Relex smile в россии: Клиники с ReLEx® SMILE

да, в России есть, но нет, в России нет / Блог компании Клиника офтальмологии доктора Шиловой / Хабр

— Делают ли в России малоинвазивные операции по лазерной коррекции зрения методом извлечения лентикулы (Small Incision Lenticule Extraction)?

Да, примерно уже 5 лет. С каждым годом всё больше и больше на конференциях офтальмологов возникают вопросы не уровня «Что это?», а конкретные практические по нюансам технологии. Лазеры VisuMax есть в нескольких клиниках России, но именно под ReLEx SMILE используются значительно меньше, чем под femtoLASIK. Исторически так сложилось в России, что эта технология мало используется в центральной части и активно используется за Уралом.

— Что за история с лицензиями на конкретные операции?

Цейс продаёт конусы вместе с лицензиями. Конус — сменная деталь, прилегающая к глазу, покупается вместе с лицензией на использование лазерной процедуры, обычно пакетами по 10 или 100 операций. Поступает, например, 10 конусов и 10 лицензий. Лицензии вбиваются через меню лазера, и он позволяет по разу использовать соответствующие конусы для соответствующих типов программы. Лицензии на SMILE отдельно, на femtoLASIK отдельно, на FLEX, кольца и докоррекции также отдельные лицензии. У большинства производителей фемтосекундных и некоторых эксимерных лазеров похожая ситуация. Не нужны лицензии на эксимерные операции, пожалуй, разве на моделях примерно 5-летней давности и старше.

— И можно не получить такую лицензию на SMILE?

Запросто. Во-первых, этот модуль в лазере стоит как дорогостоящая опция, так что сам прибор без опции SMILE стоит дешевле. Во-вторых, если эта опция имеется, то лицензии на проведение операции ReLEx SMILE возможно приобрести только после проведения 5–10 тестовых прогонов на свиных глазах, затем проведения минимум 10 операций femtoLASIK на пациентах, затем 50 операций FLEX, и только после этого можно будет купить лицензию на SMILE для конкретного хирурга.

— Я придумал, как это обойти…

Лицензия на SMILE стоит 200–300 евро за глаз в разных регионах мира. Провести две операции вместо одной не выйдет, сделать SMILE по лицензии femtoLASIK тоже не выйдет. При техническом сбое системы учета операций или проблемах с прошивкой потраченные лицензии не возвращаются (на случай, если кто-то будет вызывать «гарантийные» случаи поломок).

— Почему всё так странно устроено?

Потому что SMILE сейчас — новая и дорогая технология, она же наиболее безопасна в плане риска возникновения необратимых побочных эффектов. Ну и соответствует течениям в хирургии в целом — переход на эндоскопическую технику, а не через большой разрез. Как следствие самой технологии — есть требования к мануальным навыкам хирургов. А 90 из 100 хирургов-офтальмологов, которые массово выполняют операции на эксимерных лазерах давно ничего не делали руками. То есть освоить технологию намного легче тем, кто занимается стандартной микрохирургией глаза — операциями при катаракте, глаукоме и так далее. Соответственно, у клиник возникает вопрос — или продавать по низкой цене с низкой стоимостью работы хирурга, переучивая «обычного» лазерного специалиста, или не инвестировать в дорогостоящее «космическое» оборудование и предлагать операции своим пациентам по старым, традиционным технологиям. Ещё тяжелее, например, в Великобритании — клиники коррекции по большей части не обучают своих врачей. Там закупается оборудование, а затем приглашаются в режиме фриланса на конкретные операции практикующие неподалёку специалисты. Диагностику делают не они, им дают заключение на больного, лазер и час времени. Всё, операция готова.

— На что именно влияет навык хирурга?

На точность отделения лентикулы в параметрической геометрии — это когда она уже сформирована двумя лазерными резами снизу и сверху, и её нужно достать из разреза сбоку. Кавитационный рез — 10–15 микрон, он не всегда ровный, есть точки слепления тканей (по мануальным ощущениям — как легчайшая чуть влажная салфетка ложится на стол). Соответственно, если хирург малоопытный, то у него два выхода: рисковать травмами тканей при манипулировании шпателем — это плохой вариант, либо устанавливать такие режимы, когда лентикула отделяется и вынимается существенно легче. Это означает, что может использоваться больший разрез (Вальтер Секундо, как изобретатель и многолетний практик с очень весомым стажем и более сложных других мануальных операций, настаивает на разрезе 2,5 мм. Однако в России делают и на 4,5 мм, или же вообще «дико» для него – 6 мм). С другой стороны, кстати, офтальмолог с невероятно большим опытом операций Рупал Ша из Индии делает вход всего 1,5 мм, и достаёт лентикулу через этот разрез.

Второй вариант облегчить выделение лентикулы — необоснованное изменение частоты лазера, которое даёт «прожаренную» роговицу за счёт большего поглощения тепла тканями боуменовой мембраны, и увеличивает риск побочных эффектов (нарушение иннервации, деформация каркаса роговицы) — в общем, сводит многие плюсы технологии на нет. Кстати, «прожаренная» здесь примерно соответствует тому, что делает эксимерный лазер при LASIK или femtoLASIK. В эксимерных лазерах во время операции есть даже специфический запах «опаленных тканей» и используется отсос для удаления паров газа.

Ещё есть шанс ошибки на стадии извлечения лентикулы. Любые лентикулярные операции требуют определённых навыков, из которых самый простой — двигаться дыша в один-в-один в такт с пациентом, чтобы инструмент в глазу оставался стабильным.

— Ок, если рабочая частота лазера правильная, разрез 2,5–3 мм, какова частота ошибок в мануальной части операции?

Обобщённая вероятность возникновения осложнений в мировой практике (как обратимых, так и необратимых вместе) — 0,5–1%. Если не считать реально «идиотских» случаев с однофамильцами, большая часть проблем возникает из-за неверной или недостаточной диагностики (наверное, положить на стол не того пациента — это тоже часть диагностики, да?). Самое неприятное необратимое осложнение — это выпячивание роговицы за счёт потери жесткости каркаса, то есть существенное нарушение её биомеханики. Оно возможно в случае, если пациент либо каким-то чудом прошёл диагностику с ошибкой, либо если вскрывается дефект стромы, который нельзя было распознать имеющимися сканерами (кстати, ещё встаёт вопрос качества оборудования диагностики клиник — нередко пытаются экономить на этом). Комплексное предоперационное обследование —важная вещь. По нашему европейскому стандарту в клинике используется 15 различных исследований на приборах, оно занимает около 2 часов, позволяя исключить неточность, пришедшую, например, от других оптометристов. За 15–20 минут можно провести только несколько основных тестов: в целом, этим можно было и ограничиться, но мы очень не любим сюрпризы во время операций.

— Что за история с однофамильцами?

Вальтер как раз рассказывал её в прошлом году на конференции в Москве в институте С.Н.Федорова. В одной иностранной клинике «конвейерным» процессом перепутали двух больных. Первый с миопией -4 и астигматизмом зашёл на LASIK, получил коррекцию, и только в конце местный исполнитель понял ошибку. Врач потом утверждал: «Мой оптометрист виноват». Вальтера позвали корректировать то, что они натворили, и у него при разборе операции был только один вопрос, и сводился он к тому, почему же этот внимательнейший доктор не проконтролировал всё сам.

Сам Вальтер, кстати, понимает, (равно как и я), что наши имена написаны прямо в именах клиник, а имя там — это полная ответственность. В случае Вальтера — не только за клинику, но ещё и за всю технологию, он всё трижды проверяет маниакально и спокойно. Про него коллеги шутят — «Трёхсотпроцентный немец». Это из-за протокола трёхразовой проверки, обязательного для SMILE, выполняемых по лицензии.

— Что будет, если лентикула разорвётся при извлечении или отделении?

Это несколько усложнит работу, но в опытных руках ничего серьезного. В целом, её можно извлекать и по частям, но целиком — быстрее, проще и комфортнее для пациента.

— На чём учатся хирурги, которые переходят с FLEX-методов на ReLEX?

На свиных глазах, поскольку у них наиболее похожая на человеческую роговица. В Турции — на овечьих глазах. Учебных «пациентов» доставляют в операционную без остальной свиньи. Затем — пациенты, полностью сознающего риск (чаще всего это знакомые, которым врач делает операцию бесплатно — или люди, которые стоят в очереди на бесплатную коррекцию для таких случаев, понимая, что риски после свинок минимальны). В этом плане очень примечательна история Вальтера со свиньями. Он-то привык относиться к ним в духе «закажите на бойне ещё полведра глаз для лекции», — всё рационально, свинья и так мёртвая, глаза кому-то пригодятся. Но опыты по разработке SMILE проводились именно на живых экземплярах — точнее, на них оценивали долговременные последствия. Получили разрешение комиссии по этике, получили свиней, повезли в ветеринарный институт лазер. На месте делали, брали ветеринара, чтобы он клал пациентов под наркоз. В момент операции свинки были маленькими поросятами, но через 3 месяца наблюдений они отъелись до весьма внушительных размеров. Вальтеру Цейс выделил двух огромных медбратьев по ветпрофилю, и они таскали пациентов, а за ними ходила милая доктор-ветеринар. А потом всё прошло удачно, и для последнего доказательства нужно было делать вскрытие глаз уже ставших хорошо знакомыми свинок. По правилам — надо убить и забрать глаза. Более того, что дополнительно обижало немецких коллег — «убить просто так», потому что на мясо опытные образцы по правилам пускать нельзя.

Что касается меня, то когда чуть более 6 лет назад мы ехали в Германию учиться делать FLEX и SMILE (я училась в нескольких центрах, включая университетскую клинику в Марбурге), у профессора и создателя технологии доктора Секундо стояло одно простое требование — минимум 1000 мануальных операций за последние 5 лет. Я же стабильно делаю около 3 тысяч полостных операций в год (около 10% коррекций, далее катаракта, глаукома, отслоения сетчатки, различные механические травмы; некоторые операции по 20 минут, но бывают и по 1,5–2 часа). У хирургов нашего холдинга не менее тысячи операций в год.

Сейчас SMILE составляет примерно 80% коррекций миопии в нашей клинике. Помимо Германии, центры с огромным количеством SMILE есть ещё в Таиланде, Египте, Турции, Индии, Латинской Америке, есть один центр в Китае — в этих странах ведутся научные работы.

— Где ещё в России делают SMILE люди с опытом?

В России 10 лазерных установок VisuMax, и на всех без исключения отлично делают femtoLASIK. Что касается SMILE, то длительный успешный опыт работы у коллег из отделений МНТК им. С.Н.Федорова в Иркутске, Хабаровске и Екатеринбурге. Количество выполненных операций SMILE — по нескольку тысяч в каждом из них. Хирурги из этих клиник являются авторами новых инструментов, например, известен своими инженерными решениями Олег Александрович Костин — «шпатель Костина» — один из самых удачных инструментов на сегодняший день.

— Точно ли надо делать SMILE?

Нет. Во-первых, если очки вас полностью устраивают — можно не делать коррекцию вообще. Есть свои минусы и у них, и у контактных линз, но об этом детально позже. После диагностики мы обычно не рекомендуем пациенту операцию напрямую, а даём прогнозы и рекомендации. Доктор не решает за пациента, а даёт ему максимум информации и право выбора. В некоторых случаях femtoLASIK или ФРК предпочтительнее по показаниям, иногда выбор делается из-за цены, иногда — из-за 30-летней клинической практики. Заочные консультации очень приблизительны. Попытки рекомендовать какую-то операцию без точной диагностики конкретного пациента и без понимания, какой образ жизни он планирует вести (например, если мы узнаём из анамнеза, что пациент работает ювелиром или занимается шитьём, то меняем соответствующим образом многолетний прогноз) просто некорректны. Однако, если при равных возможностях с медицинской точки зрения, вы выбираете между SMILE и femtoLASIK, методика SMILE статистически оказывается лучше. Точность коррекции на лазерах 6-го поколения (VisuMAX) соответствует другим методам или выше них (при коррекции от -2 диоптрий, меньше — точнее femtoLASIK, меньше -1 — точнее ФРК), и риск необратимых осложнений существенно ниже.

— Я боюсь делать сейчас, потому что при возрастных изменениях возможны…

Один из самых распространенных мифов, что с возрастом «минус» перейдет в «плюс» и тогда очки возможно не будут нужны. Это не так. Если упрощённо представить глаз как систему линз, то получится, что самой большой преломляющей силой обладает роговица и хрусталик. Оптическая сила роговицы в большинстве случаев с возрастом меняется незначительно. Хрусталик с его связочным аппаратом является основным инструментом, с помощью которого мы рассматриваем предметы вдаль и вблизи, меняя фокусное расстояние глаза. Это похоже на настройку фокуса в фотоаппарате. В молодости это происходит легко. В хрусталике с возрастом начинают происходить изменения — меняется его плотность, конфигурация, размер, прозрачность. Эти изменения в хрусталике даже здорового с медицинской точки человека старше 40 лет приводят к появлению пресбиопии (возрастной дальнозоркости). Этому процессу подвержены 100% людей независимо от того какая у них оптика глаза — с близорукостью, дальнозоркостью, с наличием астигматизма или без. Это проявляется так:

  1. Человек с прекрасным зрением вдаль начинает читать в очках.
  2. Близорукий перестает видеть вблизи, находясь в очках для дали и для чтения он будет вынужден носить вторую пару очков или читать снимая очки для дали и приближая текст к глазам.
  3. Дальнозоркий начинает носить 2 или даже 3 пары очков — для дали, для среднего расстояния (например, для компьютера) и самые сильные очки — для близкого расстояния.
  4. Тот, у кого к тому же еще есть астигматизм, видит нечетко на все расстояния и тоже требует нескольких пар очков.

Таким образом, пресбиопия с каждым годом ослабляет аккомодацию глаза — способность к фокусировке на разные расстояния. В среднем к 60 годам она утрачивается совсем.

Безусловно, каждый рефракционный хирург всегда учитывает возраст пациента при выборе алгоритма коррекции и способа коррекции, с пациентами пресбиопического возраста с прозрачными хрусталиками старше 45–50 лет обсуждается вопрос целесообразности полной коррекции близорукости, поскольку остаточная небольшая недокоррекция на одном (неведущем глазу) или обоих глазах облегчила бы зрительную нагрузку для близи. Дальнозоркость и астигматизм всегда корригируют полностью, так как они мешает зрению и вдаль, и вблизи.

Содержание

Глазные клиники Москвы и России

Лазерная коррекция зрения по технологии ReLEx SMILE хотя и получила широкое распространение в Мире доступна далеко не во всех офтальмологических центрах России.

Наибольшая концентрация глазных клиник, где пациент может сделать коррекцию СМАЙЛ – в Москве (самом крупном городе Российской Федерации и, возможно, Европы, если учитывать мигрантов) – здесь насчитывается целых 6 офтальмологических клиник, располагающих лазером VisuMax, на котором проводится коррекция SMILE.

Ниже вы можете ознакомиться с медицинскими организациями различной формы собственности (как государственными, так и коммерческими) в которых можно исправить зрение по смайл-методике в России.

Глазная клиника доктора Шиловой Глазная клиника доктора Шиловой

Офтальмологический центр «Клиника Доктора Шиловой» в Москве.

Smile Eyes Augenklinik Moskau Smile Eyes Augenklinik Moskau

Московский филиал Европейской сети клиник Smile Eyes.

Иркутский филиал МНТК "Микрохирургия глаза" имени Фёдорова. Иркутский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» имени Фёдорова.

Иркутский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» имени Фёдорова.

Офтальмологическая клиника Три-З Офтальмологическая клиника Три-З

Офтальмологическая клиника «Три-З» в Краснодаре.

Офтальмологическое отделения больницы управления делами Президента РФ Офтальмологическое отделения больницы управления делами Президента РФ

Клиническая больница Управления делами Президента Российской Федерации.

Глазная клиника "Сфера" профессора Эскиной в Москве Глазная клиника «Сфера» профессора Эскиной в Москве

Глазная клиника «Сфера» профессора Эскиной в Москве.

Офтальмологическая клиника Расческов Глазная хирургия Расческов в Казани

Офтальмологическая клиника «Глазная хирургия Расческов» в Казани.

Клиника глазных болезней в Уфе Клиника глазных болезней в Уфе

Офтальмологическая клиника «Клиника глазных болезней» в Уфе.

Краснодарский филиал МНТК "Микрохирургия глаза" имени Фёдорова. Краснодарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» имени Фёдорова.

Краснодарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» имени Фёдорова.

Тамбовский филиал МНТК "Микрохирургия глаза" имени Фёдорова. Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» имени Фёдорова.

Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» имени Фёдорова.

Офтальмологическая клиника Прозрение Офтальмологическая клиника Прозрение

Офтальмологическая клиника «Прозрение» в Нижнем Новгороде.

МНТК "Микрохирургия глаза" имени Фёдорова в Москве МНТК «Микрохирургия глаза» имени Фёдорова в Москве

ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава РФ в Москве.

Санкт-Петербургский филиал МНТК "Микрохирургия глаза" имени Фёдорова. Санкт-Петербургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» имени Фёдорова.

Филиал МНТК «Микрохирургия глаза» имени Фёдорова в Санкт-Петербурге.

Глазной Центр лазерной коррекции зрения в Красноярске Глазной Центр лазерной коррекции зрения в Красноярске

«Глазной центр лазерной коррекции зрения» на Никитина в Красноярске.

Свердловский филиал МНТК "Микрохирургия глаза" имени Фёдорова. Свердловский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» имени Фёдорова.

Филиал МНТК «Микрохирургия глаза» имени Фёдорова в Екатеринбурге.

«Эксклюзив-Дент» офтальмологическое отделение клиники в Казани Сеть клиник Эксклюзив-Дент в Казани

«Эксклюзив-Дент» офтальмологическое отделение медицинского комплекса в Казани.

Как не ошибиться в прогнозах / Блог компании Офтальмологическая клиника «Сфера» / Хабр

Привет, давайте сегодня снова поговорим про ReLEx SMILE, только на этот раз немного в другом ключе. Я хочу затронуть достаточно интимную для многих клиник сферу — реальные результаты лечения. На самом деле, когда мы говорим о статистике, связанной с коррекцией зрения, одним из ключевых показателей является не финальная острота зрения в абсолютных цифрах. Как это принято в любых исследованиях, врачи обязательно нормализуют полученные данные.

Представьте себе гипотетическую ситуацию, когда на прием приходит одновременно девушка с небольшой близорукостью в -1.0D и парень со сложнейшим астигматизмом и близорукостью в -10 D. Если парню не повезло с толщиной роговицы, то хирург заранее будет понимать, что речь пойдет не о восстановлении зрения до исходных 100%, а, скажем, до 87%. Причем прогноз будет тщательно рассчитан еще на этапе принятия пациентом решения. Поэтому, ключевым показателем при сравнении подобных разнородных случаев будет точность попадания в заранее спроектированный результат, а не абсолютные цифры.

Давайте еще раз пробежимся по особенностям метода ReLEx SMILE и потом я покажу вам результаты одного из наших исследований.

ReLEx SMILE и vendor-lock



ZEISS VisuMax. Источник

Мы по-прежнему любим и умеем работать с современной модификацией Транс-ФРК. Тем не менее, нужно понимать, что серебряной пули в медицине не бывает. Каждый метод имеет свои нюансы и показания.

ReLEx SMILE — действительно очень сложный способ коррекции зрения. Его особенность в том, что он очень сильно зависит от квалификации конкретного врача. У многих офтальмологических лазеров, в том числе и у ZEISS VisuMax есть особенность — полнейший vendor-lock. Вы не можете просто купить за большие деньги подобное оборудование и начать выполнять на нем любые операции. ZEISS как компания-разработчик выдает персонализированные лицензии на использования данного лазера. Нет, обычно сам факт того, что вы не можете делать со своей собственностью все, что угодно, вызывает справедливое негодование. Но, мне кажется, что это как раз та ситуация, когда жесткость вендора работает на благо пациента. Врач не может получить лицензии на выполнение ReLEx SMILE, пока не сдаст сложный квалификационный экзамен и не выполнит определенное количество более простых с технической точки зрения операций на этом лазере. Плюс, производитель постоянно отслеживает телеметрию с оборудования. В итоге, пациент может быть уверен, что никто не пытался самостоятельно обслуживать и тем более чинить лазер, что хирург достиг нужной квалификации, а вся процедура происходит в полном соответствии с жестким регламентом разработчика.

Перфорации в 3D


Перфорированную бумагу все видели много раз. Ее можно точно оторвать строго по ослабленной линии, образованной отверстиями от специального перфоратора. В случае марки у нас есть 2D-лист и 1-D линия ослабления материала. Офтальмологический лазер работает похожим образом, но здесь уже 3D-объем роговицы и 2D-плоскость из мельчайших пузырьков.

Лазерный импульс вкладывает гигантскую энергию в очень маленький объем, сопоставимый по размерам с эритроцитом. Обычно, это примерно 2-3 микрометра. Почему так важна продолжительность импульса? Представьте себе, что вы вложили в ткань роговицы нужную энергию не за фемтосекундный импульс, а растянули этот процесс на несколько секунд. Роговица, как и любой физический объект обладает своей теплопроводностью. В итоге, если «греть» долго, энергия успеет поглотиться окружающими тканями и вместо идеального пузырька вы прогреете ткани до термического ожога. В случае фемтосекундного импульса окружающие ткани просто не успевают заметить, что что-то произошло, так как суммарная энергия очень мала.


В течение долей нескольких мгновений в точке фокуса образуется сияющее плазменное облако из испарившейся ткани и также мгновенно остывает, нежно раздвинув окружающие ткани и оставив после себя микропузырек. Плоскости из этих пузырьков и формируют итоговые поверхности той линзы-лентикулы, которая будет убрана в процессе операции. В финале хирург осторожно извлекает лентикулу через крохотный разрез, который действительно напоминает улыбку.

Минимизируем побочные эффекты


В чем основные преимущества ReLEx SMILE? Метод позволяет минимизировать количество пересекаемых нервных волокон по сравнению с FemtoLASIK. Это, в свою очередь, позволяет минимизировать риски синдрома «сухого глаза», который в первую очередь зависит от сохранения нормальной иннервации после операции. Также метод достаточно щадяще относится к архитектуре роговицы. По данным литературы*, он немного превосходит ФРК — на 10% и значительно лучше, чем LASIK — на 25%.*Библиография
  1. Reinstein D. Z., Archer T. J., Randleman J. B. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction //Journal of Refractive Surgery. – 2013. – Т. 29. – №. 7. – С. 454-460.
  2. Demirok A. et al. Corneal sensation after corneal refractive surgery with small incision lenticule extraction //Optometry and Vision Science. – 2013. – Т. 90. – №. 10. – С. 1040-1047.
  3. Wei S., Wang Y. Comparison of corneal sensitivity between FS-LASIK and femtosecond lenticule extraction (ReLEx flex) or small-incision lenticule extraction (ReLEx smile) for myopic eyes //Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology. – 2013. – Т. 251. – №. 6. – С. 1645-1654.


Это достигается за счет того, что рассечение тканей происходит в зоне наименьшей плотности стромы роговицы. Также общая зона хирургического вмешательства примерно на 25% меньше по сравнению с LASIK и Femto-LASIK.

Есть у метода и определенные ограничения, связанные с необходимой толщиной роговицы и более сложной докоррекцией в случае необходимости. Впрочем, и это тоже решаемые проблемы.

Строим точные прогнозы


Ничто не идеально. Глаз имеет мельчайшие оптические неоднородности, которые будут неизбежно вносить крохотные погрешности в фокусировку луча. Сам лазер тоже имеет свои допуски по точности. Задача врача еще на этапе обследования с максимальной точностью обследовать пациента и смоделировать будущую операцию. Я уже писал о правильной диагностике здесь.

Нам очень важно отслеживать эффективность лечения на всех этапах и поэтому мы регулярно анализируем нашу статистику. Ниже результаты одного из таких исследований для ReLEx SMILE в нашей клинике.

  • Срок наблюдения — 6 месяцев
  • Количество пациентов (глаз) — 55 (109)
  • Возраст (лет) — 29±6,7
  • Сферический эквивалент до операции (Диоптрий) — -7,13±2,23
  • МКОЗ до операции — 0,97±0,07

В итоге, мы получили отличную прогнозируемость финального результата. Все-таки это та область, где пациент точно не хочет сюрпризов. Можно заметить, что разброс незначительно увеличивается при случае миопии высокой степени.

95% пациентов ReLex SMILE к концу исследования имели остроту зрения вдаль без коррекции более 0,8. На самом деле это очень хороший результат, с учетом того, что часть людей из это выборки имели очень сильную близорукость и астигматизм в исходном варианте. Не всегда толщины роговицы достаточно, чтобы полностью компенсировать сильную миопию, особенно когда речь идет о -8D и больше.


Красная линия — ReLex SMILE, зеленая — Транс-ФРК

А здесь видна динамика изменения МКОЗ — максимально корригированной остроты зрения. Прошу прощения, что шкала времени не в масштабе) Очень хорошо виден относительный недостаток Транс-ФРК в плане скорости восстановления зрения. Первая неделя особенно непростая для этих пациентов, но спустя несколько месяцев все нормализуется. ReLex SMILE имеет намного более мягкий послеоперационный период, а зрение восстанавливается быстрее.

Мы продолжаем работать над улучшением результатов, но уже сейчас мы по многим показателям лучше средних значений по литературе.

Какой метод лучше


Нет серебряной пули. Так уж получилось. ReLex SMILE действительно дает великолепные результаты в своей нише. К сожалению, невозможно абсолютно всем пациентам рекомендовать одно и то же лечение. Я постарался отразить в условной таблице основные плюсы всех трех методик. Их реальные границы применения зачастую шире, но в таблице мы постарались отразить именно оптимальные, по нашему мнению, варианты.

Сразу хочу оговориться, что в каждом конкретном случае решение нужно принимать отдельно. Все-таки каждый пациент по своему уникален, а мы действительно хотим предложить оптимальный для человека метод лечения.

Традиционный бонус


У нас сейчас скидки на ReLex SMILE до конца марта. Текущая цена 80 000 вместо 98 000 за один глаз. Подробнее тут, на официальном сайте.

Технологии лазерной коррекции зрения


First efficacy and safety study of femtosecond lenticule extraction for the correction of myopia: Six-month results
W.Sekundo, C. Russmann, A. Gille, W. Bissmann, G. Stobrawa, M. Sticker, M.Bischoff, M. Blum.
Journal of Cataract & Refractive Surgery
November 2008, Volume 34, Issue 11, Pages 18-19

Femtosekunden-Lentikel-Extraktion (FLEx)
M.Blum, W.Sekundo
Der Ophthalmologe
2010-08-08. — Bd. 107, H. 10. — S. 967–970. — DOI:10.1007/s00347-010-2222-8

Results of small incision lenticule extraction: All-in-one femtosecond laser refractive surgery
R.Shah, S.Shah, S.Sengupta
Journal of Cataract & Refractive Surgery
2011-01-01. — Т. 37, вып. 1. — С. 127–137. — DOI:10.1016/j.jcrs.2010.07.033

Лазерная коррекция зрения: Фоторефракционная кератэктомия (ФРК), Ласик, Супер Ласик, Фемто Ласик, Лепто Ласик
www.vseoglazah.ru

Современные технологии коррекции зрения
tri-z.ru.

HIGH ADDS IN A NEW FORM
G.Jessen
Optometry & Vision Science
August 1969

Accuracy and Precision of LASIK Flap Thickness Using the IntraLase Femtosecond Laser in 1000 Consecutive Cases
G.Sutton, C.Hodge
Journal of Refractive Surgery
October 2008 — Volume 24 · Issue 8: 802-806

Refractive lenticule extraction (ReLEx flex) and wavefront-optimized Femto-LASIK: comparison of contrast sensitivity and high-order aberrations at 1 year
J.Gertnere, I.Solomatin, W.Sekundo
Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology
2012-12-05. — Vol. 251, fasc. 5. — P. 1437–1442. — DOI:10.1007/s00417-012-2220-4

One-year refractive results, contrast sensitivity, high-order aberrations and complications after myopic small-incision lenticule extraction (ReLEx SMILE)
W.Sekundo, J.Gertnere, T.Bertelmann, I.Solomatin
Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology
2014-03-20. — Vol. 252, fasc. 5. — P. 837–843. — DOI:10.1007/s00417-014-2608-4

Усовершенствование технологии ReLEx SMILE: среднесрочные результаты, развитие технологии и перспективы применения
www.eyepress.ru

Ein-Jahres-Ergebnisse bei Small-Incision-Lentikel-Extraktion (SMILE) zur Myopiekorrektur
K. Kunert, J. Melle, W. Sekundo, J. Dawczynski, M. Blum
Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde
2015-01-01. — Т. 232, вып. 01. — С. 67–71. — ISSN 0023-2165. — DOI:10.1055/s-0034-1383053

Small incision corneal refractive surgery using the small incision lenticule extraction (SMILE) procedure for the correction of myopia and myopic astigmatism: results of a 6 month prospective study
Walter Sekundo, Kathleen S. Kunert, Marcus Blum
British Journal of Ophthalmology
2011-03-01. — Vol. 95, fasc. 3. — P. 335–339. — ISSN 1468-2079. — DOI:10.1136/bjo.2009.174284

SMILE – новейшая малоинвазивная технология полностью фемтосекундной коррекции зрения. Результаты 6 месяцев наблюдения
www.eyepress.ru

ReLEx SMILE – третье поколение методов лазерной коррекции аномалий рефракции
www.eyepress.ru

Эволюция процедуры ReLEx SMILE
www.eyepress.ru

Past and present of corneal refractive surgery
Anders Højslet Vestergaard
Acta Ophthalmologica
2014-03-01. — Vol. 92. — P. 1–21. — ISSN 1755-3768. — DOI:10.1111/aos.12385

LASIK for Myopia Using the Zeiss VisuMax Femtosecond Laser and MEL 80 Excimer Laser
K.Kunert; M.Blum; A.Gille; W.Sekundo
Journal of Refractive Surgery
April 2009 — Volume 25 · Issue 4: 350-356

Comparison of the Visual Results After SMILE and Femtosecond Laser-Assisted LASIK for Myopia
Fangyu Lin, MD; Yesheng Xu, MD; Yabo Yang, PhD, MD
Journal of Refractive Surgery
April 2014 — Volume 30 · Issue 4: 248-254

Осложнения при поверхностной абляции — ФРК, LASEK, epi-LASIK
zrenue.com

Хирургическое лечение стромального помутнения роговицы методом LASIK
www.eyepress.ru

Лазерная коррекция зрения ReLEx SMILE
relexsmile.tilda.ws

Роль повреждения нервного аппарата роговицы в нарушении слезопродуцирующей функции после фоторефракционных операций
Румяецева, О. А., Кузнецова, Т. Е.
Казанский медицинский журнал
2002-01-01. — Т. 83, вып. 3. — ISSN 0368-4814

Коррекция некоторых интраоперационных осложнений при выполнении операции Фемто-Lasik
Костенёв, С. В.
Вестник новых медицинских технологий
2011-01-01. — Т. XVIII, вып. 4. — ISSN 1609-2163

Femtosecond laser FLEx surgery — first experience of application
search.proquest.com

Femtosecond technology of myopia correction
search.proquest.com

Лазерные воздействия на роговицу: современные тенденции и направления развития. Поиск новых решений
Онищенко Е.С, Альхави А.А., Новиков С.А., Кузнецова Н.Ю.
Офтальмологические ведомости
2010-01-01. — Т. 3, вып. 4. — ISSN 1998-7102

Risk factors and retreatment results of intraoperative flap complications in LASIK
Mitsutoshi Ito, Yoshiko Hori-Komai, Ikuko Toda, Kazuo Tsubota
Journal of Cataract & Refractive Surgery
2004-06-01. — Т. 30, вып. 6. — С. 1240–1247. — DOI:10.1016/j.jcrs.2003.10.018

Экстракция лентикулы через малый разрез — новая технология в рефракционной хирургии
Писаревская, О. В., Щуко, А. Г., Юрьева, Т. Н., Букина, В. В., Ивлева, Е. П.
Практическая медицина
2015-01-01. — Вып. 2-1 (87). — ISSN 2072-1757

Фемтосекундная экстракция лентикулы «SMILE». Первые клинические результаты и технические сложности на этапе освоения метод
www.eyepress.ru

Усовершенствование технологии ReLEx SMILE: среднесрочные результаты, развитие технологии и перспективы применения
www.eyepress.ru

Small Incision Corneal Refractive Surgery using the SMILE procedure for the Correction of Myopia and Myopic Astigmatism: Results of a 6 months prospective study
W.Sekundo, K.Kunert, M.Blum
British Journal of Ophthalmology
2010-07-01. — Т. 95, вып. 3. —С. 335. — DOI:10.1136/bjo.2009.174284

Mathematical Model to Compare the Relative Tensile Strength of the Cornea After PRK, LASIK, and Small Incision Lenticule Extraction
D.Z.Reinstein, T.J.Archer, J. B.Randleman
Journal of Refractive Surgery
July 2013 — Volume 29 · Issue 7: 454-460

Comparison of biomechanical effects of small-incision lenticule extraction and laser in situ keratomileusis: Finite-element analysis
A.S.Roy, W.Dupps, C.Roberts
Journal of Cataract & Refractive Surgery. — 2014-06-01. — Т. 40, вып. 6. — С. 971–980. —DOI:10.1016/j.jcrs.2013.08.065

Differences in the Corneal Biomechanical Changes After SMILE and LASIK
D.Wang, M.Liu, Y.Chen, X.Zhang, Y.Xu, J.Wang, C.To, Q.Liu
Journal of Refractive Surgery
October 2014 — Volume 30 · Issue 10: 702-707

ReLEx SMILE – третье поколение методов лазерной коррекции аномалий рефракции
Российская офтальмология онлайн № 16

Dry Eye After Small Incision Lenticule Extraction and LASIK for Myopia
Yesheng Xu, MD; Yabo Yang, MD, PhD
Journal of Refractive Surgery
March 2014 — Volume 30 · Issue 3: 186-190

Small incision lenticule extraction (SMILE) history, fundamentals of a new refractive surgery technique and clinical outcomes
Dan Z. Reinstein, Timothy J. Archer, Marine Gobbe
Eye and Vision
2014-01-01. — Т. 1. — С. 3. — ISSN 2326-0254. — DOI:10.1186/s40662-014-0003-1

Dry Eye Disease after Refractive Surgery: Comparative Outcomes of Small Incision Lenticule Extraction versus LASIK
www.sciencedirect.com

SMILE – новейшая малоинвазивная технология полностью фемтосекундной коррекции зрения. Результаты 6 месяцев наблюдения
www.eyepress.ru

Качественная оценка результатов операций ReLEx (технология SMILE) на основе контрастной чувствительности
www.eyepress.ru

Рефракционные результаты SMILE
www.eyepress.ru

Результаты и осложнения технологии SMILE
www.eyepress.ru

Visual and Refractive Outcomes of Femtosecond Lenticule Extraction and Small-Incision Lenticule Extraction for Myopia
www.sciencedirect.com

Efficacy, safety, predictability, contrast sensitivity, and aberrations after femtosecond laser lenticule extraction
Anders H. Vestergaard, Jakob Grauslund, Anders R. Ivarsen, Jesper Ø. Hjortdal
Journal of Cataract & Refractive Surgery
2014-03-01. — Т. 40, вып. 3. — С. 403–411. —DOI:10.1016/j.jcrs.2013.07.053

Five-year results of refractive lenticule extraction
www.sciencedirect.com

Comparison of Visual and Refractive Outcomes Following Femtosecond Laser-Assisted LASIK With SMILE in Patients With Myopia or Myopic Astigmatism
Sri Ganesh, MS, DNB; Rishika Gupta, MS
Journal of Refractive Surgery
September 2014 — Volume 30 · Issue 9: 590-596

Five-year results of Small Incision Lenticule Extraction (ReLEx SMILE)
Marcus Blum, Kathrin Täubig, Christin Gruhn, Walter Sekundo, Kathleen S. Kunert
British Journal of Ophthalmology
2016-01-08. — P. bjophthalmol–2015-306822. — ISSN 1468-2079. —DOI:10.1136/bjophthalmol-2015-306822

ESCRS | European Society of Cataract & Refractive Surgeons
www.escrs.org

Will SMILE Overtake LASIK?
CRSToday

Методика ReLEx SMILE – нежная форма лазерной коррекции зрения
EuroEyes.ru

FDA approves VisuMax Femtosecond Laser to surgically treat nearsightedness
www.fda.gov

ReLEx SMILE — Femtosecond Laser Solutions — Cornea & Refractive — Medical Technology | ZEISS International
| ZEISS International
| ZEISS International
| ZEISS International
| ZEISS International
www.zeiss.com

Технология ReLEx SMILE в рефракционной хирургии
www.eyepress.ru

Implications and Management of Suction Loss During Refractive Lenticule Extraction (ReLEx)
Ratnesh Sharma, MD; Pravin Krishna Vaddavalli, MD
Journal of Refractive Surgery
July 2013 — Volume 29 · Issue 7: 502-503

Safety and Complications of More Than 1500 Small-Incision Lenticule Extraction Procedures
A.Ivarsen, S.Asp, J. Hjortdal

Dry Eye Disease after Refractive Surgery: Comparative Outcomes of Small Incision Lenticule Extraction versus LASIK
A.Denoyer, E.Landman, L.Trinh, J.F.Faure, F.Auclin
Ophthalmology
2015-04-01. — Т. 122, вып. 4. — С. 669–676. —DOI:10.1016/j.ophtha.2014.10.004

Incidence and management of suction loss in refractive lenticule extraction
Chee Wai Wong, Cordelia Chan, Donald Tan, Jodhbir S. Mehta
Journal of Cataract & Refractive Surgery
2014-12-01. — Т. 40, вып. 12. — С. 2002–2010. — DOI:10.1016/j.jcrs.2014.04.031

Diffuse lamellar keratitis after small-incision lenticule extraction
Jing Zhao, Li He, Peijun Yao, Yang Shen, Zimei Zhou
Journal of Cataract & Refractive Surgery
2015-02-01. — Т. 41, вып. 2. — С. 400–407. — DOI:10.1016/j.jcrs.2014.05.041

Лазерная коррекция зрения по методике Smile

Текст соглашения на обработку данных: 

Настоящим в соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 года Вы подтверждаете свое согласие на обработку компанией ООО «Офтальмологическая клиника СПЕКТР» персональных данных: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу исключительно в целях продажи программного обеспечения на Ваше имя, как это описано ниже, блокирование, обезличивание, уничтожение. 

Компания ООО «Офтальмологическая клиника СПЕКТР» гарантирует конфиденциальность получаемой информации. Обработка персональных данных осуществляется в целях эффективного исполнения заказов, договоров и иных обязательств, принятых компанией ООО «Офтальмологическая клиника СПЕКТР» в качестве обязательных к исполнению. 

В случае необходимости предоставления Ваших персональных данных правообладателю, дистрибьютору или реселлеру программного обеспечения в целях регистрации программного обеспечения на ваше имя, вы даёте согласие на передачу ваших персональных данных. Компания ООО «Офтальмологическая клиника СПЕКТР» гарантирует, что правообладатель, дистрибьютор или реселлер программного обеспечения осуществляет защиту персональных данных на условиях, аналогичных изложенным в Политике конфиденциальности персональных данных. 

Настоящее согласие распространяется на следующие Ваши персональные данные: фамилия, имя и отчество, адрес электронной почты, почтовый адрес доставки заказов, контактный телефон, платёжные реквизиты. 

Срок действия согласия является неограниченным. Вы можете в любой момент отозвать настоящее согласие, направив письменное уведомления на адрес: 125252, ГОРОД МОСКВА, ПРОЕЗД БЕРЁЗОВОЙ РОЩИ, ДОМ 12, ПОМ I КОМН 28 с пометкой «Отзыв согласия на обработку персональных данных». 

Обращаем ваше внимание, что отзыв согласия на обработку персональных данных влечёт за собой удаление Вашей учётной записи с Интернет-сайта (http://www.clinicaspectr.ru), а также уничтожение записей, содержащих ваши персональные данные, в системах обработки персональных данных компании ООО «Офтальмологическая клиника СПЕКТР», что может сделать невозможным пользование интернет-сервисами компании ООО «Офтальмологическая клиника СПЕКТР». 

Гарантирую, что представленная мной информация является полной, точной и достоверной, а также что при представлении информации не нарушаются действующее законодательство Российской Федерации, законные права и интересы третьих лиц. Вся представленная информация заполнена мною в отношении себя лично. 

Настоящее согласие действует в течение всего периода хранения персональных данных, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации.

Лазерная коррекция зрения — так ли эффективен метод Smile на самом деле? / Хабр
Мои исходные данные: небольшая близорукость, -1 диоптрия, но всего лишь 20% остроты — видел только две строчки. Очки или линзы мне были неудобны, поэтому я решил сделать операцию. Выбор сводился всего к двум типам — Femto lasik или Smile.

Фемто — проверенный и надежный метод, а про Smile я узнал по статьям хабре от клиники Шиловой. Однако, когда я начал копать дальше, то понял, что у метода Smile есть один серьезный недостаток — человеческий фактор.

2 года назад я сделал операцию femto lasik и до сих пор ей доволен — сразу после операции мое зрение имело 120% остроты, а сейчас находится в районе 100%. Мои друзья и знакомые интересуются и спрашивают, стоит ли им делать Smile. Я немного устал объяснять всем одно и то же, поэтому и решил написать статью на хабре, в которую собрал всю информацию, которую смог найти.

Для тех, кто не в курсе, расскажу вкратце про виды проводимых операций в наше время:

  1. ФРК — самый старый и травматичный. Лазер полностью снимает слой эпителия. Используется только тогда, когда нет возможности сделать Lasik / Smile. Риск осложнений — около 15%.
  2. Lasik — лезвие делает срез, называемый «флэпом», он поднимается, затем лазер формирует линзу. Риск осложнений — около 6%.
  3. Femto Lasik — процедура отличается от Lasik только тем, что флэп срезается не лезвием, а лазером. Менее травматичная, меньше риск осложнений — около 2%.
  4. Smile — линза так же формируется лазером, но вместо вырезания флэпа, в глазу делают небольшие надрезы, через которые хирург пинцетом удаляет остатки, так называемую «лентикулу». Заявленный риск осложнений — менее 1% (по статьям Шиловой).

Сколько это стоит? Средневзвешенные цены по нескольким клиникам Москвы, сразу за оба глаза.

ФРК: 50 000р
Lasik: 50 000р
Femto-lasik: 100 000р
Smile: 200 000р

3 претензии к методу Smile


  1. Smile не имеет значительных преимуществ по точности и скорости восстановления. Я делал фемто, и сразу после операции самостоятельно доехал до дома на такси, а на следующий день пользовался компьютером. Куда уж быстрее?
  2. Операция очень требовательна к прямым рукам хирурга. Например, если у врача не получится удалить лентикулу полностью — маленький кусочек останется у вас в глазу навсегда, из-за чего зрение в одном глазу может быть хуже, чем в другом. Вы точно готовы пойти на такой риск?
  3. Высокая стоимость. Фемто стоит в 2 раза дешевле, но при этом человеческий фактор сводится к минимуму, т.к. сама операция почти полностью выполняется автоматикой.

Что говорят пациенты?


Любую информацию, которую вы читаете, нужно перепроверять самостоятельно. Поэтому я не буду писать дальше свое субъективное мнение и поделюсь с вами одним любопытным фактом. Я нашел форум, где люди оставляют отзывы об операциях и провел анализ. Каждый отзыв я распредилил по группам:

Положительный — операция прошла успешно, зрение восстановилось практически до единицы, побочные эффекты (двоение, гало, сухой глаз) или незаметны, или быстро прошли.

Нейтральный — операция прошла успешно, но зрение или чуть просело в дальнейшем, или некоторые побочные эффекты до сих пор остались.

Отрицательный — зрение восстановилось плохо, появились побочные эффекты, которых раньше не было, и они сильно мешают.

Я понимаю, что технология Smile относительно молодая — было бы не логично анализировать отзывы с момента ее появления. Поэтому я смотрел только те, которые были оставлены с 2017 года.

Тема для отзывов по Smile
Тема по femto

Вот что у меня получилось:
Smile: 6 положительных, 7 отрицательных, два нейтральных. Итого отрицательных: 46%
Femto: 12 положительных, один нейтральный, нет отрицательных. Итого отрицательных: 0%

Отзывов, конечно, очень мало и эту выборку нельзя назвать репрезентативной. Но даже учитывая тот факт, что люди чаще оставляют на форумах отрицательные отзывы, как так получилось, что у фемто их нет, а у смайла — почти половина?

Пример отрицательного отзыва по Smile от человека, который тоже прочитал о методе на хабре:

Делал операцию в Петербурге в середине ноября. На данный момент прошло больше 3 месяцев. Мне 35, очки носил с 10 класса. Коррекция была -4,5 и -4,0 и за 19 лет не менялась. В таких очках всегда видел 10 строчку. Решил сделать коррекцию.

Сначала планировал идти на фемтоласик. В одной и той же клинике 5 моих знакомых делали операцию, только у одного есть замечание — спустя 3 года острота зрения упала до 0,7.

Планировал идти туда же, но потом добрый человек рассказал про “новую точную супер-щадящую технологию” SMILE. На Хабре есть целая серия статей небезызвестной на этом сайте доктора. Я вдохновился, узнал, что SMILE в Питере делают только в одной клинике и решил идти туда. На обследовании врач предупредил, что у меня большой зрачок, и будет эффект гало беспокоить около полугода. Также сказал, что восстановление после смайла происходит дольше — “не за один-два дня, а за неделю-две”. Я все это принял и согласился.

Про ход операции уже много раз рассказывали. Было не больно, только пару часов резало глаза и они немного слезились. На второй день проверка остроты зрения показала 0,2/0,7. Моему разочарованию не было предела. Однако через неделю острота была 0,9/0,7. В принципе нормально для дали, однако я заметил, что мне очень некомфортно работать за монитором или читать на расстоянии примерно 60 см. Врач сказал, что надо больше читать и напрягать глаза — зрение восстановится. Никакого эффекта гало кстати не было. Еще через месяц острота была 0,7/0,6. Следующий осмотр был назначен через год (!). Повесил дома таблицу для проверки зрения. Спустя 3 месяца ситуация такая. Острота зрения примерно 0,7 на оба глаза, если смотреть по буквам. Если смотреть по окружностям с разрезами — где-то 0,4. Отличить Ш от Б все-таки проще. Все дело в том, что изображение двоится вправо вниз в одном глазу, и вверх в другом. Двоение заметно на контрастных объектах, а неконтрастные просто сливаются в кашу (смотрю на светофор — вижу два/три светофора, смотрю на текст — вижу кашу). Раньше в очках видел вдали и вблизи как орел, теперь же только на “троечку”. Даже не знаю, стоит ли ждать год до следующего приема, ведь если за 3 месяца никаких улучшений нет, то откуда им взяться еще через 9 месяцев. Операцией крайне недоволен, жалею что не нашел этот форум до операции — подумал бы сто раз.

Если будут улучшения — обязательно напишу апдейт по своей истории.

То есть Smile однозначно хуже и делать его не стоит?


Нет, я не считаю сам метод Smile плохим. У него отсутствуют риски осложнений, связанные с флэпом, а так же при грамотном исполнении можно добиться меньшего количества аббераций, чем после lasik. В 2017 году он был одобрен FDA и проводится в США. Я очень уважительно отношусь к доктору Шиловой, и не ставлю цели её оскорблять. Если в её клинике осложнения действительно возникают менее чем у 1% пациентов — это потрясающий результат. Но я бы не советовал говорить людям, что Smile не имеет недостатков, которые есть у lasik. Они могут понять это так, что операция Smile в дешевой клинике у неопытного врача по результатам будет гораздо лучше, чем фемто на хорошем оборудовании.

Поэтому если вы планируете делать коррекцию методом Smile, не ищите клинику, где она стоит дешевле всего, а обращайте внимание в первую очередь на опыт хирурга, который будет её проводить.

Прямое сравнение методов лазерной коррекции миопии или за что вы платите при выборе ReLEx SMILE

Мы тут «починили» лазером Boomburum, и в посте, где он рассказывал про свои новые глаза, разгорелась дискуссия на тему сравнения ФРК-методов, LASIK-методов и SMILE-методов. Мы (имею в виду немецкий холдинг SMILE EYES, куда входит наша российская клиника) делаем все три вида операций, но абсолютные сторонники того метода, который даст больше при потере меньшего. Таким образом, любой вид LASIK или ФРК рекомендуется только тогда, когда SMILE невозможен: во-первых, при дальнозоркости (это совсем другая история), во-вторых — в случаях больной или поврежденной роговицы (например, с рубцами). Но и, конечно, учитывается экономическая сторона.

Казалось бы, я в первых постах объяснила, почему так. Но в комментариях к посту видно, что этого было недостаточно. Поэтому давайте сделаем всё по правилам научной дискуссии. Разберём тезисы и приведём соответствующие исследования к ним.

Именно так поступают в научном и медицинском мире. Если есть мнение – его нужно обосновать. Желательно, на выборке от 20 и более пациентов с одинаковым распределением в двойном исследовании. Желательно – чтобы исследования подтверждались разными клиниками в разных странах, где проводятся такие виды операций.

Давайте начнём.

Определяемся с терминами


SMILE (ReLEx SMILE или далее просто SMILE) 2007 года рождения — Small incision lenticular extraction – 100% фемтосекундная технология. Приставка Femto- означает, что лазер имеет очень короткий импульс: в каждой секунде умещается 1015 штук импульсов. При этом когерентность и мощность выходящего луча максимальная. С его помощью происходит трехмерное вырезание «фигуры» в виде индивидуальной линзы — лентикулы внутри роговицы и ее удаление через малый вход (1,5 – 4 мм). «Фигура» из внутреннего слоя роговицы микроинвазивно извлекается – ничего не выпаривается, а роговица приобретает новую форму. Вот детали. Вот принцип операции, а здесь сама операция. Внутри холдинга SMILE EYES — 0,5% на enchancment (докоррекцию), по миру – до 2%.
Так выполняется ReLEx SMILE

FLEX 2005 года рождения — предшественник SMILE-метода, также 100% фемтосекундная технология. Сейчас ее модно продавать как «псевдоСМАЙЛ». Разница в том, что подобно SMILE, в роговице вырезается индивидуальная линза, но для ее извлечения по окружности вырезается крышка-флэп. То есть нагрева и выпаривания нет – это плюс, но в остальном – все то же открытие «крышки». Делается под одним лазером, эксимер не нужен. Не даёт пациенту существенных преимуществ перед femtoLASIK. Производитель оборудования предлагает ее в рамках подготовки хирурга к SMILE-методу.

femtoLASIK (FS-LASIK, фемтосекундный LASIK) 2000 года рождения — метод с использованием обязательно двух лазеров: фемтолазера и эксимерного лазера.

Для формирования «крышки» в роговице используется фемтолазер, затем вручную крышка откидывается. Для выпаривания линзы в средних слоях роговицы нужен эксимерный лазер. Есть термическое воздействие. Операция зависит от качества каждого из двух лазеров (старые модели как того, так и другого в совокупности могут испортить общий результат). Потом крышка укладывается на прежнее место. Не прирастает никогда, поднять можно всегда. Цель операции — не жечь по верхним слоям роговицы, которые самые прочные и содержат наибольшее количество нервных окончаний. Сейчас это одна из самых распространённых операций в России и в мире. Внутри холдинга составляет всего около 5-10% от всей коррекции миопии. Статистика по докоррекции в мире – 8-12 %.

Термин «СУПЕР-ЛАСИК» – не отдельный метод — применяется как характеристика профиля выпаривания эксимерным лазером – подразумевается индивидуальный профиль выпаривания в роговице. То есть, может быть как «СУПЕР-femtoLASIK», так и «СУПЕР- просто-LASIK». В научных медицинских публикациях термин «Супер Lasik» (именно с приставкой «Супер») не употребляется и официальным медицинским терминам не является. Он получил некоторое распространение в рекламе некоторых медицинских клиник, по-видимому желающих обратить на себя дополнительное внимание за счет «яркой терминологии».

LASIK (Laser-Assisted in Situ Keratomileusis) – 1989 года рождения — хирургическое отделение крышки-флэпа с помощью устройства микрокератом, специальной машинкой с «бреющим» лезвием и последующим эксимерлазерным выпариванием линзы на роговице. Для выпаривания линзы в средних слоях роговицы нужен один лазер — эксимерный и механическое устройство микрокератом. LASIK — комбинация механического и лазерного воздействия. Результат зависит от качества лазера и от качества микрокератома. Есть термическое воздействие.

Также морально устарели все его разновидности: методика Epi-LASIK – попытка уменьшить толщину роговичного среза — указывает на то, что срез производится на самой поверхности роговицы и методика РЭИК (REIK) – «хрен редьки не слаще» – это тот же LASIK. Кстати, тонкий флэп «морщится» сильнее и «слетает» при травме легче.
Так же лоскут становится «виновником» дополнительных оптических аберраций, влияющих на послеоперационное качество зрения.

В нашей клинике сегодня микрокератом стоит «зачехленный» как выставочный экспонат, для современной хирургической практики – это уже варварство. Он крайне редко нужен, например, чтобы прорезать рубцы.


Схема LASIK/femtoLASIK

ФРК (Photorefractive keratectomy, PRK) – 1985 года рождения — метод выпаривания линзы в верхних слоях стромы роговицы без создания флепа с предварительным удалением поверхностного слоя эпителия. Самый старый метод из всех лазерных методов коррекции.

Осложнения хорошо изучены, самая большая статистика по ним – до 15%. В пределах 1-1,5 диоптрий коррекции показывает себя неплохо, при более высокой миопии — выползают все недостатки. Из-за сложного заживления, большой раневой поверхности и рисков его можно рекомендовать только по экономическим причинам.

Из минусов – «выпаривается» огромная (πR2 – площадь круга!) поверхность роговицы, важно, что уничтожаются самые прочные поверхностные слои, выпаривается пограничная боуменова мембрана, ткани выпаривается ровно столько же, сколько при LASIK, возможно рубцевание с появлением стойких помутнений – хейза.

Роговица глаза имеет слоистую структуру: эпителий, боуменова оболочка, строма, десцеметова оболочка, задний эпителий (эндотелий). Устойчивый рефракционный эффект достигается только при изменении геометрии стромы (основного слоя роговицы). Достижение стромы является серьёзной проблемой, поэтому все разновидности ФРК, различаются способом «прохождения» двух первых слоев: эпителия и боуменовой оболочки. Старым «классическим» способом механически удаляли эпителий – соскребали с поверхности. Есть вариант химического воздействия 20% спиртовым раствором – а потом скрести. Тогда это будет LASEK или эпи-LASEK.

Эпителий можно «выжечь» тем же эксимерным лазером – это будет трансэпителиальная ФРК или Транс-ФРК. В иностранных публикациях она встречается под обозначениями «ASA», «ASLA», «C-Ten» и «TransPRK». В первые годы транс-ФРК была двухэтапной процедурой, в современных лазерах – одноэтапная.

Поэтому корректно говорить, что Транс-ФРК – усовершенствованная методика, но только в рамках этого метода — позволяет уменьшить ряд неизбежных недостатков самого метода ФРК и погрешностей в результатах.

А сам метод, увы, никак новым не назовешь. Хотя даже сегодня находятся клиники, которые продают Транс-ФРК как «самый современный метод», а порой «самый щадящий». А ФРК — он и в Африке ФРК, даже если он «Транс». Маркетинговым гениям часто удается это отлично! Например, эстонская процедура eLASIC несмотря на похожее на другой метод название — это ФРК.


Так выглядит ФРК

Единственный плюс – все-так нет «крышечки» и связанных с нею проблем. Ну и еще один – хирургу не нужно заморачиваться на нажатии на педаль дважды и контроле переходов с одного программного обеспечения на другое.

Появление метода ReLEx SMILE практически полностью избавило от необходимости выполнять ФРК в любых вариантах.

У нас методика ФРК применяется исключительно по медицинским показаниям в тех случаях, когда проведение коррекции другими способами невозможно или нужно удалить именно верхние слои стромы (например, если есть помутнения).

Вот здесь сравнение всей линейки методов.

SMILE против ФРК по шкале остроты зрения


Исследование Nethradhama Superspeciality Eye Hospital, doi: 10.1155/2017/5646390.

Выборка 120 глаз от 60 пациентов (34 женщины, 26 мужчин), подвергшихся двусторонней коррекции миопии слабой степени (до 4 диоптрий) либо с помощью ReLEx SMILE, либо с помощью ФРК. Острота зрения, контрастная чувствительность и аберрации высшего порядка регистрировались до операции и сравнивались после операции. Через 3 месяца после операции было проведено сравнение.

Результаты: через 3 месяца группа SMILE показывала значительно лучшую остроту зрения по сравнению с группой ФРК. Послеоперационный сферический эквивалент был сопоставим в обеих группах (SMILE = -0,15 ± 0,19 D, ФРК = -0,14 ± 0,23 D, p = 0,72). Однако предсказуемость SE (сфероэквивалент) была лучше в группе SMILE — 97% глаз в пределах ± 0,05 D по сравнению с 93% глаз в группе ФРК.

Общие аберрации высшего порядка были значительно выше в группе ФРК по сравнению с группой SMILE. Группа SMILE продемонстрировала немного лучшую контрастную чувствительность. Четыре глаза из группы ФРК потеряли одну линию остроты зрения из-за размытия в глазах.

И SMILE, и ФРК эффективны для коррекции миопии низкой степени. Тем не менее, процедура SMILE предлагала более совершенное качество зрения и лучшую удовлетворенность пациентов из-за большего послеоперационного комфорта и более низкой индукции аберраций через 3 месяца.

Мой комментарий: при расширении выборки до 6 диоптрий ФРК-метод стал бы проигрывать численно сильнее, поскольку даёт гораздо большую вероятность помутнений (haze, хейз) и последующего размытия при увеличении глубины реза. Структура роговицы восстанавливается после серьёзного ожога ФРК с рубцами почти всегда, часто они лежат за пределами зрительной области, на границах выпаривания линзы и мало влияют на остроту зрения. Однако этот риск решающий при медицинском выборе метода для здорового пациента без специальных показаний. Плюс в данном исследовании пациенты отмечали субъективное качество жизни выше в SMILE-методах, поскольку послеоперационный период проходил у них безболезненно (за исключением первого дня).

Кстати, германское рефрактивное сообщество Kommission Refraktive Chirurgie (KRC), равно как и союз офтальмологов Германии (DOG) запрещает использование методов ФРК для коррекции близорукости по сфероэквиваленту больше, чем -6 диоптрий. То есть, если у тебя – 5,5 и астигматизм более 1,5 – ФРК делать нельзя! В общем, выбирая SMILE и роговицу сбережешь и время на восстановление минимизируешь.

Но давайте посмотрим на другое исследование. Оно более современное, поэтому сравнивались уже не ФРК-методы со SMILE, а более современные LASIK (передающие куда меньше энергии в глаз, и в средние части стромы, а не на каркас) и SMILE. Вот оно:

Оценка прозрачности роговицы


Department of Ophthalmology, Philipps University of Marburg, Marburg, Germany, doi: 10.3109/02713683.2015.1107590

58 глаз с близорукостью от 33 пациентов, прошедших SMILE, сравнивали с 58 глазами 33 пациентов, прошедших FS-LASIK. Все процедуры были выполнены с использованием фемтосекундного лазера VisuMax и эксимерного лазера MEL 80. Результат оценивали по 3 оптически значимым концентрическим радиальным зонам (0-2 мм, 2-6 мм и 0-6 мм) вокруг верхушки роговицы и на 3 разных анатомических роговичных слоях (переднем, центральном и заднем).

После SMILE общий все слои роговицы в радиальном кольце 0-6 мм не показали значительных изменений по сравнению с предоперационными значениями. После FS-LASIK общий результат был значительно снижен. Через 3 месяца после операции результаты выровнялись — не было статистически значимых различий между двумя группами из всех исследованных кольцевых пространств.

Перевожу результат: помутнений при SMILE не остаётся сразу, а помутнения при femtoLASIK-методах почти полностью исчезают за 3 месяца.

Мой комментарий: кстати, хейзы после ФРК видны спустя десятилетия – как и следы от рубцов после кератотомии. Выглядят вот так:


Хейз после ФРК
Рубцы роговицы после радиальной кератотомии

Предсказать склонность роговицы к хейзу пока невозможно: эффект возникает из-за того, что наружный эпителий глаза от клеток зародышей эктодерма (роговицы) разделяет боуменова мембрана. Когда она выжигается ФРК, то на гистологии видно псевдобоуменову мембрану – это эпителий напрямую соприкасается с клетками эктодерма и начинает формироваться каркас в замену утраченной мембраны. Не всегда этот каркас прозрачный.

Боуменова мембрана и хейз – чем опасен ФРК (трансФРК)


ФРК (трансФРК и пр.) – дешёвый практичный и хорошо изученный метод. Но от него уходили к femtoLASIK-методам, а затем к SMILE. Почему? Сейчас я попробую объяснить это простыми словами, а потом покажу исследование.

По своей морфологии роговица как пирог состоит из 5-ти слоев: эпителия, передней пограничной (Боуменовой) оболочки, собственного вещества (стромы), задней пограничной (Десцеметовой) оболочки и эндотелия.

На этапе эмбрионального развития формируется из трех различных видов ткани: из поверхностной эктодермы в дальнейшем развивается эпителий, из мезодермы – средний слой строма, а из нейроэктодермы – внутренний слой эндотелия. По мере развития и дифференцирования каждая из этих тканей для сохранения своей структуры и специфичности нуждается в изоляции, что и достигается путем параллельного с ними развития пограничных оболочек — эндотелий формирует Десцеметову оболочку, а строма – Боуменову оболочку.


Это структура роговицы

В норме роговица имеет физиологические дефекты Боуменовой оболочки, через которые из стромы в эпителий проникают нервные волокна. В здоровой роговице, таких отверстий мало, и имеются определенные защитные механизмы. Когда мы выпариваем Боуменову оболочку при ФРК, мы нарушаем защитные барьеры и вызываем воспаление, организм на это реагирует образованием фиброзной соединительной ткани. Как раз субэпителиальный и интраэпителиальный фиброз и есть хейз (хейз (флер) – от англ. haze – туман). Он – причина достаточно медленного достижения итоговых результатов при выполнении фоторефракционной кератэктомии (ФРК), это остается одной из основных проблем метода. Стабилизация рефракции, как правило, продолжается несколько месяцев и может сопровождаться регрессом либо возникновением хейза.

Слабо поддающиеся лечению, выраженные помутнения, встречаются нечасто. Но даже преходящий умеренный хейз в период своего существования способен снижать некорригированную остроту и контрастность зрения, что становится частичным возвратом к дооперационной рефракции и ухудшает качество жизни пациентов.

Таким образом, возможное помутнение роговицы, медленное достижение оптического эффекта и болевой синдром, делают ФРК (трансФРК) одной из самых непопулярных методик лазерной коррекции зрения.

Традиционное лечение после ФРК предполагает длительное применение кортикостероидов, что позволяет снижать частоту и интенсивность возникновения хейза, а также в определенной степени влиять на послеоперационную динамику рефракции. Правда, в некоторых случаях роговичные помутнения в зоне фотоабляции оказываются достаточно стойкими и интенсивными, что требует иного подхода к лечению. В этом случае, к медикаментозной терапии, могут быть добавлены лазерные и даже хирургические методы.

Надо отметить, что при использовании ФРК как способа докоррекции риски минимальны, так как рефракционный компонент, подлежащий коррекции небольшой. Особенно в сочетании с обработкой поверхности антиметаболитами. А вот при первичной коррекции более 1-2 диоптрий все недостатки ФРК проявляются вовсю.

Вот тут есть детали про осложнения.

Нервы восстанавливаются, но на это уходит время. Поэтому после ФРК-методов нужна поддерживающая терапия (до полугода), чтобы с глазом за это время ничего не случилось плохого. Полная регенерация до достаточно для управления трофикой уровня занимает около года. При SMILE-методе пресекается только около 10-15% нервных окончаний, что порождает существенные отличия.

Вторая особенность — каркас роговицы. По ссылке есть описание кератоконуса — выпячивания роговицы вперёд за счёт внутриглазного давления. Это самое частое осложнение, и оно крайне неприятно. Единственный способ его избежать – уходить глубже в роговицу. Роговица неоднородная. На поверхности самые прочные слои. На глубине от 120 до 150 микрон начинаются уже рыхлые слои. Именно там ведётся работа по всем методам начиная с LASIK. При ФРК мы убираем самую прочную верхнюю часть стромы – смотри картинку выше.

Про особенности того, что эпителий и строму лучше держать разделёнными, я уже сказала. При ФРК это невозможно, при других методах – выполняется.

Аберрации


«Comparison of the visual results after SMILE and femtosecond laser-assisted LASIK for myopia. Lin F, Xu Y, Yang Y.»

Шестьдесят глаз от 31 пациента со средним сферическим эквивалентом -5,13 ± 1,75 диоптрий подверглись коррекции миопии с помощью процедуры SMILE. Пятьдесят один глаз 27 пациентов со средним сферическим эквивалентом -5,58 ± 2,41 диоптрий обрабатывали с помощью процедуры FS-LASIK. Результаты: ни через 1, ни через 3 месяца не было обнаружено статистически значимых различий в параметрах остроты зрения. Аберрации высокого порядка и сферическая аберрация были значительно ниже в группе SMILE, чем группа FS-LASIK.

Вывод: SMILE имеет более низкий уровень индукции аберраций более высокого порядка и более низкую сферическую аберрацию, чем процедура FS-LASIK.

Мой комментарий: Острота зрения после фемтосекундного LASIKа и после SMILE в количественном измерении была одинакова в двух группах, а вот качество зрения в группе после SMILE было выше за счет меньших вызванных аберраций.

Это связано, во-первых, с тем, что профиль SMILE сам по себе асферический, а создание такого профиля эксимером возможно только на современных машинах и требует на 5-10% большего объема выпаривания роговицы.

Во-вторых, оптическая зона после SMILE всегда чуть больше или равна запланированной, а при фемтосекундном ЛАСИКе – несколько меньше запланированной.

Фактор повреждения, который значим при фемто- и при механическом LASIKе + воздействие эксимерного лазера полностью отсутствуют при SMILE.


Сравнение биологических показателей повреждения роговицы


По исследованию «Comparison of Corneal Biological Healing After Femtosecond LASIK and Small Incision Lenticule Extraction Procedure» (doi: 10.3928 / 1081597X-20140320-03) на 128 глазах (69 для SMILE, 59 для femtoLASIK). Делались тесты на остроту зрения, рефракцию, проводился тест Норна, тест Ширмера, тест на чувствительность роговицы, замерялся индекс окулярной поверхности, гистерезис роговицы и коэффициент устойчивости роговицы. Замеры делались до операции, на первый день, через неделю, месяц, квартал и полгода после операции. Результат – не было существенной разницы в результатах для зрения для SMILE и femtoLASIK. После операции в группе femtoLASIK чувствительность роговицы была значительно снижена, незначительно изменилась в группе SMILE. Биологическое заживление роговицы после операции SMILE в раннем периоде превосходило femtoLASIK.

Мой комментарий: у пациентов после SMILE значительно менее выражен синдром сухого глаза, сохранена чувствительность роговицы и ее прочность при сравнимых показателях послеоперационной остроты зрения.


Тест Ширмера (на слезопродукцию) и его результат
Проба Норна (устойчивость слезной пленки)

Теперь следующее исследование.

Биомеханичекие свойства роговицы человека


doi: 10.1007/s10792-017-0575-6

В этом экспериментальном исследовании 11 пар роговиц человека, непригодных для трансплантации, были поделены на две группы. Роговицы правого глаза обрабатывали при помощи фемтосекундной лазерной LASIK (FSLASIK), роговицы левого глаза — с помощью малоразрезной экстракцией лентикулы (SMILE). Пахиметрию измеряли в каждом глазу непосредственно перед лазерной рефракционной операцией. Все роговицы были подвергнуты рефракционной коррекции сферы -10,00 D и -0,75 D цилиндра при 0° с 7-миллиметровой областью, либо с 110 мкм лоскутом (FS-LASIK), либо с шапкой в 130 мкм (SMILE). Для двумерных биомеханических измерений корнеосклеральные диски подвергались двум циклам тестирования (предварительная кривая зависимости деформации от 0,03 до 9,0 Н и релаксация напряжений при 9,0 Н в течение 120 секунд) для анализа свойств упругого и вязкоупругого материала. Был рассчитан эффективный модуль упругости. Статистический анализ проводили с доверительным интервалом 95%.

При измерениях деформации-напряжения эффективный модуль упругости был в 1,47 раза выше. Размер эффекта значителен. Не наблюдалось никаких существенных различий среди измерений релаксации-напряжений со средним оставшимся напряжением 181 ± 31 кПа после SMILE и 177 ± 26 кПа и после FS-LASIK после релаксации.

Выводы: по сравнению с процедурой на основе лоскута, такой как FS-LASIK, технику SMILE можно считать превосходящей с точки зрения биомеханической стабильности, при экспериментальном измерении на парных глазах человека ex vivo.

Мой комментарий: до этого такие же результаты были просчитаны методом математического моделирования профессором Ранштайном (Великобритания), а профессор Секундо подтвердил теоретические выводы измерением на парных человеческих глазах (его показатели прочности роговицы после SMILE даже выше, чем в теории) в специальной швейцарской лаборатории. Это действительно революционные результаты!

Итак,

Так что лучше при миопии?


Давайте пройдёмся ещё раз по тезисам:
  1. Операции ФРК, femtoLASIK и SMILE не лучше и не хуже друг друга, каждая имеет свою область применения. ФРК логично использовать как метод докоррекции и для специальных медицинских целей. Для первичной коррекции не стоит рассматривать. FemtoLASIK можно сделать в случае, если нет технологической или финансовой возможности сделать SMILE, а толщина и форма роговицы позволяют отрезать крышку. ReLEx SMILE — самая щадящая операция, операция выбора при миопии и/или миопическом астигматизме. Она сочетает преимущества двух технологий-предшественниц – FemtoLASIKа и ФРК, но лишена их недостатков.
  2. ФРК-метод (транс-ФРК) уничтожает наружный эпителий глаза, боуменову мембрану и верхние (наиболее прочные) слои роговицы. В минусах – нарушение иннервации (и сухость глаза), помутнения при образовании псевдобоуменовой мембраны, средние риски кератоэктазии (выпячивания роговицы). В плюсах – возможность проводить эту операцию несколько раз. ФРК сертифицировано во многих странах для активного спорта.

    Короче, крута для тех, кто любит oldstyle-технологии — готов сменить новый Мерседес на старую Волгу ГАЗ-21.

  3. FemtoLASIK пресекает около 75-90% поверхностных нервных окончаний в роговице, оставшихся едва хватает на управление трофикой, но это лучше, чем выжигать всю поверхность. Работа идёт в рыхлых слоях роговицы, каркас страдает из-за среза крышечки. Из-за риска смещения или отрыва флепа не разрешается для коррекции в ряду опасных профессий и для спортсменов. Если все прошло гладко — дает хороший оптический эффект и точную коррекцию.
  4. SMILE — самый современный метод, клиническое использование более 10 лет: первые пациенты (если не считать тестовых свиней) гуляют после операции с 2007 года. Сохранятся каркас роговицы, сохраняется около 80% нервов. Для применения нужен уникальный лазер VisuMax и хорошо обученный хирург для экстракции вырезанного материала через узкий тоннель. Самая безболезненная операция, позволяющая пользоваться глазами со следующего дня без ограничений – это обуславливает ее стоимость. Даёт наименьшее количеств искажений зрения за счёт аберраций. Сейчас проведено около двух миллионов операций по всему миру, но количество приборов, клиник и прооперированных пациентов растет в геометрической прогрессии.
  5. Лазерные методы коррекции зрения — это не единственно возможные методы хирургической коррекции зрения: можно встраивать в глаз линзы, в роговицу — сегменты или делать замену собственного хрусталика на искусственный с новыми оптическими свойствами (подробнее тут).
  6. Коррекция зрения – в большинстве случаев делается из-за желания улучшить качество жизни, редко по медицинским показаниям. Страховая медицина большинства стран (включая Россию) не покрывает затраты на ее проведение. Делать коррекцию зрения или носить очки/контактные линзы – решать вам, но в любом случае чтобы выбрать правильный вариант нужно быть информационно подкованным.

Я предлагаю решать вам, пользуясь фактами.

Что такое русская улыбка и ее особенности?

Русская улыбка имеет национальную самобытность — она ​​выполняет практически совершенно разные, если не противоположные функции, чем улыбка в странах Западной Европы или США.

С европейской точки зрения русские мрачны и неулыбчивы.

Это связано с феноменом повседневной неулыбчивости россиян — одной из наиболее ярких и общенациональных особенностей русского невербального поведения и русского общения в целом.

Russian smile - Not the time to smile

«Не время улыбаться»

Особенности русской улыбки:

  1. Русская улыбка обычно выполняется только губами .
    Иногда верхний ряд зубов становится слегка видимым. Улыбка с демонстрацией верхних и нижних зубов, как это делают американцы, считается в русской культуре неприятной, пошлой, эта улыбка называется «конской улыбкой».

  2. Улыбка не является сигналом вежливости.
    В американском, английском, немецком коммуникативном поведении улыбка является сигналом вежливости, поэтому она необходима при приветствии и вежливом разговоре.
    Русские писатели неоднократно обращали внимание на разницу между русскими и американскими улыбками, описывая американскую улыбку как странную и искусственную для русских людей.
    В русском коммуникативном поведении «вежливая» улыбка является привычкой, и наоборот — если «вежливая» улыбка признается таковой, русские люди обычно становятся настороженными или даже начинают вести себя враждебно.Эта «официальная» улыбка считается признаком неискренности человека, нежелания показать истинные чувства.

  3. Русские обычно не улыбаются незнакомцам .
    Улыбка в русском общении адресована в основном знакомым людям. Вот почему продавщицы не улыбаются клиентам — они их не знают. Но они улыбаются клиентам, которых они знают.

  4. Русские автоматически не вызывают улыбку для улыбки .
    Если незнакомец улыбается русским, это побуждает его искать причину этого.

  5. По привычке улыбаться человеку, если вы случайно поймали его взгляд .
    В таких случаях американцы улыбаются, а русские наоборот отворачиваются. Русские не обязательно вместе улыбаются, глядя на маленьких детей или домашних животных.

  6. Русская улыбка является сигналом личной симпатии .
    Вот почему русские улыбаются знакомым. Если вы улыбаетесь незнакомцу, вы можете получить следующую реакцию: «Знаю ли я вас?»

  7. Русские обычно не улыбаются при исполнении служебных обязанностей .
    Сотрудники таможни не улыбаются, поскольку заняты серьезной работой, то же самое относится и к продавцам, официантам и т. Д. Это уникальная особенность русской улыбки. Кроме того, дети не могут улыбаться во время занятий. Русские взрослые учат детей быть серьезными в школе или при общении со взрослыми.

  8. Русская улыбка — это искреннее выражение хорошего настроения или личной симпатии .

  9. У улыбающегося русского человека должна быть веская причина сделать это .
    В этом случае человек получает «право» улыбаться в глазах других. В русском языке есть уникальное изречение, которого нет в других языках: «Смех без причины — знак дурака» (если человек смеется без причины, что-то не так с его головой).

  10. Русские обычно не улыбаются, просто чтобы подбодрить друга, сделать что-то хорошее для другого человека, поддержать человека .

  11. Нет четкого различия между улыбкой и смехом .

Это основные черты русской улыбки.

Russian smile

Повседневная улыбка русских (не улыбающаяся, но не мрачная — русские люди в основном веселые, веселые и остроумные) также показана в русском фольклоре, где можно найти множество высказываний и пословиц «против» смеха и шуток:

  • Шутки приводят к плохим
  • Смейся без причины — признак дурака
  • В шутках нет правды
  • Смех не накормит вас
  • не верь клоуну

И есть десятки других с подобными значениями.

Искренность и открытость — характерные черты русской коммуникативной культуры. Там не должно быть никаких особых секретов от других. Отсюда — привычка не скрывать чувства человека.

На протяжении многих веков повседневная жизнь была серьезной борьбой за существование. Глубокая озабоченность стала нормальной мимикой русского человека. Улыбка в этих условиях отражает исключение из правил — благополучие, процветание, хорошее настроение.

Также следует отметить, что рыночные отношения в настоящее время являются стимулом.С одной стороны, это может вызвать еще большую обеспокоенность у россиян, а с другой — стимул к появлению профессионального «коммерческого» дружелюбия, которое будет влиять на этот невербальный компонент русского коммуникативного поведения в виде улыбки.

Сергей Ржевский (по материалам статьи Ю. Е. Прохорова, И. А. Стернина). Фотографии Вася Ложкина.

,

серьезных россиян. Почему россияне не улыбаются?

Говорят, что русские люди видят русских по серьезным лицам за границей. Русские правда не сильно улыбаются. Но если вы посмотрите старые русские фильмы, вы заметите, что там очень часто улыбались актеры. Но затем, во время перестройки и после распада Советского Союза, люди стали меньше выражать оптимизм по поводу ситуации в стране.

Конечно, есть некоторые реальные причины этого явления.В России за последние 50-70 лет произошла очень мощная миграция людей из сел в города. Люди теперь встречают много незнакомцев на улицах города.

После распада СССР уровень жизни в стране сильно снизился. Условия жизни были трудными тогда.

Даже сейчас не у всех россиян высокий уровень жизни. Может быть, это главная причина, по которой россияне не так много улыбаются. Но давайте попробуем понять причины.

Как правило, в разных странах ваша улыбка является частью вежливого общения.Но в России такие слова, как «Спасибо», «Пожалуйста», «Добро пожаловать» и т. Д., Выражают вежливый тон в разговорах.

В некоторых ситуациях русские могут оценивать вашу улыбку как невнимательность к их словам.

В русских ресторанах или российских сувенирных магазинах существует большая вероятность того, что вы не увидите улыбки на лицах людей. Это не правило улыбаться клиентам. Но если вы являетесь покровителем — в этой ситуации персонал будет улыбаться вам так же, как вы будете знакомы с персоналом :-).

A Дата

Если кто-то хочет спросить о ней. на свидание вы получите много улыбок. В этой ситуации улыбка является сигналом для вас.

Если ты улыбаешься русским, это не значит, что ты обязательно улыбнешься в ответ.

Если ты улыбаешься русскому — он постарается выяснить реальные причины твоей улыбки: «Хочешь со мной познакомиться?», «Что случилось?» или даже «Ты с ума сошел?». Более того, ваша улыбка может сбить с толку русских…

«Если ты улыбаешься без причины, значит, ты не дурак»

[Это популярная русская пословица, которую почти невозможно понять для инопланетян]

В В России считают, что если человек постоянно улыбается — возможно, он злится.Мы считаем, что это какое-то предубеждение, но тем не менее.

Улыбка — признак сочувствия вам

В общем, русские улыбаются вам, чтобы показать свой интерес. Итак, вашу вежливую улыбку русским людям можно понимать как личный интерес даже в сексуальном контексте. Но почему нет? ;-).

Русские не улыбаются на работе

Улыбка на работе, в школе и т. Д. — это сигнал о том, что вы плохой, ленивый работник или студент.

Должно быть два фактора:

  1. У русского человека должно быть хорошее настроение.В общем, если у россиян возникнут какие-то проблемы, вы увидите это на их лицах.
  2. Русские должны быть в настроении для вас. 46

Русские не улыбаются, когда у них проблемы.

В России не принято улыбаться, когда люди расстроены. Это может быть просто пустяк: например, опоздать на поезд / автобус.

Русские могут сказать тебе: «У тебя такие проблемы, но ты улыбаешься!».

В других странах, как правило, проблема для человека — это просто задача, с которой нужно справиться.По-русски это не просто проблема, это тема для обсуждения.

Улыбка для россиян — это не мелочь

Конечно, времена меняются и все меняется. В наши дни люди отличаются от 10 лет назад. Многие россияне улыбаются только потому, что хотят улыбаться — просто потому, что у них хорошее настроение. Теперь россияне могут часто выезжать за границу, и им нравится общаться с другими людьми с улыбкой…

Но, тем не менее, русских по-прежнему легко воспринимать за рубежом.

Но попробуйте подружиться с русскими — и тогда вы получите от них много улыбок!

.

Познакомить Россию с Алексеем Гуреевым

В статье немного информации взято из рк Джозефа Стернина.

.

Почему русские не улыбаются? — Поймите Россию

Почему на улицах никто не улыбается, а большинство знакомых россиян милые, обаятельные люди, которые улыбаются и смеются?

Улыбка является одним из наиболее важных способов общения. С одной стороны, улыбка универсальна в разных культурах, с другой — улыбка является функцией контекста социальной ситуации, и это главная причина, по которой россиян всегда обвиняют в мрачности. Мы просто улыбаемся в разных социальных ситуациях, чем люди на Западе.

Наука об улыбках

Улыбка отражает широкий спектр эмоций в разных культурах. Не все улыбки являются подлинным выражением счастья. Существуют культурные различия в том, как люди улыбаются и когда они улыбаются.

В западном обществе улыбка является высоко ценимым социальным поведением, и люди, которые много улыбаются, воспринимаются более позитивно. Однако западная улыбка в первую очередь сигнализирует о вежливости, а россияне улыбаются только тогда, когда «есть причина улыбаться».У нас даже есть поговорка — «только дураки улыбаются без причины».

Когда русские улыбаются

(на основе исследований И.А. Стернина, Б. Ноткина и др.)

  • Когда мы видим друга, родственника или знакомого. Не улыбаться незнакомцам — это культурная норма, поскольку нет особой причины, по которой мы должны приветствовать незнакомца таким образом. В отличие от западных людей, которые обращаются с незнакомцами как с хорошими людьми, пока некоторые из них не действуют как с плохими людьми, мы относимся ко всем незнакомцам как к инопланетянам, пока они не докажут, что им можно доверять, пока они не станут нашими друзьями.

На самом деле, если вы начинаете улыбаться незнакомцам на улицах — это заставит их чувствовать себя неловко или они будут думать, что вы им улыбаетесь (возможно, они выглядят смешно из-за своей внешности или прически или что-то не так с их гардеробом) ). Они запутаются и не будут улыбаться в ответ.

  • Когда мы слышим или видим что-то действительно смешное. Если кто-то сказал хорошую шутку или вы смотрите комедию, от вас ожидают улыбки или смеха.
  • Когда есть особая причина, по которой вы улыбаетесь, и окружающие вас люди знают об этом. (Вы только что выиграли в лотерею, либо приняли участие, либо получили повышение). Если ваши коллеги видят вашу улыбку, они могут спросить: «Почему вы улыбаетесь? Что-нибудь хорошее случилось? И вы должны объяснить (указать уважительную причину). Личные вопросы и обмен личной информацией считаются нормальными даже на рабочем месте, поскольку россияне очень прямолинейны и готовы поделиться своими чувствами. Если у вас нет особой причины, вы можете сказать: «Просто имейте хорошее настроение сегодня, это такой солнечный день»

Когда русские не улыбаются

  • Когда вы находитесь рядом с людьми, которые испытывают какие-либо значительные неприятности , улыбка считается неуместной. В некоторых культурах улыбка является признаком сочувствия и поддержки, но в России улыбка, когда кто-то делится своими плохими новостями, считается крайне оскорбительной
  • Если у вас есть какие-либо проблемы , такие как кризис на работе или в семье, вы не ожидал улыбаться другим. На самом деле, от вас ожидают, что вы не будете улыбаться, иначе люди подумают, что вы либо небрежны, либо ведете себя странно.
  • Типичная фотография для паспорта — это всегда «без улыбки». Мы шутим, что если вы слишком похожи на свою фотографию в паспорте — пришло время для отпуска.

    Улыбка в рабочей / учебной среде не подходит (за исключением сотрудников западной корпоративной среды, которые, как правило, должны следовать западному стилю общения). Все остальные «серьезные контексты» считаются «не местом для улыбки».

Это начинается со школы. Если учитель слышит хихиканье в своем классе, чаще всего ответом будет: «Почему ты улыбаешься / смеешься? Я сказал что-нибудь смешное? Босс типичной российской компании может сказать то же самое на деловой встрече.Неудивительно, что сотрудники иммиграционной службы никогда не встречают прибывающих пассажиров с улыбкой. Они защищают границу страны, это серьезный бизнес. Здесь нет места для улыбок.

Угадай страну по выражению лица

  • Улыбаться / смеяться над другими не вежливо ; способность улыбаться / шутить над собой наоборот — социально позитивная черта. Тем не менее, очень важно не улыбаться / смеяться постоянно, в противном случае вы можете получить репутацию клоуна, и люди не будут относиться к вам серьезно.Хороший смех — это хорошо, но когда дело доходит до бизнеса или других серьезных вещей — «оставь шутки в стороне».

Улыбка Дюшенна против социальной улыбки

Когда мы улыбаемся, вы можете быть уверены, что это искренняя улыбка. И довольно легко отличить подлинную или улыбку Дюшенна (названа в честь 19 -го века французским неврологом Г. Дюшенном). Улыбка Дюшенна включает в себя не только мышцы вокруг рта, но и мышцы вокруг глаз:

Улыбка Дюшенна против социальной улыбки

Когда русские путешествуют за границей, сначала им нравится, что люди вокруг них все время улыбаются.Но довольно скоро они чувствуют, что эти улыбки не означают, что местные жители очень рады их видеть, это просто социальная норма. И большинство россиян возвращаются домой, говоря, что у иностранцев «неискренние улыбки».

Интересно, почему ни одна косметическая компания еще не пришла с рекламной кампанией крема для глаз, используя идею «ваша улыбка всегда искренняя, но вам нужен крем для глаз, чтобы закрепить эти морщинки в уголках глаз». Потому что улыбки красивы, но за них не нужно платить морщинами ».В России это могло бы так хорошо сработать

Типы улыбок

Типичная русская улыбка

Типы улыбок также различны в разных культурах. Поскольку русская улыбка естественна, родители никогда не учат детей, как улыбаться (самое большее, они будут просить ребенка улыбаться при фотографировании).

Поэтому у нас нет универсальной русской улыбки, но в большинстве случаев русская улыбка больше похожа на улыбку, не показывая зубы. Однако это быстро меняется, поскольку компании по производству зубных паст меняют «стандарт улыбки» с помощью своих рекламных роликов.

Я надеюсь, что эта информация была полезна и объяснила некоторую загадку! Пожалуйста, поделитесь со мной своими историями посещения России / работы в России! Также — насколько важна улыбка в вашей культуре?

Похожие

.

Write a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *