Толщина сетчатки в норме – Морфофункциональные изменения макулярной области сетчатки при «сухой» форме возрастной макулодистрофии (обзор) | Онуфрийчук О.Н., Авдеев Р.В., Александров А.С., Басинский А.С., Блюм Е.А., Брежнев А.Ю., Волков Е.Н., Галимова А.Б., Гапонько О.В., Гарькавенко В.В., Гетманова А.М., Городничий В.В., Гусаревич А.А., Диордийчук С.В., Дорофеев Д.А., Завадский П.Ч., Зверева О.Г., Каримов У.Р., Кулик А.В., Куроедов А.В., Ланин С.Н., Ловпаче Дж.Н., Лоскутов И.А., Молчанова Е.В., Огородникова В.Ю., Петров С.Ю., Рожко Ю.И., Сиденко Т.А.

Содержание

Клиническая оптическая когерентная томография сетчатки в норме

При офтальмоскопии нормального глазного дна определяется достаточно яркий фовеолярный рефлекс, свидетельствующий о сохранении контура центральной ямки. Сосуды сетчатки в ряде случаев имеют умеренные гипертонические и атеросклеротические изменения. В стекловидном теле встречается нитчатая деструкция, как вариант возрастной нормы возможно плавающее в проекции диска зрительного нерва кольцо Weiss, которое свидетельствует о полной задней отслойке стекловидного тела. 

В норме на ОСТ определяется правильный профиль макулы с углублением в центре (рис. 1). Слои сетчатки дифференцируются согласно своей светоотражающей способности, равномерные по толщине, без очаговых изменений. Можно выделить слой нервных волокон, внутренний сетчатый слой, наружный сетчатый слой, фоторецепторы и хориоидею. Наружный край сетчатки на ОСТ ограничен высоко фоторефлектирующим ярко-красным слоем толщиной около 70 мкм. Он представляет собой единый комплекс пигментного эпителия сетчатки и хориокапилляров. Более темная полоса, которая определяется на томограмме непосредственно перед комплексом «ПЭС/хориокапилляры», представлена фоторецепторами. Ярко-красная линия на внутренней поверхности сетчатки соответствует слою нервных волокон.

Рис. 1. Макула в норме. 

А. Биомикроскопия макулы пациента в возрасте 42 лет. Соотношение толщины артерий к толщине вен равно 2:3. Фовеолярный рефлекс сохранен. Отсутствуют очаговые изменения.

Б. ОСТ нормальной макулярной области. Слои сетчатки четко дифференцируются. Центральная ямка хорошо выражена. Толщина сетчатки в центральной ямке желтого пятна составляет 161 мкм, у края фовеа — 254 мкм.

Стекловидное тело в норме оптически прозрачно и на томограмме имеет черный цвет. Резкий контраст между окрашиванием тканей позволил производить измерение толщины сетчатки. В области центральной ямки желтого пятна она составила в среднем около 162 мкм, у края фовеа — 235 мкм. Не выявлено достоверной зависимости толщины сетчатки от возраста как в центре фовеола, так и по краю фовеа. Тем не менее, отмечено, что у мужчин толщина макулярной сетчатки достоверно больше, чем у женщин. 

Подобно тому, как в условиях максимального расширения зрачка возможна офтальмоскопия не только центральных, но периферических отделов глазного дна, так и ОСТ позволяет исследовать не только макулу, но и парамакулярную сетчатку и даже зону экватора (рис. 2). Для этого наряду с достижением максимального мидриаза необходимо повернуть глазное яблоко таким образом, чтобы лазерный луч проецировался на исследуемую область. Соединение отдельных снимков воедино позволяет получить панорамное изображение сетчатки пациента. 

Рис. 2. Панорама нормальной сетчатки женщины 34 лет выполненная в меридиане 3-9 часов.

А. Фотография глазного дна. Диск зрительного нерва розового цвета с четкими границами. Ход и калибр сосудов правильный. Очаговых изменений нет. Фовеолярный рефлекс сохранен. 

Б. ОСТ сетчатки в меридиане 3-9 часов. Слои сетчатки четко дифференцируются. Фовеолярное вдавление сохранено. Физиологическая экскавация ДЗН, нейроглия не нарушена. Толщина сетчатки по направлению к периферии уменьшается.

Оптическая когерентная томография в офтальмологии 

под ред. А.Г. Щуко, В.В. Малышева

Опубликовал Константин Моканов

Оптическая когерентная томография «Stratus ОСТ 3000»

     Оптическая когерентная томография «Stratus ОСТ 3000» фирмы «Carl Zeiss» (Германия).  

     Оптическая когерентная томография открыла принципиально новые возможности визуализации структур заднего отрезка глаза. Это существенно расширило возможности диагностики большого числа заболеваний сетчатки и зрительного нерва.

Диагностическая ценность ОКТ при заболеваниях сетчатки

1.  Возрастная и ювенильная макулярная дегенерация

2.  Пациенты с глаукомой, подозрением на глаукому, преглаукомой, офтальмогипертензией.

3.  Больные с диабетической ретинопатией, с целью диагностики и определения эффективности лечебных мероприятий.

4.  Все пациенты после операции по поводу удаления катаракты, с остротой зрения менее 0,8 для выявления ранней стадии макулярного отёка.

5.  Атрофические изменения сетчатки.

6.  Субретинальная, интраретинальная и преретинальная неоваскуляризация.

7.  Серозная и геморрагическая отслойка сетчатки и пигментного эпителия.

8.  Все пациенты с посттромботической ретинопатией, центральный разрыв сетчатки, любыми дистрофическими изменениями в центральной зоне сетчатки для определения тактики лечения ( центральная серозная хориоретинопатия,

cубретинальная неоваскулярная мембрана, макулярный отек )

9. Очаговые изменения витреоретинального интерфейса и витреоретинальный тракционный синдром.

10. Фовеолярный ретиношизис

11. Поражения зрительного нерва

12. Эпиретинальные мембраны («целлофановая» макула).

13. Ранняя диагностика патологии макулы у пациентов  с высокой остротой зрения.

14. До и после и/в введения препаратов

ОКТ может быть использован для выявления и измерения:

1. Очаговых морфологических изменений.

2. Толщины сетчатки.

3. Толщины сетчатки и слоя нервных волокон.

4. Объема сетчатки.

5. Различных параметров диска зрительного нерва.

Полученные результаты могут быть:

 

1. Проанализированы

2. Оценены количественно

3. Сохранены в памяти компьютера

4. Результаты нескольких последовательно проведённых исследований могут быть оценены в сравнении

ОКТ невозможно или затруднительно в ряде следующих случаев:

1. Отёк роговицы

2. Выраженное помутнение хрусталика

3. Помутнение стекловидного тела

4.Гемофтальм

Глаукома: толщина роговицы – это фактор риска и диагностический критерий

Диапазон значений толщины центральной зоны роговицы у здоровых людей и больных открытоугольной глаукомой

Игнорирование зависимости ВГД от толщины роговицы научно недопустимо и вносит существенную погрешность в диагностику глаукомы

Роговица глаза – это наиболее выпуклая прозрачная часть склеры (оболочки передней части глаза), очень чувствительная к раздражителям (прикосновениям и химическим воздействиям).

Ее поверхность неравномерна по толщине, то есть отличается перепадом толщин: если в центре роговицы ее толщина составляет, по разным данным, от 450 до 600 мкм (0,45-0,6 мм), то на периферийных участках она выше – до 650-700 мкм (0,65-0,7 мм). В течение суток у здорового человека толщина роговицы колеблется в пределах 0,5-0,6 мм.

На 80% роговица глаза состоит из воды, на 17-18% — из коллагена; в ее составе обнаружены также витамины, липиды, мукополисахариды. Температура роговицы в среднем на 10 градусов ниже общей температуры тела и составляет 30- 35 градусов, в частности в связи с этим свойством она больше подвержена воздействию плесневых грибков, вызывающих  кератиты.

В роговице нет кровеносных сосудов, но чрезвычайно много нервных окончаний, что объясняет ее высокую чувствительность. К сожалению, чувствительность роговицы с возрастом падает в связи с обменными нарушениями; эти изменения провоцируют в свою очередь изменения кривизны роговицы и формирование так называемой «старческой дуги».

Об особенностях анатомии и физиологии роговицы можно больше узнать здесь.

Офтальмологи сходятся во мнении, что одна из характеристик роговицы, а именно, ее толщина в центральной  части – важнейший диагностический критерий.

Так, например, есть мнение, что, если в среднем считать толщину роговицы равной 548,01±31,13 мкм, то  диагностически достоверной в отношении внутриглазной гипертензии (без глаукомной симптоматики) может быть толщина роговицы более 581 мкм; об этом читайте здесь.

Понимание диагностического значения критерия толщины роговицы сформировалось постепенно, по мере получения и обсуждения научным сообществом результатов длительных экспериментальных разработок, начиная с конца 2000-х гг.

Сегодня толщина роговицы, измеряемая методом пахиметрии, — в ультразвуковой или оптической модификации, — обязательный критерий в комплексном диагностировании глаукомы наряду с другими критериями: сиюминутным и динамичным значениями ВГД, состоянием зрительного нерва и сетчатки по данным томографии, оценкой полей зрения, данными визуального осмотра глазного дна.

Считается, что данные ВГД в ходе и диагностики, и динамического отслеживания течения заболевания, должны однозначно считаться недостоверными, если они не увязаны с толщиной роговицы. Напомним здесь еще раз, что данные ВГД конкретного пациента, продолжающего наблюдаться у своего лечащего офтальмолога, должны сниматься на одном и том же оборудовании в течение всего периода наблюдения.

Профессор Леонид Константинович Дембский, академик, доктор медицинских наук, врач-офтальмолог, ведущий онлайн — уроки для родителей в «домашнем университете» Центра реабилитации зрения детей и подростков (Севастополь), рассказывает своей широкой аудитории, что «… игнорирование зависимости ВГД от толщины роговицы научно недопустимо и вносит существенную погрешность в диагностику глаукомы… При одном и том же внутриглазном давлении, показания отпечатка одного и того же грузика методом Маклакова будут различные

(у разных пациентов – ред.). Меньший по площади отпечаток будет у пациента с большей толщиной роговицы, больший отпечаток — у пациента с меньшей толщиной роговицы» [http://dembsky.org/article/urok-15-domashnii-universitet-doktora-dembskogo].

Профессор Дембский приводит наглядный пример: «Возьмем, например, один и тот же грузик и поставим его на футбольный мяч и на воздушный шарик. Площадь соприкосновения грузика с мячом будет минимальна, с воздушным шариком максимальна. Мы же в своей практике не учитываем этого. И, замеряя внутриглазное давление методом Маклакова и не учитывая толщину роговицы, заведомо впадаем в ошибку.

Так, например, при средней толщине роговицы (в центре) 491 мкм ВГД равен 15, при 564 – 18, а при 651 – уже 21мм.рт.ст.».

Во всех без исключения случаях при измерении внутриглазного давления необходимо определять толщину роговицы, желательно, методом электронной пахиметрии. И только в этом случае мы можем получить объективные показатели ВГД

Кроме того, зная толщину роговицы пациента, лечащий врач получает информацию о диапазоне  необходимых и возможных манипуляций по снижению внутриглазного давления («ограничителе» значений ВГД) у конкретного пациента.

Иными словами, толщина роговицы может считаться своего рода регламентирующим фактором в ходе лекарственной терапии у больного глаукомой.

Профессор Дембский считает:

 Снижать ВГД при толщине роговицы

  • меньше 500 мкм следует до 15 мм.рт.ст.
  • При толщине меньше 550 мкм — до 16 мм.рт.ст.
  • Менее 600 мкм — до 18 мм.рт.ст.
  • Больше 600 мкм — до 20 мм.рт.ст.
  • Более 650 мкм — до 21 мм.рт.ст.

Исследования диагностического значения показателя толщины роговицы у больных глаукомой активно продолжаются. Есть мнение, что этот показатель пригоден также для ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы.

На это указывают, например, результаты исследования, проведенного в Северо-Западном государственном медицинском университете им. И.И. Мечникова группой врачей в содружестве со страховым международным медицинским центром «СОГАЗ» и опубликованного в 2017 г. на портале «Российская офтальмология онлайн». С этой работой можно ознакомиться здесь.

Авторы данной работы справедливо полагают, что широкомасштабная ранняя диагностика открытоугольной глаукомы, позволяющая проводить скрининговые обследования на национальном уровне,  представляет собой актуальную проблему.  Сравнивались две группы общей численностью около 300 человек: здоровых людей (старше 18 лет, средний возраст 41 год) и больных первичной открытоугольной глаукомой (старше 35 лет, средний возраст 57 лет)  на разных стадиях глаукомного процесса на протяжении не более 5 лет с момента установления диагноза, с нормализованным ВГД).

В группе здоровых людей, помимо центральной зоны роговицы, была измерена ее толщина (центральная толщина роговицы, или ЦТР) в четырех условных квадрантах поверхности. Оказалось, что высокие показатели толщин определяются в верхнем квадранте, а наиболее низкие показатели – в нижнем квадранте (соответственно 581 и 569 мкм). Диапазон значений ЦТР для здоровых людей составил  510-580 мкм.

Также было подтверждено, что, чем выше ЦТР, тем выше ВГД: с повышением ЦТР от 491 до 651 мкм значение ВГД повышалось с 15 до 21 мм.рт.ст.

Относительно лиц, больных первичной открытоугольной глаукомой, было установлено, что на 1-II стадии глаукомного процесса при ЦТР 487-521 мкм ВГД составляло 17-18 мм.рт.ст., на III-IV стадии при ЦТР 578,6-629,2 мкм ВГД составляло 19-20 мм.рт.ст., а на V стадии при ЦТР 653 мкм ВГД было уже около 22 мм.рт.ст.

В данном исследовании его авторы:
  • <>«…подтвердили корреляционную зависимость между толщиной роговицы и уровнем ВГД у здоровых людей. При толщине роговицы менее 500 мкм средний уровень ВГД составил 15,0±2,23 мм рт.ст., в то время как при толщине роговицы более 650 мкм – 21,1±3,72 мм рт.ст.
  • «…выявили зависимость течения глаукомного процесса от толщины роговой оболочки в группе пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. У больных с толщиной роговицы менее 500 мкм (то есть с тонкой роговицей) частота встречаемых далекозашедших и терминальных стадий была намного выше, чем в группе с большими показателями ЦТР».
  • считают необходимым «… ввести измерение показателей толщины роговицы в практику врача-офтальмолога, что… будет способствовать ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы и дальнейшему наблюдению пациентов, особенно из группы с глаукомой и подозрением на неё»

Итак, мы с вами, уважаемые посетители сайта, продолжаем повышать свою информированность о сложности такого заболевания, как открытоугольная глаукома. Мы видим, насколько взаимосвязаны малейшие колебания параметров, от которых зависит качество зрения, внутри системы крово- и водоснабжения «фотоэлементов» глаза.

Мы видим также, что с течением времени появляются диагностические критерии состояния анатомических элементов и структур глаза, позволяющие регламентировать и регулировать схему терапевтического нехирургического лечения глаукомы.

Мы рекомендуем вам стремиться знать как можно больше о деталях своего заболевания и не стесняться задавать врачам вопросы. Будьте в курсе того, как протекает ваше заболевание, на какой оно стадии, каковы ваши индивидуальные показатели ВГД и ЦТР, записывайте их в Дневнике больного глаукомой.

В следующей статье мы будем разговаривать о том, что происходит с нервами роговицы в глазу, пораженном глаукомным процессом.

Будьте здоровы, смотрите на мир широко открытыми глазами.

Результаты исследования диска зрительного нерва, толщины нейроэпителия и слоя нервных волокон сетчатки у здоровых детей с различной рефракцией с помощью оптической когерентной томографии | Мосин И.М., Балаян И.Г., Неудахина Е.А., Славинская Н.В., Селин Д.С.

Results of optic coherent study of optic nerve disc,
thickness of neuroepithelium, and nerve fiber layer
of retina in healthy children with various refraction
I.M. Mosin, I.G. Balayan, E.A. Neudahina,
N.V. Slavinskaya, D.S. Selin

Russian Medical Academy of postdiploma education
Tushino pediatric municipal hospital, Moscow

Purpose: to evaluate with OCT method quantitative parameters of optic nerve disc, macular neuroepithelium and thickness of peripapilar layer of nerve fibers (PLNF) in healthy children with various refraction of 3–15 years old.
Materials and methods: data of examination of 231 healthy children of 3–15 years old (93 boys and 138 girls). Ophthalmologic study included standard examination, electrophysiologic study and visual evoked potentials, OCT.
Results and conclusion: In children of 9–15 years old horizontal optic nerve disc diameter (1,71±0,24 mm), is bigger than in children of 3–8 years old (1,58±0,17 mm). There were no difference of disc parameters, thickness of neuroepithelium and general medium index of PLNF in healthy children with emmetropia and those with initial ametropia of the same age. In children with myopia there was slight decrease of PLNF thickness in comparison with emmetropic and hypermetropic patients. This could be caused by optic aberrations because of enlargemet of axial length of the eye in myopic children. In healthy full–term children general medium index of PLNF thickness (110,3±9,4 micrometers) exceeded similar parameters in healthy grown–ups and children with low birth weight.

В современной литературе в качестве наиболее воспроизводимых и надежных морфологических параметров для анализа состояния зрительного нерва и сетчатки у больных с патологией прегеникулярных зрительных путей рассматривают показатели толщины макулярного нейроэпителия и перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (СНВС), определяемые с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) [1,2,5,12,20, 28,29,34]. Известно, что при оптических нейропатиях различной этиологии изменения толщины СНВС могут определяться у пациентов на несколько месяцев раньше, чем нарушения остроты и поля зрения [1,11,12,14,29]. ОКТ позволяет неинвазивно оценить структурные изменения сетчатки с разрешением, приближающимся к гистологическому, у детей с патологией заднего отдела глаза уже в возрасте 3–4 лет, когда невозможно адекватно исследовать поле зрения [1,30]. Кроме того, проведение ОКТ с применением кратковременного наркоза возможно даже у младенцев в возрасте до года, а также у больных с нистагмом и/или поражениями центральной нервной системы [1,6,21].
Неинвазивность, отсутствие контакта с тканями в процессе исследования и кратковременность сканирования позволяют рассматривать ОКТ в качестве одного из приоритетных объективных методов диагностики заболеваний сетчатки и зрительного нерва у детей любого возраста [1,12,25,30]. К сожалению, в программном обеспечении коммерческих сканеров 2–3 поколений, которыми оснащены все офтальмологические клиники мира, содержатся нормативные данные только для лиц старше 18 лет, что затрудняет адекватную интерпретацию результатов ОКТ при использовании протоколов, предусматривающих количественную оценку параметров диска зрительного нерва (ДЗН), макулярного нейроэпителия и перипапиллярного СНВС у детей с патологией зрительных путей.
Цель данного исследования – определить, используя ОКТ, количественные параметры ДЗН, нейроэпителия в макуле и СНВС у здоровых детей 3–15 лет с различной рефракцией.
Материалы и методы. Анализировали анамнестические данные и результаты обследования 231 ребенка в возрасте 3–15 лет (мальчиков – 93, девочек – 138). Офталь­мо­логическое обследование у всех детей, наряду с традиционными методами, включало регистрацию максимальной и ритмической (30 Гц) ЭРГ, ЗВП в ответ на вспышку и реверсивные паттерны, ОКТ на приборе «Stratus OCT–3» («Carl Zeiss», США) по протоколам «Быстрое сканирование диска зрительного нерва», «Быстрое картирование толщины сетчатки», «Быстрый анализ толщины СНВС» (применяли концентрические срезы с радиусом 1,74 мм от центра ДЗН).
Всем детям старше 8 лет проводили автоматическую статическую пороговую периметрию на приборе «Oculus Twinfield» (Германия).
Рефракцию определяли, применяя скиаскопию и авторефрактометрию, в условиях медикаментозного мидриаза через 30 мин после двукратной инстилляции 1% раствора циклопентолата. У 117 детей (234 глаза) была эмметропия, у 58 детей (116 глаз) – слабая гиперметропия от + 0,5 до + 2,75 дптр, у 44 детей (88 глаз) – слабая миопия от – 0,5 до – 2,75 дптр, у 12 (23 глаза) – средняя миопия от – 3,0 до – 5,5 дптр.
Группы формировали на основании сведений из амбулаторных карт детей, руководствуясь определенными анамнестическими критериями: неотягощенный анамнез, роды в срок, масса при рождении 2900 г и более, оценки по шкале Апгар не менее 8 баллов, отсутствие системной патологии и изменений при нейросонографии, проведенной в возрасте 5 – 6 мес. За исключением аметропий, установленных у 114 детей, ни у кого из обследуемых, включенных в исследование, не было нарушений прозрачности оптических сред, изменений на глазном дне, амблиопии и какой–либо другой офтальмологической или неврологической патологии. Для статистической обработки результатов использовали программу «Excel».
Результаты. Табличная острота зрения у 117 детей с эмметропией составляла 1,0–1,5. У 58 детей с гиперметропией и 56 детей с миопией острота зрения также составляла 1,0 при коррекции соответствующими линзами. Дефекты в поле зрения отсутствовали у всех обследованных детей. Амплитудно–временные параметры волн максимальной и ритмической ЭРГ и компонента Р100 ЗВП соответствовали норме.
Установленные при ОКТ возрастные нормативы параметров ДЗН, толщины перипапиллярного СНВС и макулярного нейроэпителия у здоровых детей различного возраста с эмметропической рефракцией представлены в табл. 1 и 2. Обнаружено, что горизонтальный диаметр ДЗН у детей в возрасте 9–15 лет значительно больше, чем у детей 3–8 лет. Вертикальный диаметр ДЗН был также несколько больше у детей из старшей возрастной группы, но эта разница статистически не достоверна.
При оценке установленных параметров у детей со слабой миопией и гиперметропией не было обнаружено достоверных различий по сравнению с аналогичными показателями у детей–эмметропов для большинства характеристик, кроме средней толщины СНВС в нижнем и внутреннем квадрантах (табл. 3, 4). Средняя толщина СНВС в нижнем и внутреннем квадрантах у миопов была уменьшена по сравнению с соответствующими показателями у эмметропов и гиперметропов (табл. 4), но эти различия оказались статистически недостоверными.
Обсуждение. В литературе встречаются публикации, авторы которых анализировали отдельные количественные параметры ДЗН и макулы у детей. D. Hess и соавт. (2004, 2005), исследовав 104 глаза у здоровых детей 4–17 лет при помощи ОКТ–3, установили, что средний макулярный объем составляет в норме 7,01± 0,42 мкм3 [11,12]. Следует отметить, что эти авторы включали в исследование детей с аметропиями до ±5,0 дптр. Тем не менее их результат практически совпадает с полученными нами данными для детей–эмметропов – 6,85±0,3 мм3 для группы 3–8 лет и 6,8±0,3 мм3 для группы 9–15 лет. C. Shields и соавт. (2004) определили, исследовав 12 глаз здоровых детей с эмметропией, средний возраст которых составлял 11,7 лет, что толщина фовеолярной сетчатки составляет в среднем 137 мкм [30].
X.Y. Wang и соавт. (2006) обследовали, используя «Stratus ОКТ», 1765 детей (средний возраст 6,7±0,4 лет). К сожалению, в их работе нет сведений о неврологическом и офтальмологическом статусах испытуемых. Указано, что масса обследуемых детей при рождении варьировала от 1500 до 6000 г (в среднем – 3380±570 г). Авторы обнаружили, что толщина СНВС коррелировала с массой тела при рождении и окружностью головы. В частности, у детей с массой тела при рождении <2500 г средний показатель толщины СНВС перипапиллярной сетчатки был достоверно меньше (100,4 мкм), чем у испытуемых с массой тела 2981 г и более. У детей с большей окружностью головы при рождении были значительно больше толщина СНВС, а также средний показатель толщины сетчатки в макуле для кольца с внутренним и наружным диаметрами, равными 1,0 и 1,5 мм соответственно, тогда как толщина нейроэпителия в центре макулы (область диаметром до 1 мм) не отличалась. Авторы привели усредненные показатели для всей группы детей: средний показатель для парацентральной зоны макулы составлял 231,7±13,0 мкм, толщина нейроэпителия в центре макулы – 193,6±17,9 мкм, общий средний показатель толщины СНВС – 103,7±11,4 мкм. Макула в центре была толще у недоношенных (195,0 мкм) по сравнению с детьми, рожденными в срок (191,2 мкм) [35]. Эти данные противоречат результатам гистологических исследований M. Loe­liger и соавт. (2005), которые установили, что у животных задержка внутриутробного развития приводит к уменьшению толщины сетчатки как в центральных, так и в периферических отделах. Они обнаружили уменьшение толщины внутреннего ядерного и фоторецепторного слоев сетчатки [16].
Наши данные, полученные при использовании аналогичного сканера, согласуются с результатами X. Wang и соавт. (2006). Несколько больший средний показатель толщины СНВС, установленный нами у здоровых детей в группах 3–8 лет и 9–15 лет, можно объяснить тем, что мы исследовали только доношенных детей с массой при рождении

Значение оптической когерентной томографии в диагностике возрастной макулодегенерации

Ключевые слова: оптическая когерентная томография, сетчатка, макулярная дегенерация, неоваскулярная мембрана, пигментный эпителий

Введение. Оптическая когерентная томография (ОКТ) успешно применяется в офтальмологической практике с 1995 г. Высокая разрешающая способность ОКТ (до 10 микрoн) позволяет получать послойное изображение структур сетчатки в виде среза, что практически идентично гистологическим срезам [2] и дает возможность количественно и качественно оценить состояние сетчатки при возрастной макулярной дегенерации (ВМД) [1,3].

 

Метод напоминает ультрасонографию в В-режиме, но вместо ультразвука в ОКТ используется инфракрасный свет ближнего спектра, в отличие от ультразвукового исследования, получаемый ответ трехмерный (цветная трехмерная карта сетчатки). При выполнении исследования узкий пучок света направляют в глаз, а затем с помощью низкокогерентной интерферометрии измеряют время задержки эхосигнала и величину отраженного или рассеянного излучения. Изображения поперечных срезов генерируются путем поперечного сканирования световым лучом. Получают массив данных, который может быть отображен в виде псевдоцветного или серого изображения.

 

По данным Schandig нормальное значение толщины фовеолярной сетчатки находится в диапазоне 173-178 микрон [4].

 

Увеличение толщины сетчатки при ВМД может быть следствием накопления интра- или субретинальной жидкости, или образования субретинальной неоваскулярной мембраны. Снижение толщины фовеолярной сетчатки может происходить в результате атрофии пигментного эпителия (ПЭ).

 

Снижение прозрачности оптических сред, связанное с помутнением роговицы, хрусталика, стекловидного тела может влиять на качество изображений.

 

Воспроизводимость томограмм в заданном участке сетчатки у больных ВМД может быть снижена из-за неустойчивости центральной фиксации взора.

 

Обследование с помощью ОКТ представляет бесконтактную, неинвазивную, относительно простую и хорошо переносимую пациентом процедуру [5].

 

Оценка изображений структур сетчатки позволяет дифференцировать на полученных сканограммах серозные отслойки сетчатки и пигментного эпителия, интраретинальное накопление жидкости, кистозные полости и субретинальную неоваскуляризацию.

 

ОКТ является очень информативным методом для определения эффективности лечения и динамики развития при ВМД.

 

Материал и методы. Нами на аппарате ОКТ 3 обследовано 12 пациентов (18 глаз) с ВМД.

 

Из обследованных больных у 5 (7 глаз) была диагностирована локальная серозная отслойка пигментного эпителия, в виде правильного купола с пологими склонами. Толщина отслойки была в среднем 151±43 мкм.

 

У 3 больных (4 глаза) кроме отслойки пигментного эпителия на томограммах наблюдалось некоторое отделение нейроэпителия в виде волнообразной проминенции сетчатки в стекловидное тело. Толщина сетчатки на вершине купола в среднем составляла 138±27 мкм.

 

У 4 больных (5 глаз) были обнаружены изменения макулы в виде кистозного макулярного отека. В этих случаях отмечалось выраженное снижение остроты зрения вплоть до 0,05 и определялись обширные центральные скотомы. Утолщение сетчатки в среднем было 350±50 мкм.

 

У 2 пациентов 2 глаза, был выявлен отек сетчатки с формированием грубого фиброзного рубца. Острота зрения была снижена до сотых. На ОК томограммах сетчатка приподнята в виде купола за счет кистозных изменений и наличия под сетчаткой обширного фиброзного рубца.

 

Толщина сетчатки составляла в среднем 395±77 мкм. Протяженность фиброза составляла в среднем 2453±883 мкм.

 

Результаты и обсуждение. Больной П.Д., 83 года, диагноз ВМД, на томограмме определяется утолщение сетчатки в фовеолярной области в верхненосовом квадранте до 343 мкм, отмечается нарушение архитектоники слоя пигментного эпителия и мембраны Бруха. Больному введен интравитреально авастин в дозе 0,05 мл (1,25 мг). Через 7 дней после введения авастина наблюдалась положительная динамика – утолщение фовеолярной сетчатки уменьшилось на 24 мкм.

 

Больная Т.П., 83 года, диагноз ВМД – неоваскулярная форма. На оптической томограмме отмечалось резкое утолщение сетчатки, кистоз. В центре толщина сетчатки достигала 514±67 мкм. Наблюдалось изменение архитектоники слоя ПЭ и мембраны Бруха. После интравитреального введения авастина в дозе 0,05 мл (1,25 мг) через 7 дней толщина центральной зоны сетчатки уменьшилась до 330 мкм.

 

Больная А.М., 80 лет, диагноз неоваскулярная ВМД – центральная толщина сетчатки на томограмме равнялась 634±21 мкм, отмечалось изменение слоя ПЭ и мембраны Бруха. После интравитреального введения авастина толщина центральной сетчатки равнялась 445 мкм.

 

В заключение можно сказать, что метод оптической когерентной томографии позволяет с максимальной точностью оценить состояние сетчатки и, что особенно важно, пигментного эпителия и мембраны Бруха. Он также информативен при оценке эффективности проводимого лечения и динамики процесса на гистологическом уровне.

 

Таким образом, метод оптической когерентной томографии благодаря высокой разрешающей способности, дает возможность детально изучать состояние сетчатки, пигментного эпителия и мембраны Бруха при ВМД, определять стадию заболевания, следить за динамикой процесса, особенно во время лечения.

 

Литература

 

  1. Coker J.A., Duker Y.S. Macular disease and optical coherence tomography. Current antiopinion in ophthalmol., 1996 7: 33-38.
  2. Hee M.R., Izaff Y.A., Swanson E.A. et al. Optical coherence tomography of the human retina. Arch. Ophthalmol., 1995; 113: 325-332.
  3. Ozawa S., Ishikava K., Ito Y. et al. Differences in macular morphology between polyploidal choriodal vasculopathy and exudative age-related macular degeneration detected by optical coherence tomography. Retina, 2009 Jun. 29(6): 793-802.
  4. Schandig U. Optische Koharenztomographic Ophthalmologe 2001; 98: 26-34.
  5. Schuman J.S. Puliafito C.A., Fujimoto J.G. In Optical coherence tomography of ocular diseases Ed. 2, Slack Inc, 2004, p. 714.

Пахиметрия роговицы глаза: норма показателей, разновидности, подготовка

В современной офтальмологии для диагностики ряда заболеваний и определения оптимальной схемы лечения в некоторых случаях назначается такой метод, как пахиметрия роговицы. Подобное обследование проводится преимущественно для того, чтобы установить толщину роговой оболочки глаза. Но также он позволяет оценить общее состояние органов зрения и подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз.

Не стоит пугаться такого непонятного и сложного названия. На самом деле эта диагностическая процедура безболезненна и не занимает много времени. Как к ней подготовиться правильно, что ожидает пациента в кабинете врача-офтальмолога, как проводится исследование поэтапно и какие способы возможны – ответы на все эти вопросы ниже.

На заметку: впервые метод пахиметрии был применен около семидесяти лет назад врачами-офтальмологами Джордани и Морисон. Тогда использовался только контактный способ исследования роговой оболочки глаза. Но с 80-ых годов прошлого столетия применяются также ультразвук и лазер.

Описание и суть процедуры

Чтобы лучше понимать, в чем заключается процедура и как она проводится, следует разобраться в строении глазного яблока человека и функциях его отдельных элементов. Итак, роговица – это наружная оболочка глазного яблока с его внешней стороны. Она совершенно прозрачна (при условии, что глаза человека здоровы), способна улавливать световые импульсы и свободно пропускать их к сетчатке и хрусталику. Благодаря определенной кривизне и толщине роговицы в этой оболочке преломляются и фокусируются лучи, попадая прямо на заднюю стенку глазного яблока – сетчатку.

Если все процессы проходят правильно и глаза человека функционируют нормально, он получает в результате четкую и яркую зрительную картинку. Если же толщина роговицы или ее искривление на каких-либо участках изменятся, то ее преломляющая способность также будет нарушена, что приведет к снижению остроты зрения.

Замер толщины роговой оболочки глаза позволяет определить дефектные участки оболочки и подобрать оптимальный метод устранения проблемы. После проведенного лечения с помощью пахиметрии также можно оценить его эффективность. Само название происходит от названия аппаратуры, используемой для проведения процедуры – пахиметра.

Пахиметрия
Для проведения процедуры используются специальные аппараты – пахиметры, отсюда и происходит ее название

Виды процедуры

Пахиметрия может проводиться контактным или бесконтактным способами. Для определения толщины роговой оболочки глаза могут использоваться такие методики:

  • ультразвуковая;
  • лазерная;
  • когерентной томографии.

Метод когерентной томографии на сегодняшний день считается наиболее достоверным, а поскольку он относится к бесконтактным, то еще и к самым безболезненным. С помощью томографа просвечиваются все слои глазного яблока. Все, что требуется от пациента – поместить голову на специальную подставку и постараться не моргать на протяжении некоторого времени, чтобы прибор успел «считать» необходимую информацию.

Все данные и результаты выводятся на монитор компьютера и расшифровываются специальной программой. Таким образом, врач-окулист получает представление не только о толщине роговицы, но также об общем состоянии глазных структур. Контактный способ обследования считается менее точным, достаточно неприятным по ощущениям для пациента, потому на сегодняшний день практически не применяется.

Если используется ультразвуковой метод, то на глаз воздействуют направленные звуковые волны определенной частоты и скорости. Они будут отражаться от роговой оболочки, специальные приборы уловят скорость и время отражения, и, исходя из этих показателей, определят толщину роговицы. В этом случае нет необходимости использовать анестезирующее средство, так как на глаза не оказывается никакого механического воздействия.

При оптическом способе определения толщины роговой оболочки глаза применяется специальная щелевая лампа с особой насадкой. Насадка представляет собой две пластины, установленные параллельно друг другу. При этом одна из них зафиксирована в неподвижном состоянии, а другая свободно вращается.

Лампа устанавливается так, чтобы на глаз попадал направленный поток яркого света, далее врач вращает свободную пластину и по изменениям на особой шкале определяет необходимые величины. Смещение по шкале на один градус приравнивается к одному миллиметру толщины роговой оболочки.

Офтальмолог осматривает пациента
Пахиметрия может проводиться различными способами в зависимости от показаний и противопоказаний, уровня клиники и квалификации офтальмолога

Какими могут быть результаты

Толщина роговой оболочки глаза всегда индивидуальна, зависит она от анатомических особенностей каждого человека. Норма не должна выходить за пределы 0,44–0,56 мм. На определенных участках она может составлять 0,7–0,9 мм. При этом средние показатели у женщин обычно больше, чем у мужчин – в среднем 0,551 мм и 0,542 мм соответственно.

На протяжении дня роговица может становиться толще или тоньше примерно на 0,6 мм. Пол и возраст роли не играют. Но если изменения становятся больше, это говорит о том, что у человека присутствуют какие-либо нарушения со стороны офтальмологии. Показаниями к проведению пахиметрии являются следующие патологии:

  • кератоконус;
  • глаукома любой стадии и формы;
  • дистрофия Фукса;
  • отек роговицы.

И также данный вид обследования может проводиться после операции по пересадке роговой оболочки для оценки того, насколько хорошо приживается имплантат. Или же перед операцией по лазерной коррекции зрения.

Кератоконус
Глаукома, кератоконус, отек роговой оболочки – все эти патологические состояния являются прямым показанием к проведению пахиметрии

Противопоказания к проведению процедуры следующие:

  • Если поверхность роговой оболочки глаза повреждена, не применяется метод ультразвуковой пахиметрии.
  • Если пациент находится в состоянии наркотического или алкогольного опьянения, процедуру также нельзя проводить любым методом.
  • Если у пациента выявлены психические расстройства, при которых высок риск, что он будет вести себя агрессивно или неадекватно при проведении обследования, выбирают другие методы диагностики.
  • Если прогрессирует какая-либо офтальмологическая патология, сопровождающаяся острым воспалительным процессом с гнойными выделениями из глаз.

Процедура не имеет ограничений по возрасту и может проводиться даже маленьким детям, но важно, чтобы ребенок находился в спокойном состоянии.

Как подготовиться к пахиметрии

Поскольку процедура проводится под местным наркозом и почти не имеет противопоказаний, никакой особенной подготовки пациенту не потребуется. При необходимости ее могут выполнить после первого же осмотра офтальмолога в тот же день. Самое главное, чтобы пациент находился в адекватном состоянии и не имел противопоказаний к ее проведению.

Этапы проведения процедуры

Избавиться от страхов поможет понимание, как же проводится обследование. Контактная пахиметрия включает следующие этапы:

  1. В назначенный день пациент приходит к врачу. Желательно позаботиться об удобной одежде, удалить с глаз декоративную косметику и вынуть контактные линзы.
  2. Пациента укладывают на кушетку или усаживают в специальное кресло.
  3. В глаза вводят специальные капли с анестезирующим эффектом. Это необходимо, так как во время процедуры на органы зрения будет оказываться незначительное давление, что может вызвать дискомфортные ощущения у пациента.
  4. Когда анестезирующее средство начнет действовать, к поверхности глазного яблока подводится специальный прибор и начинается непосредственно измерение толщины роговицы.
  5. Весь процесс проходит в автоматическом режиме, в том числе и расчеты измерений, врач получает на монитор уже готовые показатели толщины роговой оболочки.
  6. После окончания процедуры в глаза пациента вводятся антибактериальные офтальмологические капли для профилактики инфицирования органов зрения после соприкосновения с измерительными инструментами. Как правило, это препараты «Ципромед» или «Альбуцид».

Вся процедура занимает несколько минут и не требует никакого восстановительного периода.

Офтальмолог осматривает пациента
Обследование занимает не более нескольких минут, не требует никакой подготовки и может назначаться пациентам любого возраста – в этом большое преимущество метода

Резюме: Пахиметрия роговой оболочки глаза – процедура, применяемая в офтальмологии для определения утолщения или истончения роговицы. Подобный симптом может возникать при ряде серьезных заболеваний органов зрения – глаукома, кератоконус и пр. Кроме того, пахиметрия проводится перед проведением хирургических операций на глазах, а также после них для контроля эффективности. Сегодня применяются различные методы проведения данной процедуры, все они относительно безопасны и безболезненны. Противопоказания к ее проведению практически отсутствуют, потому пахиметрию назначают при необходимости практически всем пациентам независимо от пола или возраста.

Клиническая оптическая когерентная томография: сенильная макулодистрофия

Сенильная макулодистрофия (СМД) — это группа хронических дегенеративных нарушений с неизвестным патогенезом, которыми страдают пожилые пациенты. Характерной чертой этих нарушений является снижение центрального зрения в результате географической атрофии, серозной отслойки пигментного эпителия сетчатки и/или хориоидальной неоваскуляризации. При этом периферическое зрение остается неизмененным. Именно СМД в настоящее время является основной причиной снижения зрения у пациентов пожилого возраста в развитых странах. 

Так в США в возрасте 52-64 лет СМД страдают около 2 % населения, в возрасте 65-74 лет — 11 %, а 75 лет и более — уже 28 % [Bressler N. et al. 1989]. Понятие «сенильная макулодистрофия» включает дисциформную отслойку Кунта-Юниуса, семейную дистрофию Дойна, левентинскую болезнь и т. д. 

Международная классификация сенильных макулодистрофий (ARMESG, 1995) в общем подразумевает их деление на две основные группы: 

1. Возрастная макулопатия (друзы и диспигментация). 

2. Возрастная макулярная дегенерация (сухая, или географическая и влажная, или неоваскулярная). 

Следует отметить, что развитие СМД, начинаясь с появления друз, имеет определенную этапность (рис. 1). Друзы представляют собой желтоватые, напоминающие мелкие зерна, включения, которые располагаются на уровне пигментного эпителия. Диспигментация выглядит как россыпь черных гранул и локализуется также на уровне ПЭС. Географическая атрофия — это резко ограниченный ареал атрофии как ПЭС, так и хориокапилляров. Хориоидальная неоваскуляризация предполагает рост фиброваскулярной ткани из хориоидеи в сетчатку или под нее и офтальмоскопически диагностируется, чаще всего, как серозная или геморрагическая отслойка ПЭС или нейросенсорной сетчатки. Обычно хориоидальная неоваскуляризация заканчивается образованием фиброваскулярного дисциформного рубца, который, если локализуется в области фовеа, приводит к необратимой потере зрения. 

Рис. 1. Схема этапов прогрессирования сенильной макулодистрофии (ARMESG, 1995). 

В настоящее время нет эффективной профилактики сенильных макулодистрофий. Эффективность медикаментозного лечения с помощью сосудистых препаратов и витаминов не доказана. Активно обсуждается возможность воздействия на патологический процесс разного рода пищевых добавок (особенно каратиноидов, антиоксидантов), а также препаратов цинка.

В настоящее время в качестве лечения СМД применяется лазеркоагуляция фокальная и в виде «решетки», радиотерапия, фотодинамическая терапия, транспупиллярная термотерапия. Хирургическое лечение включает субмакулярное удаление неоваскулярных мембран, транслокацию макулы и т. д. На сегодняшний день представляет определенный интерес интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза, которые могут стабилизировать патологический процесс у больных с влажной формой СМД. 

ОСТ может быть использована для диагностики изменений структур заднего полюса глаза на различных этапах развития СМД. С ее помощью можно дифференцировать СМД и центральную серозную хориоретинопатию, определить серозный, геморрагический или неоваскулярный характер ослойки пигментного эпителия сетчатки (ПЭС). Измеряя толщину сетчатки можно объективно проследить эффективность транспупиллярной или фотодинамической терапии. Далее мы приводим несколько клинических случаев, которые позволяют более полно представить изменения сетчатки, происходящие на различных этапах развития СМД.

Рис. 2. Глазное дно пациента с мягкими друзами. 

А. Биомикроскопия макулы. В пределах темпоральных сосудистых аркад определяются множественные желтоватые включения с четкими границами. 

Б. ОСТ изображение макулы правого глаза пациента с сенильной макулодистрофией. При линейном сканировании в горизонтальной плоскости через центральную ямку обнаружены дефекты пигментного эпителия, фокусные возвышения и утолщения мембраны Бруха — твердые друзы (стрелки). Обращает на себя внимание утолщение всей сетчатки и снижение прозрачности слоя фоторецепторов. 

Рис. 3. ОСТ макулы левого глаза того же пациента, проведенная в вертикальной плоскости. Видна во многом схожая картина. Кроме того, под пигментным эпителием в области центральной ямки виден участок повышенной оптической плотности, указывающий на наличие неоваскулярной мембраны (стрелки). 

Рис. 4. Томограмма сетчатки левого глаза пациентки с мягкими друзами выполнена линейным сканированием в вертикальной плоскости через центральную ямку. Видны изменения контура комплекса ПЭС/хориокапилляры — мягкие друзы. Толщина сетчатки в пределах нормы, отмечается повышение прозрачности фоторецепторов в центре фовеа, что может указывать на скопление жидкости. 

Рис. 5. ОСТ макулы пациентки с СМД. Исследование выполнено через центр макулы в вертикальной плоскости. В центре макулы определяется серозная отслойка нейроэпителия, дефекты пигментного эпителия. Задняя гиалоидная мембрана частично отслоена с сохранением фиксации в области фовеола (фовеопапиллярная ЗОСТ). В центре сетчатка истончена, толщина парафовеолярных отделов в пределах нормы. Прозрачность слоя фоторецепторов снижена, что указывает на их дегенерацию. 

Рис. 6. А. ОСТ изображение макулы правого глаза пациента с влажной формой сенильной макулодистрофии. Исследование проведено в горизонтальной плоскости линейным сканированием. Видна обширная отслойка нейроэпителия. Сетчатка возвышается над слоем ПЭС/хориокапилляры на 852 мкм. Под плохо дифференцирующимся комплексом ПЭС/хориокапилляры отчетливо видны очаги повышенной оптической плотности (неоваскулярная мембрана). 

Б. ОСТ-изображение макулярной зоны левого глаза того же пациента. Исследование проведено в той же плоскости. Фовеолярное вдавление почти отсутствует. Под сетчаткой в зоне фовеолы определяется участок достаточно низкой фоторефлективности — геморрагическая отслойка сетчатки. По краю фовеа виден ограниченный более плотными тканями участок геморрагической отслойки нейроэпителия. Причиной кровоизлияния является неоваскулярная мембрана (оптически плотная ткань). Обращает на себя внимание утолщение сетчатки и снижение прозрачности слоя фоторецепторов, указывающее на их гибель.

Рис. 7. Глазное дно правого глаза пациента с влажной формой СМД. 

А. Биомикроскопия глазного дна. Определяется обширная экссудативная отслойки сетчатки в макуле.

Б. ОСТ макулы. На линейном скане, выполненном в горизонтальной плоскости, видно, что сетчатка резко утолщена, массивное оптически плотное образование указывает на наличие обширной субретинальной неоваскулярной мембраны, осложненной субретинальным кровоизлиянием, которое выглядит менее оптически плотным. Толщина собственно ретинальной ткани резко утолщена за счет отека, отмечаются единичные кисты. Слои сетчатки не дифференцируются. 

Рис. 8. ОСТ левого глаза того же пациента. В сетчатке диагностируются дефекты пигментного эпителия. Ткань с более высокой степенью светоотражения, расположенная парафовеолярно, указывает на неоваскуляризацию. Следует отметить сглаженность контуров центральной ямки, за счет истончения парацентральных отделов сетчатки и снижение прозрачности слоя фоторецепторов.

Оптическая когерентная томография в офтальмологии 

под ред. А.Г. Щуко, В.В. Малышева

Опубликовал Константин Моканов

Write a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *