних лет, диабетический макулярный отек встречается примерно у 25-30% пациентов со стажем сахарного диабета 20 лет и более, являясь главной причиной снижения центрального зрения. Основными признаками, влияющими на состояние зрительных функций и прогноз для зрения, являются отек и ишемия центральных отделов сетчатки. Большое значение также имеет удаление патологических фокусов от центра макулы.

В зависимости от клинической картины выполняется фокальная лазеркоагуляция сетчатки по методу «решетки» при диффузной макулопатии, и фокальная «микрорешетка» в случае фокального или смешанного отека сетчатки макулярной области.

 

 

Результаты лазерного лечения диабетической макулопатии в большой степени зависят от ее клинических особенностей, стадии макулярного отека и методики лазеркоагуляции сетчатки. Полный регресс макулярного отека сетчатки после лазерного лечения достигается примерно у 63,2% — 86,4% пациентов. Безусловно, лечение ретинопатии с макулярным отеком наиболее эффективно при выполнении лазерокоагуляции сетчатки на ранней стадии, при высоких зрительных функциях и минимальных отложениях твердых экссудатов, сопровождается значительным улучшением и даже полным восстановлением зрительных функций.

Контроль уровня гликемии является краеугольным камнем лечения всех проявлений сахарного диабета, в том числе и диабетического макулярного отека. Компенсация нарушений углеводного, жирового и белкового обменов, нормализация артериального давления необходимы для эффективной борьбы с отечным процессом сетчатки. В этом случае оказывается возможным сохранить высокую остроту зрения в течение многих лет у большинства пациентов.

Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки (ПРЛК). Панретинальная лазерокоагуляция сетчатки, как лечение диабетической ретинопатии, была разработана и предложена американскими офтальмологами MeyerSchwickerath и Aiello и заключается в нанесении коагулятов практически по всей площади сетчатки, исключая макулярную область.

Основная цель панретинальной лазеркоагуляции при лечении ретинопатии заключается в разрушении лазером всех зон сетчатки с нарушенным кровоснабжением. Лазерное воздействие на эти участки приводит к тому, что сетчатка прекращает вырабатывать вазопролиферативные вещества, стимулирующие неоваскуляризацию, вызывая регресс уже имеющихся новообразованных сосудов, тем самым приводя к стабилизации пролиферативного процесса. При своевременном выявлении новообразованных сосудов лазерная коагуляция сетчатки позволяет предупредить слепоту в подавляющем большинстве случаев.

Данный метод применяется, в основном, при пролиферативной форме диабетической ретинопатии и при препролиферативной диабетической ретинопатии, характеризующейся наличием обширных участков ишемии сетчатки с тенденцией к дальнейшему прогрессированию.

 

 

 

В зависимости от стадии диабетической ретинопатии, формы макулопатии Ваше лечение может включать в среднем 3-5 этапов по 500 – 800 ожогов за сеанс лечения с интервалом между сеансами 2 – 4 месяца.

Лазерное лечение диабетической ретинопатии в случаях с быстропрогрессирующей формой фиброваскулярной пролиферации при сахарном диабете I типа, при наличии новообразованных сосудов диска зрительного нерва, быстром прогрессировании процесса на другом глазу или при неоваскуляризации переднего отрезка глаза подразумевает более активную, «агрессивную» тактику и максимальные объемы лазерокоагуляции сетчатки. В таких случаях возможно выполнение за первый сеанс не менее 1000 коагулятов, с последующим добавлением еще 1000 коагулятов за второй сеанс, проводимый, как правило, через неделю.

Лечение ретинопатии при сахарном диабете обязательно должно включать последующие осмотры пациентов и при необходимости проведение им дополнительного лазерного лечения. Как правило, первый осмотр после первичного лазерного лечения (панретинальной лазеркоагуляции сетчатки) следует проводить через 1 месяц. В дальнейшем частота осмотров определяется индивидуально, в среднем 1 посещение в 1 — 3 месяца в зависимости от тяжести течения диабетической ретинопатии.

Лазерная коагуляция сетчатки эффективна в 59% — 86% случаев, позволяя добиться стабилизации пролиферативного процесса и сохранить зрение в течение многих лет у большинства пациентов, страдающих сахарным диабетом при условиии адекватной коррекции таких системных факторов, как гипергликемия, гипертония, нефропатия, сердечная недостаточность.

Лазерное лечение направлено на предотвращение дальнейшего снижения остроты зрения! Своевременно проведенная лазеркоагуляция сетчатки глаза позволяет избежать слепоты!

Эффективность лазеркоагуляции сетчатки при диабетической ретинопатии не вызывает сомнений. Однако целый ряд клинических состояний ограничивает использование лазера и, в первую очередь, – это помутнение оптических сред. В таких случаях может быть произведена транссклеральная криоретинопексия.

 

Транссклеральная криоретинопексия

Лечебный механизм криоретинопексии сходен с лазеркоагуляционным воздействием. Холодовая деструкция сетчатки (аппликаты наносятся через склеру) приводит к атрофии ишемизированных зон, а, следовательно, – к улучшению обменных процессов и кровообращения в сетчатке и регрессу новообразованных сосудов.

Показания, обусловленные состоянием оптических сред. Не подлежит сомнению, что для лазеркоагуляции сетчатки необходимы прозрачность сред и хорошее расширение зрачка. Криотерапия имеет то преимущество, что может быть успешно проведена при менее благоприятных в оптическом отношении условиях под контролем бинокулярной офтальмоскопии, которая дает возможность яркого освещения и большого поля обзора, или под хронометрическим контролем.

Отсутствие эффекта от лазеркоагуляции сетчатки. Другим важным показанием для криовоздействия является отсутствие желаемого эффекта от ПРЛК, когда после правильно проведенного лечения продолжается прогрессирование или отсутствует достаточный регресс неоваскуляризации (особенно радужной оболочки или угла передней камеры). Тогда панретинальная криоретинопексия является быстрым и эффективным методом разрушения дополнительных площадей гипоксичной сетчатки.

Несмотря на выполненную панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки или криоретинопексию может развиться тяжелая пролиферативная диабетическая ретинопатия, осложненная кровоизлиянием в стекловидное тело, тракционным ретиношизисом или отслойкой сетчатки.

В этих случаях показано проведение хирургического лечения с целью предотвратить безвозвратную потерю зрения.

 

Оперативное лечение диабетической ретинопатии. Витрэктомия

К сожалению, довольно часто пациенты обращаются к нам с уже далеко зашедшими стадиями диабетической ретинопатии, когда лазерная коагуляция сетчатки не способна остановить процесс или уже противопоказана. Как правило, причинами резкого ухудшения зрения являются обширные внутриглазные кровоизлияния, выраженная фиброваскулярная пролиферация, отслоение сетчатки. В таких случаях возможно только хирургическое лечение диабетической ретинопатии. За последние 25 лет офтальмохирургия добилась значительных успехов в лечении этой тяжелой патологии. Операция, проводимая по поводу пролиферативной фазы процесса, называется витреоэктомия. Основателем витреальной хирургии в начале 70-х годов XX века стал Robert Machemer.

Стекловидное тело при пролиферативной ретинопатии претерпевает грубые деструктивные и пролиферативные изменения. Пролиферация в стекловидное тело может происходить различными путями. Наиболее часто новообразованные сосуды сетчатки распространяются по задней поверхности стекловидного тела, используя заднегиалоидную мембрану стекловидного тела, граничащую с сетчаткой, в качестве каркаса, приводя к ее фиброзному перерождению. Эти сосуды аномальны как по своему расположению, так и по строению — стенка новообразованных сосудов тонкая, хрупкая. Такие сосуды являются потенциальными источниками обширных кровоизлияний даже на фоне нормального артериального давления, без каких-либо физических нагрузок, при хорошей компенсации сахарного диабета. Все это ведет к рецидивирующим кровоизлияниям в стекловидное тело и образованию фиброваскулярных мембран не только по задней поверхности стекловидного тела и поверхности сетчатки, но и внутри него. Следующим этапом пролиферативной стадии процесса является «созревание» фиброваскулярных мембран, которые обладают выраженной способностью к сокращению. Прикрепляясь к сетчатке, в процессе своего сокращения они натягивают сетчатую оболочку, и, в конечном итоге, приводят к отслоению сетчатки. Так возникают характерные для сахарного диабета отслойки сетчатки – наиболее тяжелые в плане хирургического лечения и по прогнозам зрительных функций.

Современные технологии витреоретинальной хирургии с применением силиконового масла, перфторуглеродистых жидкостей, эндолазеров, развитие новых инструментов и приемов витреоэктомии, микроинвазивная витрэктомия формата 23Ga, 25Ga оптимизируют результаты лечения пациентов с тяжелыми проявлениями диабетической ретинопатии. Витрэктомия — основной метод лечения тяжелых осложнений пролиферативной диабетической ретинопатии, направлена на сохранение и повышения остроты зрения больным с сахарным диабетом. Наиболее выраженный эффект операция витрэктомия имеет на ранних стадиях пролиферативной ретинопатии, показаниями к операции являются: интравитреальные кровоизлияния (гемофтальм), прогрессирующая фиброваскулярная пролиферация, пролиферативная ангиоретинопатия с витреоретинальными тракциями, тракционная отслойка сетчатки, тракционно-регматогенная отслойка сетчатки.

Подробнее о витрэктомии при диабетическом поражении сетчатки Вы можете узнать в нашем видеоролике

 

 

 

Технически витреоэктомия является хирургическим вмешательствам высокой категории сложности, требует высочайшей квалификации хирурга и специального оборудования операционной. Выполняются такие операции лишь в очень немногих офтальмологических клиниках. Операция витрэктомия заключается в удалении измененного стекловидного тела в максимально полном объеме, иссечении фиброваскулярных мембран и устранении тракций на сетчатку. В ходе операции обязательным этапом является удаление задней гиалоидной мембраны стекловидного тела, являющейся основой фиброваскулярной пролиферации и ключевым звеном в прогрессировании диабетической ретинопатии. С целью профилактики операционных и послеоперационных осложнений широко применяется эндовитреальная диатермия или фотокоагуляция, или транссклеральная криокоагуляция. По окончанию операции полость стекловидного тела заполняется одним из необходимых препаратов: сбалансированный физиологический раствор, жидкий силикон, перфторуглеродное соединение (ПФОС) в виде жидкости или специальный газ.

 

 

В зависимости от конкретных проявлений диабетической ретинопатии, состояния стекловидного тела и сетчатки наши специалисты выберут один из определенных методов оперативного лечения. Комбинация этих вмешательств подбирается индивидуально для каждого пациента.

Изменения сетчатки при сахарном диабете очень тяжелые, но положение не фатально. Основная задача пациентов, страдающих, сахарным диабетом заключается в адекватном контроле сахарного диабета, гипертонии, нефропатии. Регуляярное наблюдение у лазерного офтальмохирурга, не менее 2 раз в год, несмотря на хорошую остроту зрения, проведение своевременного лазерного и хирургического лечения поможет избежать слепоты.

Всесторонний и индивидуальный подход к выбору метода лечения глазных проявлений сахарного диабета, предлагаемый в нашей клинике позволяет сохранить зрение больным, страдающим этим заболеванием.

Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки | ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России

Рисунок демонстрирует работу лазерного хирурга.
Луч лазера через контактную линзу, установленную на роговице, формирует серию лазеркоагулятов на сетчатке.
 
Вид глазного дна после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки.

Основным методом лечения поражений сетчатки при диабете являются этапные лазерные вмешательства, известные под их историческим названием – панретинальная лазеркоагуляция.

Эта операция была внедрена в практику более 30 лет назад и произвела подлинный переворот в представлениях о возможности реального предотвращения слепоты при пролиферативной диабетической ретинопатии. Профессор Семенов назвал луч лазера — «лучом света в темном царстве слепоты от диабета».

Лазерные вмешательства надежно, на годы и десятилетия стабилизируют сетчатку и зрительные функции как минимум на 90 %. И по этой позиции не имеют альтернативы.

Цели лазеркоагуляции сетчатки:

  1. Лазерная коагуляция ишемических зон сетчатки, прямая лазерная коагуляция патологических сосудов, представляющих риск кровоизлияния.

Что получаем?

Лазер прижигает области сетчатки, испытывающих кислородное голодание, вне зоны ответственной за центральное зрение.

Разрушение ишемической сетчатки убирает стимул для роста новообразованных сосудов, приводит к стабилизации процесса, коагулируются уже образовавшиеся патологические сосуды, уменьшается отек, кровоточивость.

ПЛКС проводится в несколько этапов (по 4-5 этапов на каждом глазу), при препролиферативной форме интервал между сеансами 1 месяц, при пролиферативной-1 неделя.

ПЛКС (панретинальная лазеркоагуляция сетчатки) используется также при тромбозах вен сетчатки.

Часто последствиями тромбоза ЦВС оказывается глаукома, как правило, возникает она через 3 месяца. Поэтому крайне важным является выключение ишемических зон сетчатки, чтобы исключить неоваскуляризацию сетчатки и ДЗН, чтобы предотвратить появление глаукомы.

 

Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки в Оренбурге

Эта процедура наиболее популярна среди пациентов с сахарным диабетом (СД). У лиц, страдающих диабетом, нередко имеет место поражение органа зрения и чаще всего оно проявляется в виде диабетическойретинопатии.


Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки

Страдает сетчатка в результате нарушения функции сосудов мелкого калибра. Повышенный уровень глюкозы в крови приводит к повышению их проницаемости и в дальнейшем происходит нарушение проходимости, с последующим разрастанием новых сосудов и фиброзной ткани, что ведет к нарушению зрения. Наиболее грубые изменения возникают при запущенных и некомпенсированных формах диабета.

Диабетическаяретинопатия является основной причиной слепоты среди лиц трудоспособного возраста в экономически развитых странах. И лазеркоагуляция сетчатки на сегодняшний день является «золотым стандартом» в лечении данной патологии.

К настоящему времени доказано, что своевременно выполненная панретинальнаялазеркоагуляция сетчатки является единственным эффективным методом лечения, способствующим сохранению зрительных функций.

Панретинальнаялазеркоагуляция сетчатки выполняется не только при диабетических изменениях на глазном дне, но и при посттромботической ретинопатиии других патологических процессах сетчатки, сопровождающихся так называемой ретинальной ишемией (т.е. недостаточным получением сетчаткой кислорода). В результате этих процессов развивается неоваскуляризация, т.е. рост новообразованных сосудов на сетчатке, которые, в свою очередь, приводят вразвитию кровоизлияний в стекловидное тело и отслойке сетчатки.

Лазеркоагуляция — это нанесение на поверхность сетчатки ожогов (коагулятов) различного размера и количества (в зависимости от выраженности патологических изменений). Целью сохранения зрения воздействием лазера является разрушение гипоксически измененной («голодающей») сетчатки, что препятствует развитию осложнений и способствует сохранению зрительных функций.

Данная процедура направлена на улучшение функционального состояния сетчатки, её укрепление и сохранение зрения. Острота зрения после лазерной коагуляции далеко не всегда улучшается, но лазерное лечение может остановить его дальнейшую потерю, особенно если центральные изменения выявляются на ранних стадиях.

Данная процедура требует расширения зрачка. Выполняется в амбулаторном порядке под местной анестезией. Во время процедуры возникают вспышки яркого света. Продолжительность процедуры – 10-20 минут. Как правило, требуется провести до 3-4 сеансовлазеркоагуляции сетчатки. Но если патологические новообразованные сосуды не исчезают или появляются вновь, может потребоваться дополнительное лазерное лечение.

Офтальмохирург расскажет, как часто Вам нужно являться на осмотр и даст необходимые рекомендации по ограничениям после лечения.

Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки

Стоимость: 5950 

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о