Патология глазодвигательного аппарата и бинокулярного зрения: ПАТОЛОГИЯ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА – Патология глазодвигательного аппарата

Глава 16 заболевания глазодвигательного аппарата

Основными клиническими проявлениями патологии глазодвигательного аппарата являются следующие: неправильное положение глазных яблок, ограничение движе­ний глазных яблок, нарушение конвергенции и дивергенции, нистагм.

Наиболее частая патология глазодвигательного аппарата – косоглазие (страбизм), которое встречается у 8-12% детей и является медицинской, социаль­ной и психологической проблемой.

Косоглазие

Косоглазие характеризуется неправильным положением глазных яблок (отклонение одного глаза от общей точки фиксации) и нарушением бинокулярного зрения.

Бинокулярное зрение означает зрение обоими глазами, однако при этом пред­мет видится единично, как бы одним глазом. Наивысшей степенью бинокулярно­го зрения является глубинное, рельефное, пространственное, стереоскопическое. Кроме того, при бинокулярном восприятии объектов повышается острота зрения и расширяется поле зрения. Бинокулярное зрение – сложнейшая физиологиче­ская функция, высший этап эволюционного развития зрительного анализатора.

Полноценное восприятие глубины возможно только двумя глазами. Зрение одним глазом – монокулярное – дает представление лишь о высоте, шири­не, форме предмета, но не позволяет судить о взаиморасположении предметов в пространстве «по глубине». Одновременное зрение характеризуется тем, что при нем в высших зрительных центрах воспринимаются импульсы от одного и от дру­гого глаза одновременно, однако нет слияния в единый зрительный образ.

На рисунке 16.1 схематично представлен механизм бинокулярного зрения.

Рис. 16.1 – Схема механизма бинокулярного зрения. Объяснение в тексте

Если оба глаза фиксируют точку А, то ее изображение фокусируется на централь­ные ямки сетчаток (а и а1, и точка воспринимается как одна. Обусловлено это тем, что центральные ямки являются соответствующими (идентичными), или корре­спондирующими точками сетчаток. Кроме макулярных зон, к корреспонди­рующим точкам относятся все точки сетчаток, которые совпадут, если оба глаза совместить в один, наложив друг на друга центральные ямки, а также горизонтальный и вертикальный меридианы сетчаток.

Остальные точки сетчаток, не совпада­ющие одна с другой, называются несоответ­ствующими (неидентичными), или диспа­ратными. Если рассматриваемый объект фокусируется на диспаратных точках, то его изображение передается в различные участки коры большого мозга, в связи с чем не про­исходит слияния в единый зрительный образ и возникает двоение, или

диплопия(от греч.: diploos – двойной и opos – глаз. Это легко проверить, если зафиксировать какой-то предмет обоими глазами, а затем пальцем (снаружи, через верхнее или ниж­нее веко) сместить одно из глазных яблок от общей точки фиксации. Двоение возможно и при нарушении функционального состояния коркового анализатора, например при утом­лении, интоксикации (в том числе алкоголь­ной) и т. д.

Для получения наглядного представления о бинокулярном зрении у самого себя можно проделать опыт Соколова с «дырой» в ладо­ни, а также опыты со спицами и чтением с карандашом.

Опыт Соколова заключается в том, что обследуемый смотрит одним глазом в трубку (например, в свернутую трубкой тетрадь), к концу которой со стороны второго, открытого глаза, приставляет ладонь. При наличии бинокулярного зре­ния создается впечатление «дыры» в ладони, сквозь которую воспринимается картина, видимая через трубку (рисунок 16.2).

Рис. 16.2 – Опыт Соколова

Феномен можно объяснить тем, что картина, видимая через отверстие трубки, накладывается на изображение ладони в другом глазу. При одновременном зрении, в отличие от бинокулярного, «дыра» не совпадает с центром ладони, а при монокулярном феномен «дыры» в ладони не проявляется.

Опыт со спицами (их можно заменить стержнями шариковых ручек и т. п.) проводят следующим образом. Спицу укрепляют в вертикальном положении или ее держит обследующий. Задача обследуемого, имеющего в руке вторую спицу, со­стоит в том, чтобы совместить ее по оси с первой спицей. При наличии биноку­лярного зрения задача легко выполнима. При отсутствии его отмечается промахивание, в чем можно убедиться, проведя опыт с двумя и одним открытыми глазами.

Проба с чтением с карандашом (или ручкой) состоит в том, что в нескольких сантиметрах от носа читающего и в 10-15 см от текста помещают карандаш, ко­торый, естественно, закрывает часть букв текста. Читать при наличии такого пре­пятствия, не перемещая головы, можно только при существовании бинокулярного зрения, так как буквы, закрытые карандашом для одного глаза, видны другим, и наоборот.

Бинокулярное зрение – очень важная зрительная функция. Ее отсутствие делает невозможным качественное выполнение работы летчика, монтажника, хи­рурга и т. д. Формируется бинокулярное зрение к 7-15 годам. Однако у ребенка в возрасте 6-8 недель обнаруживается способность фиксировать объект обоими глазами и следить за ним, а у 3-4-месячного – достаточно устойчивая бинокуляр­ная фиксация. К 5-6 месяцам формируется основной рефлекторный механизм бинокулярного зрения – фузионный рефлекс – способность к слиянию в коре большого мозга двух изображений от обеих сетчаток в единую стереоскопическую картину. Если у 3-4-месячного ребенка все еще сохраняются диссоциированные движения глаз, его следует проконсультировать у офтальмолога.

Для осуществления бинокулярного зрения, которое можно рассматривать как замкнутую динамическую систему связей между чувствительными элементами сетчатки, подкорковыми центрами и корой большого мозга (сенсорика), а также 12 глазодвигательными мышцами (моторика), необходим ряд условий: острота зрения на каждый глаз, как правило, не ниже 0,3-0,4, параллельное положение глазных яблок при взгляде вдаль и соответствующая конвергенция при взгляде вблизи, правильные ассоциированные движения глаз в направлении рассматри­ваемого объекта, одинаковая величина изображения на сетчатках, способность к бифовеальному слиянию (фузии).

По наличию или отсутствию бинокулярного зрения можно отличить действи­тельное косоглазие от мнимого, кажущегося, и от скрытого – гетерофории(от греч.: heteros – другой).

Ортофория (от греч.: ortos – прямой, правильный и fero – стремлюсь) – правильное положение глазных яблок, когда центры ро­говиц соответствуют середине глазной щели, а зрительные оси обоих глаз парал­лельны при фиксации дальнего объекта. Идеально правильное положение глазных яблок встречается редко. У большинства людей имеется небольшая гетерофория.

Мнимое косоглазие – означает смещение центров роговиц, обусловленное расхождением зрительной и оптической осей глаза. При мнимом косоглазии со­храняется бинокулярное зрение, оно не нуждается в лечении.

Скрытое или латентное косоглазие (гетерофория) – означает тенденцию глазных яблок к отклонению, которая проявляется в период его выключения из акта зрения (например, когда человек не фиксирует взором предмет, задумается, «уходит в себя»). Гетерофория связана с различным тонусом глазодвигательных мышц в такой момент. Простейший способ выявления гетерофории – выключение глазного яблока из акта бинокулярного зрения, прикрыв его рукой (предваритель­но пациента просят фиксировать взор на каком-либо предмете). Через несколько секунд убирают руку и смотрят за положением глаза. Если он сделал установочное движение в сторону фиксируемого вторым глазом предмета, значит, под рукой он был отклонен, что означает наличие гетерофории. Гетерофория, как правило, не нуждается в лечении, так как исправляется актом бинокулярного зрения. Одна­ко при наличии особых требований к бинокулярному зрению, чаще всего по про­фессиональным причинам, при гетерофории может выполняться хирургическое лечение.

К патологическим состояниям относится явное косоглазие (гетеротропия). Оно делится по этиологии процесса на содружественное и паралитическое.

Различают монолатеральное косоглазие, когда от общей точки фиксации отклоняется только одно глазное яблоко, и двустороннее (альтернирующее), при котором наблюдается попеременное от­клонение то одного, то другого глаза.

Альтернирующее косоглазие

Способы определения угла косоглазия

Самым простым и ориентировочным спо­собом является определение угла косо­глазия по Гиршбергу (рисунок 16.3).

Рис. 16.3 – Определение угла косоглазия по Гиршбергу. Объяснение в тексте

На расстоянии вытянутой руки фонариком или офтальмоскопом освещают оба глаза пациента и просят фиксировать взглядом этот предмет. На роговице в проекции центра зрачка некосящего глаза видно от­ражение пучка света от офтальмоскопа или фонарика. В косящем глазу положение отражения света по отношению к центру зрачка будет эксцентричным и определяет величину угла косоглазия. При положе­нии отражения света по краю зрачка (при средней ширине зрачка) угол косоглазия будет 15, по краю радужки – 45, между ними – 30, за лимбом – 60 градусов, и более.

Определение угла косоглазия на синоптофоре

Синоптофор (рисунок 16.4) – прибор для оценки угла косоглазия и количественной оценки бинокулярного зрения, состоит из двух трубок с зеркалом, расположенным под прямым углом и линзой 6,5 дптр. для каждого глаза с окулярами, через которые каждому глазу в отдельности предъявляются картинки на слайдовом носителе.

Рис. 16.4 – Упражнение на синоптофоре

Рисунки взаимодополняют друг друга (рисунок 16.5), например, на одном – кошка с уша­ми, но без хвоста, на другом – с хвостом, но без ушей (рисунки могут быть различными).

Рис. 16.5 – Принцип устройства синоптофора

При параллельном положении зрительных осей прибора рисунки сливаются так, что получается одно полноценное изображение предмета. При наличии косоглазия для получения единого рисунка необходимо изменить положение труб синоптофора, повернув их на угол, соответствующий углу косоглазия. Перемещения отмечаются на шкале, таким образом, синоптофор позволяет определить угол косоглазия.

Существует достаточно точный метод С.С. Головина определения угла косо­глазия на периметре со свечой.

В настоящее время для наиболее точного определения угла косоглазия приме­няется прибор – компенсатор призматический офтальмологический (КПО).

Первичный угол отклонения – угол отклонения косящего глаза. Вторичный угол отклонения – угол отклонения здорового глаза. Их определяют, закрыв один глаз и проверив отклонение второго под ладонью в мо­мент открытия.

Важнейшим клиническим симптомом косоглазия является нарушение бино­кулярного зрения. Характер зрения определяют при помощи четырехточечного цветотеста.

Четырехточечный цветотест

Пациенту ставят красную линзу перед правым глазом, которая отсека­ет все цвета кроме красного, перед левым – зеленую, которая отсекает все цвета кроме зеленого, и демонстрируют экран с четырьмя кружками: один – красный, два – зеленых и один – белый. Если пациент видит все четыре кружка – у него бинокулярное зрение, только два красных – монокулярное зрение правым глазом, два зеленых – левым, пять кружков – у него наличие одновременного зрения.

Глава 3 Патология глазодвигательного аппарата

Глава 3

Патология глазодвигательного аппарата

Патология глазодвигательного аппарата, видимым проявлением которой обычно служит косоглазие (страбизм, гетеротропия), встречается довольно часто – у 1,5—2,5% детей. В структуре глазной заболеваемости на эту патологию приходится 7% случаев.

Помимо косметического недостатка, косоглазие сопровождается серьезным расстройством монокулярных и бинокулярных функций. Это затрудняет зрительную деятельность больных с косоглазием и ограничивает выбор профессии.

Механизм бинокулярного зрения

Корреспонденция сетчаток составляет анатомофизиологическую основу совместной сенсорной работы обоих глаз, которая проявляется в виде рефлекса слияния фузии. Фузия при помощи рефлекторной двигательной установки обоих глаз переводит изображения, воспринятые неодинаковыми, – диспаратными центральными участками обеих сетчаток, на корреспондирующие участки. В механизме бинокулярного зрения отчетливо проявляется единство сенсорной и моторной систем зрительного анализатора; слияние изображений рассматриваемого объекта совместно с деятельностью глазодвигательных мышц, придающих зрительным осям необходимое направление.

Таким образом, сенсорная фузия возможна при моторной. Фузия занимает ведущее место в обеспечении нормальной полноценной работы органа зрения. При слабо развитой фузии достаточно небольшого толчка, чтобы глаз отклонился кнутри или кнаружи. Таким толчком могут быть некорригированная гиперметропия (средняя или высокая), различная рефракция глаз – анизометропия, нарушение равновесия в моторном аппарате глаз, также изнуряющие заболевания, сильные эмоции и др.

Формирование и становление бинокулярного зрения происходит от 2 месяцев до 6—10 лет и укрепляется до 15 лет, высшая степень бинокулярного зрения – стереоскопическое зрение совершенствуется всю жизнь в зависимости от требований профессии и т. п.

При рождении ребенок сознательного зрения не имеет. Глаза блуждают независимо друг от друга.

В 2—4 недели освещение и игры (погремушки) побуждают пристально смотреть на свет.

К началу 2-го месяца развиваются совместные движения обоих глаз, укрепляются условно-рефлекторные связи между раздражением сетчаток и движением глаз. В акт аккомодации включается конвергенция.

В 4—5 месяцев отмечается длительная фиксация предмета.

Со второго полугодия жизни формируется фузия.

Необходимые условия для формирования бинокулярного зрения

Острота зрения должна быть не менее 0,4.

Должна быть хорошо скоординированная функция всех 12 глазодвигательных мышц.

Необходимо четкое изображение рассматриваемых предметов на сетчатке и равная величина этих изображений в обоих глазах – изейкония. Анизометропия более 2-х диоптрий обуславливает развитие анизейконии.

Требуется хорошая функциональная способность сетчатки, проводящих путей и высших зрительных центров.

Необходима четкая взаимосвязь аккомодации и конвергенции и их параллельная иннервация.

Ортофория и гетерофория

Мнимое или кажущееся косоглазие. Как известно, оптическая ось глаза, проходящая через центр роговицы, не совпадает со зрительной осью, которая соединяет центральную ямку сетчатки с рассматриваемым объектом. Между ними образуется так называемый угол Y – положительный или отрицательный. При большом угле создается впечатление о наличии косоглазия. В основном встречается мнимое расходящееся косоглазие, связанное с положительным углом у.

В случае затруднений с постановкой диагноза помогает исследование бинокулярного зрения, которое имеется при мнимом косоглазии и отсутствует при истинной гетеротропии.

Идеальное мышечное равновесие обоих глаз называется ортофорией. При ортофории в случае разобщения глаз (например, путем прикрывания одного из них либо приставления к нему призмы основанием вверх или вниз) сохраняются симметричное положение обоих глаз и отвесное направление вертикальных меридианов роговиц. Ортофория создает оптимальные условия для бинокулярного слияния изображений рассматриваемого предмета и облегчает зрительную работу.

Значительно чаще, чем ортофория встречается гетерофория, при которой отмечается неодинаковая сила действия глазодвигательны мышц, обусловленная анатомическими и нервными факторами.

При гетерофории зрительная работа, особенно на близком расстоянии, требует большего, чем обычно, нервно-мышечного напряжения для того чтобы преодолеть тенденцию к отклонению одного из глаз. При высоких степенях гетерофории (7—8 призменных дптр и более) ослабленной фузионной способности это может вызывать головну боль, тошноту, быструю утомляемость, преходящую диплопию.

Диагностика гетерофории основана на исключении условий дл бинокулярного зрения. Если закрыть один глаз больного рукой, т этот глаза отклонится в ту или иную сторону соответственно вид гетерофории, а после того как врач уберет руку, глаз сделает установочное движение в сторону противоположную той, в которую он бы отклонен. Для того чтобы отличить гетерофорию от содружественно го косоглазия с небольшой или периодической девиацией, необходимо исследовать бинокулярное зрение: в первом случае оно имеется, в втором – отсутствует.

Содружественное косоглазие

Различают две основные формы содружественного косоглазия сходящееся (конвергирующее, эзотропия), при котором зрительная ось одного из глаз отходит от точки фиксации по направлению к носу и расходящееся (дивергирующее, экзотропия), когда зрительная ос отходит к виску. Такое разделение обусловлено не только внешним различием этих форм – направлением девиации, но также их этиологическими, патофизиологическими и клиническими особенностями которые обусловливают тактику лечения. Горизонтальная девиация может сочетаться с вертикальной.

Этиология и патогенез. Развитие бинокулярного зрения следует рассматривать как постепенное формирование относительно устойчивой, но динамичной стереотипии нервных процессов. Как мы установили выше, уже в возрасте 5—8 недель у ребенка обнаруживается способность фиксировать объект обоими глазами и следить за ним, а у 3—4-месячного – достаточно устойчивая бинокулярная фиксация. К 4—6 месяцам формируется основной рефлекторный механизм бинокулярного зрения – фузионный рефлекс (фузия) – способность к слиянию в коре большого мозга двух изображений от обеих сетчаток в единую стереоскопическую картину. Формирование и становление совершенного бинокулярного зрения происходит в возрасте 2—6 лет.

На ранних этапах онтогенеза бинокулярная зрительная система и ее основной саморегулирующийся оптомоторный механизм – бификсация еще недостаточно устойчивы и сравнительно легко трансформируются под влиянием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды. Это обусловливает возможность и создает потенциальные условия для возникновения содружественного косоглазия. Чем старше ребенок, тем устойчивее бинокулярная зрительная система и тем труднее вывести ее из состояния стереотипии.

Таким образом, содружественное косоглазие – преимущественно патология раннего детского возраста.

Непосредственной причиной возникновения содружественного косоглазия является нарушение механизма бификсации, т. е. способности глазодвигательной системы одновременно направлять на объект фиксации и удерживать на нем зрительные оси обоих глаз.

К нарушению механизма бификсации приводят – низкое зрение или слепота одного глаза, что затрудняет бинокулярное слияние или делает его вообще невозможным. Это приводит к неустойчивости оптомоторной системы бификсации, которая под влиянием конвергентно-дивергентных стимулов, гетерофории и других легко выходит из строя. Хуже видящий глаз перестает фиксировать объект, рассматриваемый другим глазом, и отклоняется в ту или иную сторону. У детей младшего возраста развивается главным образом сходящееся косоглазие, у более старших детей и взрослых – расходящееся.

В России принята классификация, согласно которой косоглазие подразделяется на аккомодационное и неаккомодационное. Такое деление не охватывает всех форм содружественного косоглазия, но позволяет наметить индивидуальный план лечения больных.

Аккомодационное содружественное косоглазие. Как известно, аккомодация и конвергенция тесно связаны между собой и вместе со зрачковым рефлексом составляют единую функциональную систем установки глаз к конечным расстояниям.

Оптимальное соответствие между аккомодационным стимулом конвергентно-дивергентным движением глаз складывается в условиях эмметропии. У лиц с не корригированной аметропией это соответствие нарушается.

Причиной содружественного косоглазия может быть анизометропия с анизейконией – разные размеры изображений на сетчатке обоих глаз. Как и при снижении зрения одного глаза, в этом случае также наблюдается расстройство фузии с той лишь разницей, ч в первом случае оно вызывается главным образом неодинаков четкостью монокулярных изображений, а во втором – их неодинаковой величиной. Бинокулярная зрительная система, видимо, особенно чувствительна к анизейконии даже невысокой степени этапе своего интенсивного формирования. Если этот этап пройден бинокулярное зрение уже сформировано, то оно не нарушается и при большей анизейконии.

При гиперметропии для каждого расстояния требуется более сильная аккомодация, чем при эмметропии. Степень чрезмерного усилен аккомодации пропорциональна степени дальнозоркости. Вследствие этого при гиперметропии возникает повышенный импульс к конвергенции. Наоборот, при близорукости потребность в аккомодации либо значительно снижена, либо совсем отсутствует. Это ослабляет стимул к конвергенции. Таким образом, при некорригированн гиперметропии имеется тенденция к сходящемуся косоглазию, при некорригированной миопии к расходящемуся косоглазию.

Важное значение в развитии неаккомодационного содружественного косоглазия имеют поражения центральной нервной систем особенно в период внутриутробного развития или на раннем этапе; постнатального онтогенеза. Чаще всего это ядерные, корешков и стволовые парезы нервов, ведающих движениями глаз. У детей младшего возраста паретическое косоглазие, как правило, принимает характер содружественного. Ослабление паретичной мышцы сопровождается относительным повышением тонуса антагониста, вызывает отклонение глаза в сторону действия последнего.

В условиях, когда бинокулярное зрение еще не сформировано косоглазию может привести даже легкий парез мышцы. По мере формирования бинокулярного зрения возможность развития косоглазия все больше определяется соотношением между степенью пареза и прочностью фузии. Выраженный парез мышцы вызывает девиацию, легкий парез – состояние, подобное гетерофории, которое проявляется только при разобщении глаз.

Содружественное косоглазие называется аккомодационным, если под влиянием очков девиация устраняется, и неаккомодационным, – когда оптическая коррекция не оказывает, влияния на положение косящего глаза. Если угол косоглазия устраняется не полностью, то говорят о частично-аккомодационном: косоглазии. При неаккомодационном косоглазии, как правило, требуется хирургическое вмешательство. Операция может понадобиться к в тех случаях аккомодационного косоглазия, когда девиация отсутствует, если больной надевает очки, и появляется после того как их снял.

Важное значение имеет выделение альтернирующего (перемежающегося) косоглазия, при котором попеременно косит m правый, то левый глаз, и монолатерального, когда постоянно отклонен один определенный глаз. При попеременной девиации у ряда больных один глаз бывает фиксирующим значительно чаще другого. В таких случаях говорят об альтернирующем косоглазии с превалирующим глазом. Характер чередования косящих глаз оказывает существенное влияние на состояние монокулярных и бинокулярных функций, что в значительной мере связано с феноменом торможения. При альтернирующем косоглазии каждый глаз сам по себе полноценен, но возможность одновременного участия в зрении обоих глаз исключена. Попеременное участие в зрении одного из глаз осуществляется за счет подавления (торможения) другого. Клиническим проявлением торможения является появление функциональной скотомы в поле зрения отклоненного глаза. Если ранее косевший глаз начинает фиксировать, то зрительная ось второго глаза отклоняется от точки фиксации и функциональная скотома тотчас же возникает в поле зрения этого глаза.

При монолатеральном косоглазии участие в акте зрения при двух открытых глазах может принимать только одна строго определенная монокулярная система, а другая (на стороне отклоненного глаза) находится в заторможенном состоянии. Закрепляясь во времени, тормозной процесс приобретает новое качество – становится стойким, трудно изменяемым. Это приводит к стойкому снижению остроты зрения постоянно косящего глаза – амблиопии. Так как при содружественном косоглазии амблиопия возникает вследствие расстройства бинокулярного зрения, поэтому ее называют дисбинокулярной.

По степени снижения зрения амблиопия делится на: низкую (острота зрения 0,8—0,4), среднюю (0,3—0,2), высокую (0,1—0,05), очень высокую (0,04 и ниже).

При амблиопии отмечается сочетание двух факторов – активного торможения функции центрального зрения отклоненного глаза и его длительного неучастия в зрительном акте.

Кроме того, амблиопия отличается по степени фиксации косящего глаза при выключении из зрения ведущего. Если сохраняете функциональное превосходство центральной ямки перед остальными участками сетчатки и на рассматриваемый объект направляется зрительная ось глаза, то такая фиксация называется правильной, или центральной. Прогноз лечения в этом случае более благоприятный.

По состоянию фиксации различают следующие виды амблиопии:

I. Правильная

Перемежающаяся

Неправильная

II. Неправильная неустойчивая и устойчивая

A) Парафовеолярная

Б) Макулярная

B)Парамакулярная

Г) Периферическая

III. Отсутствие фиксации

При правильной фиксации рассматриваемый предмет будет проецироваться на центр желтого пятна, при неправильной – изображение предмета расположится вне центра желтого пятна либо на определенном участке глазного дна (устойчивая нецентральная фиксация). Чередование центральной и нецентральной фиксации свидетельствует о наличии перемежающейся фиксации. При отсутствии фиксации изображение рассматриваемого предмета перемещается по глазному дну, не задерживаясь ни на одном участке.

Нарушение зрительной фиксации при амблиопии – неблагоприятный прогностический признак.

Лечение косоглазия. Конечная цель лечения содружественного косоглазия – восстановление бинокулярного зрения. Только при бинокулярном зрении полностью восстанавливается стереоскопическое восприятие окружающего.

Учитывая, что расстройство бинокулярного зрения наступает: прежде всего, в результате наличия аметропии, анизометропии: амблиопии, то лечение необходимо направлять на устранение причин. Следовательно, прежде всего, следует оптически (очками, контактными линзами) произвести коррекцию аметропии или анизометропии для обеспечения наиболее высокого уровня остроты зрения, т. е. устранить первопричину развития расстройства бинокулярного зрения.

Поскольку косоглазие приводит к развитию амблиопии, необходимо провести комплекс мероприятий по устранению амблиопии с целью повышения зрения до максимально возможного.

Система мероприятий, направленных на ликвидацию амблиопии и восстановление остроты зрения, называется плеоптическим лечением.

Среди таких мероприятий могут быть: метод выключения одного из глаз (чаще лучшего) из акта зрения с дополнительной (только при дальнозоркости и при правильной фиксации!) зрительной нагрузкой и световой или лазерной стимуляцией, специальные компьютерные программы, видеокомпьютерные комплексы с обратной биологической связью (Амблиокор).

Нельзя давать зрительную нагрузку близоруким, так как она будет способствовать не столько повышению зрения в результате устранения амблиопии, сколько ускорению прогрессирования миопии. Плеоптическое лечение занимает не более года, если оно проводится регулярно, адекватно состоянию зрения и имеет выраженный благоприятный результат.

Плеоптика должна проводится, как только установлены показания, т. е. с 4—6 месяцев и до 3—5 лет в поликлинических и домашних условиях, а с 3 до 6—7 лет – в специализированных глазных и общих детских садах (где сформированы группы профилактики), в том числе кабинетах охраны зрения детей, специализированных санаториях.

Следует особо заметить, что если регулярное, правильное, систематическое плеоптическое лечение в течение одного года не приводит к устранению амблиопии (снижение зрения без видимых морфологических изменений в структурах глаза), то это не амблиопия, а какое-то субклиническое изменение чаще всего макулярной зоны сетчатки как следствие (чаще всего) бывших кровоизлияний в эту зону в перинатальном периоде.

Этот факт подтверждается электроретинографией (ЭРГ). Поэтому, уже после 2—4-месячного безрезультатного плеоптического лечения следует осуществить ЭРГ и решить, таким образом, есть ли объективные предпосылки к продолжению или прекращению плеоптики.

В ином случае приходится наблюдать нередкие факты длительного (годы!) безрезультатного неоправданного лечения, которое отрицательно действует и на психоэмоциональное состояние и родителей, и самих детей. А ведь ранняя диагностика с помощью ЭРГ позволяет предпринять своевременно другое лечение в соответствии с наличием иной патологии.

В тех случаях, когда есть девиация и зрение на видящем хуже глазу (но с центральной зрительной фиксацией) более 0,1, то к плеоптическому методу лечения присоединяется система мероприятий направленная на восстановление и укрепление бинокулярного зрения – ортоптика. Упражнения эти многообразны и характер их зависит от возможной причины и вида косоглазия. Чаще всего ортоптика предполагает применение синоптофора, аппарата Форбис, конвергенцтренера и т. д., компьютерных программ EYE, контур призм (диплоптика).

Ортоптические упражнения, как правило, назначаются в возрасте старше 2—3 лет, когда дети понимают, что они должны делать, начинаются они с элементарно простых действий, таких как игр «на совмещение» идентичных рисунков с минимальным дефектом на одном из них.

Например, надо совместить в один образ два яблока, но в одно из них нет отростка. После того как такие упражнения на стол осуществляются быстро и правильно, назначаются упражнения «на слияние» т. е. на приборах, когда от пациента требуется «понимание».

Ортоптика (диплоптика) может в некоторых случаях привести к устранению косоглазия и выработке в начале одновременного, затем бинокулярного зрения. Эти упражнения необходимо делать в течение полугода – года после хирургического этапа лечения. Следовательно, когда стоит вопрос о том, каковы сроки проведение соответствующих операций, то ответ должен быть однозначны когда ребенок овладеет методиками упражнений на приборах, а это – чаще всего бывает после 3 лет. Таким образом, дело не в возрасте, в понимании и умении пользоваться до операции ортоптикой. Чем раньше назначаются наряду с плеоптикой ортоптические упражнения, которым «учатся» дети, тем раньше в дошкольном возраст проводится хирургическое лечение косоглазия и, следовательно, те больше возможностей достичь полного оздоровления ребенка до поступления в школу.

Вид хирургического лечения, как и ортоптика, зависит от силы или слабости определенных глазодвигательных мышц, от направления и величины девиации, от аддукции (приведения) и абдукции (отведения), степени аккомодации и конвергенции, вида и величины аметропии, влияния очковой коррекции на величину девиации и ряда других факторов.

В случае монолатерального косоглазия оперируется только один глаз, а если косоглазие альтернирующее, то проводится идентичная одномоментная операция на соответствующих мышцах обоих глаз. Преимущественно операции делятся на ослабляющие (при сходящемся косоглазии) на внутренних прямых мышцах (теномиопластика, рецессия и др.) или усиливающие (при расходящемся косоглазии) тоже на внутренних прямых мышцах (проррафия, резекция сухожильной части с одновременным перемещением места прикрепления ближе к лимбу).

При недостаточном эффекте или гиперэффекте после операции обязательно применяется активная адекватная остаточному косоглазию, ортоптика в течение полугодия. Если она не дает желаемого результата, то осуществляется повторная операция, чаще тоже одномоментно на обоих глазах, но уже на мышцах-антагонистах.

После хирургического вмешательства ортотропия (симметричное положение глаз) достигается примерно в 75—85% случаев. Последующее плеопто-ортопто-диплоптическое целенаправленное систематическое лечение в течение полугода приводит к тому, что одновременное, а затем и бинокулярное зрение возникает не более чем в 65—70% случаев.

Учитывая приведенные данные о содружественном косоглазии, его возможных причинах и видах, следует подчеркнуть, что неаккомодационный его характер в отличие от косоглазия аккомодационного, которое устраняется, как правило, без операции (только очками), предполагает обязательно хирургический этап лечения.

Таким образом, лечение содружественного косоглазия состоит из плеоптического, ортоптического и хирургического лечения. После операции требуется закрепляющее плеопто-ортоптическое или диплоптическое лечение. Сущность метода диплоптики заключается в создании естественных условий раздражения сетчаток, например путем приставления призм, это приводит к диплопии, которая служит стимулом для фузии, т. е. бифовеального слияния изображений. Его применяют при правильном положении глаз, достигнутом консервативным или хирургическим лечением. Диплопические упражнения как бы воскрешают физиологическую способность глаза преодолевать двоение и восстановить механизм бификсации – основу нормального бинокулярного зрения. На все лечение требуется около 2 лет упорной, целенаправленной систематической работы офтальмологов совместно с родителями воспитателями. Лечение ребенка раннего возраста должно носит «игровой, занимательный, разнообразный характер».

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

17.2. Патология глазодвигательного аппарата и бинокулярного зрения

17.2.1. Амблиопия

Амблиопия («ленивый глаз») — это функциональное снижение остроты зрения вследствие: а) недоразвития зрительной системы; б) врожденного косоглазия; в) очень большой разницы в потере зрения правого и левого глаза, когда различия составляют 10 — 15 диоптрий; г) при односторонней катаракте.

Под амблиопией понимают различные по происхождению фор­мы понижения остроты зрения, причиной которых являются функ­циональные расстройства зрительного аппарата. Различают сле­дующие виды амблиопии: дисбинокулярную, обскурационную, рефракционную, истерическую.

Дисбинокулярная амблиопия возникает вследствие расстройства бинокулярного зрения. Понижение остроты зрения развивается вследствие косоглазия. Дисбинокулярная амблиопия может быть двух видов: с правильной (центральной) фиксацией (фиксирую­щий участок — центральная ямка сетчатки) и неправильной (не­центральной) фиксацией (фиксирующим становится любой дру­гой участок сетчатки). Последняя встречается в 70 —75 % случаев. При определении метода лечения важно учитывать вид дисбинокулярной амблиопии.

Обскурационная амблиопия развивается в результате помутне­ний оптических сред глаза (катаракты, помутнений роговицы), преимущественно врожденных или рано приобретенных. Диагноз ставится, если низкая острота зрения сохраняется, несмотря на устранение помутнений и отсутствие анатомических изменений в заднем отделе глаза (после экстракции катаракты).

Рефракционная амблиопия — понижение остроты зрения вслед­ствие аномалий рефракции, которые в данный момент не подда­ются коррекции. При ношении правильно подобранных очков острота зрения постепенно может повыситься, вплоть до нормаль­ной.

Причиной возникновения этого вида амблиопии является постоянное и длительное проецирование на сетчатку глаза неяс­ного изображения предметов внешнего мира при высокой дально­зоркости и астигматизме. Анизометропия — неодинаковая рефрак­ция обоих глаз, в результате которой наблюдается неодинаковая величина изображения предметов на сетчатках обоих глаз; это пре­пятствует слиянию обоих изображений в один зрительный образ.

Истерическая амблиопия возникает внезапно, чаше всего пос­ле какого-либо аффекта. Функциональные расстройства на почве истерии могут принимать характер ослабления или потери зре­ния. Эта форма амблиопии встречается довольно редко.

Механизм формирования амблиопии можно рассмотреть на примере развития зрения у новорожденного. Острота зрения у них составляет около 0,01 (1 %). Постепенно глаза обучаются раз­личать мелкие детали предметов. Для нормального глаза ново­рожденного характерна слабая дальнозоркость. Если оптика глаза имеет врожденный дефект, то на сетчатку попадает размытое изоб­ражение. Если соотношение остроты зрения правого и левого глаза меньше 1:3 (т.е. 0,2/1,0), то плохое изображение одного глаза мешает развитию бинокулярного зрения. Поэтому «худший» глаз выключается из работы и отклоняется от зрительной оси. В нем идет прогрессивная амблиопия. Вначале ее можно обозначить как рефракционную (связанную с различием в оптической силе глаз), но после отклонения зрительной оси «плохого» глаза и его от­ключения это уже дисбинокулярная амблиопия. Амблиопия воз­никает не только в детском возрасте, но и у взрослых (например, при катаракте).

Все виды амблиопии по остроте зрения подразделяются на сла­бую (острота зрения 0,8—0,4), среднюю (острота зрения 0,3 — 0,2), высокую (острота зрения 0,1—0,05) и очень высокую (острота зре­ния 0,04 и ниже).

Амблиопия при содружественном косоглазии встречается бо­лее чем в 2/3 случаев и является его следствием. Вместе с тем она сама может быть причиной косоглазия. Это происходит в тех слу­чаях, когда один глаз имеет значительное снижение остроты зре­ния (до 0,3—0,4 и ниже), при котором невозможно слияние изобра­жений. В этом случае глаз с низкой остротой зрения не участвует в зрительном процессе, что приводит его к косоглазию.

Лечение амблиопии эффективно до 5 лет и почти неэффектив­но после 12—13 лет.

18.2. Патология глазодвигательного аппарата

Нарушения функции глазодвигательного аппарата могут проявляться в неправильном положении глаз (косоглазие), ограничении или отсутствии их движений (парезы, параличи глазодвигательных мышц), нарушении фиксационной способности глаз (нистагм).

Косоглазие не только является косметическим недостатком, но и сопровождается выраженным расстройством монокулярных и бинокулярных зрительных функций, глубинного зрения, диплопией; оно затрудняет зрительную деятельность и ограничивает профессиональные возможности человека.

Нистагм часто приводит к слабовидению и инвалидности по зрению.

18.2.1. Косоглазие

Косоглазие (strabismus, heterotropia) — отклонение одного глаза от обшей точки фиксации, сопровождающееся нарушением бинокулярного зрения. Это заболевание проявляется не только формированием косметического дефекта, но и нарушением как монокулярных, так и бинокулярных зрительных функций.

Косоглазие полиэтиологично. Причиной его развития могут быть аметропия (гиперметропия, миопия, астигматизм), анизометропия (разная рефракция двух глаз), неравномерность тонуса глазодвигательных мышц, нарушение их функции, заболевания, приводящие к слепоте или значительному снижению зрения одного глаза, врожденные пороки механизма бинокулярного зрения. Все эти факторы оказывают влияние на еще не сформировавшийся и недостаточно устойчивый механизм бинокулярной фиксации у детей и в случае воздействия неблагоприятных факторов (инфекционные заболевания, стрессы, зрительное утомление) могут привести к возникновению косоглазия.

Различают два вида косоглазия — содружественное и паралитическое, которые различаются как по патогенезу, так и по клинической картине.

От истинного косоглазия следует отличать скрытое и мнимое косоглазие.

18.2.1.1. Скрытое косоглазие, или гетерофория

Идеальное мышечное равновесие обоих глаз называют ортофорией (от греч. ortos — прямой, правильный). В этом случае даже при разобщении глаз (например, посредством прикрывания) сохраняются их симметричное положение и бинокулярное зрение.

У большинства же (70—80 %) здоровых людей наблюдается гетерофория (от греч. heteros — другой), или скрытое косоглазие. При гетерофории отсутствует идеальное равновесие функций глазодвигательных мышц, однако симметричное положение глаз сохраняется благодаря бинокулярному слиянию зрительных образов обоих глаз.

Гетерофория может быть обусловлена анатомическими или нервными факторами (особенностями строения глазницы, тонусом глазодвигательных мышц и др.). Диагностика гетерофории основана на исключении условий для бинокулярного зрения.

Простым способом определения гетерофории является проба с прикрыванием. Обследуемый фиксирует какой-либо предмет (конец карандаша, палец исследователя) двумя глазами, затем один его глаз врач прикрывает рукой. При наличии гетерофории прикрытый глаз отклонится в сторону действия превалирующей мышцы: кнутри (при эзофории) или кнаружи (при экзофории). Если руку убрать, этот глаз из-за стремления к бинокулярному слиянию (исключенному при прикрывании рукой) совершит установочное движение к исходной позиции. В случае ортофории симметричное положение глаз сохранится.

При гетерофории лечения не требуется, лишь при ее значительной выраженности могут возникать бинокулярная декомпенсация и астенопия (боли в области глаз, надбровья). В этих случаях назначают облегчающие зрение очки (сферические или призматические).

  • < Назад
  • Вперёд >

ПАТОЛОГИЯ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА — Студопедия.Нет

Патология глазодвигательного аппарата, видимым проявлением которой обычно служит косоглазие (страбизм, гетеротропия), встречается довольно часто – у 1,5—2,5% детей. В структуре глазной заболеваемости на эту патологию приходится 7% случаев. Помимо косметического недостатка, косоглазие сопровождается серьезным расстройством монокулярных и бинокулярных функций. Это затрудняет зрительную деятельность больных с косоглазием и ограничивает выбор профессии.

Механизм бинокулярного зрения

Корреспонденция сетчаток составляет анатомо-физиологическую основу совместной сенсорной работы обоих глаз, которая проявляется в виде рефлекса слияния фузии. Фузия при помощи рефлекторной двигательной установки обоих глаз переводит изображения, воспринятые неодинаковыми, – диспаратными центральными участками обеих сетчаток, на корреспондирующие участки. В механизме бинокулярного зрения отчетливо проявляется единство сенсорной и моторной систем зрительного анализатора; слияние изображений рассматриваемого объекта совместно с деятельностью глазодвигательных мышц, придающих зрительным осям необходимое направление.

Таким образом, сенсорная фузия возможна при моторной. Фузия занимает ведущее место в обеспечении нормальной полноценной работы органа зрения. При слабо развитой фузии достаточно небольшого толчка, чтобы глаз отклонился кнутри или кнаружи. Таким толчком могут быть некорригированная гиперметропия (средняя или высокая), различная рефракция глаз – анизометропия, нарушение равновесия в моторном аппарате глаз, также изнуряющие заболевания, сильные эмоции и др.

 

Формирование и становление бинокулярного зрения происходит от 2 месяцев до 6—10 лет и укрепляется до 15 лет, высшая степень бинокулярного зрения – стереоскопическое зрение совершенствуется всю жизнь в зависимости от требований профессии и т. п.

При рождении ребенок сознательного зрения не имеет. Глаза блуждают независимо друг от друга.В 2—4 недели освещение и игры (погремушки) побуждают пристально смотреть на свет. К началу 2-го месяца развиваются совместные движения обоих глаз, укрепляются условно-рефлекторные связи между раздражением сетчаток и движением глаз. В акт аккомодации включается конвергенция. В 4—5 месяцев отмечается длительная фиксация предмета. Со второго полугодия жизни формируется фузия.

Необходимые условия для формирования бинокулярного зрения

Острота зрения должна быть не менее 0,4.

Должна быть хорошо скоординированная функция всех 12 глазодвигательных мышц.

Необходимо четкое изображение рассматриваемых предметов на сетчатке и равная величина этих изображений в обоих глазах – изейкония. Анизометропия более 2-х диоптрий обуславливает развитие анизейконии.

Требуется хорошая функциональная способность сетчатки, проводящих путей и высших зрительных центров.

Необходима четкая взаимосвязь аккомодации и конвергенции и их параллельная иннервация.

Ортофория и гетерофория

Мнимое или кажущееся косоглазие. Как известно, оптическая ось глаза, проходящая через центр роговицы, не совпадает со зрительной осью, которая соединяет центральную ямку сетчатки с рассматриваемым объектом. Между ними образуется так называемый угол Y – положительный или отрицательный. При большом угле создается впечатление о наличии косоглазия. В основном встречается мнимое расходящееся косоглазие, связанное с положительным углом у.

В случае затруднений с постановкой диагноза помогает исследование бинокулярного зрения, которое имеется при мнимом косоглазии и отсутствует при истинной гетеротропии.

Идеальное мышечное равновесие обоих глаз называется ортофорией. При ортофории в случае разобщения глаз (например, путем прикрывания одного из них либо приставления к нему призмы основанием вверх или вниз) сохраняются симметричное положение обоих глаз и отвесное направление вертикальных меридианов роговиц. Ортофория создает оптимальные условия для бинокулярного слияния изображений рассматриваемого предмета и облегчает зрительную работу.

Значительно чаще, чем ортофория встречается гетерофория, при которой отмечается неодинаковая сила действия глазодвигательны мышц, обусловленная анатомическими и нервными факторами.

При гетерофории зрительная работа, особенно на близком расстоянии, требует большего, чем обычно, нервно-мышечного напряжения для того чтобы преодолеть тенденцию к отклонению одного из глаз. При высоких степенях гетерофории (7—8 призменных дптр и более) ослабленной фузионной способности это может вызывать головну боль, тошноту, быструю утомляемость, преходящую диплопию.

Диагностика гетерофории основана на исключении условий дл бинокулярного зрения. Если закрыть один глаз больного рукой, т этот глаза отклонится в ту или иную сторону соответственно вид гетерофории, а после того как врач уберет руку, глаз сделает установочное движение в сторону противоположную той, в которую он бы отклонен. Для того чтобы отличить гетерофорию от содружественно го косоглазия с небольшой или периодической девиацией, необходимо исследовать бинокулярное зрение: в первом случае оно имеется, в втором – отсутствует.

Содружественное косоглазие

Различают две основные формы содружественного косоглазия сходящееся (конвергирующее, эзотропия), при котором зрительная ось одного из глаз отходит от точки фиксации по направлению к носу и расходящееся (дивергирующее, экзотропия), когда зрительная ос отходит к виску. Такое разделение обусловлено не только внешним различием этих форм – направлением девиации, но также их этиологическими, патофизиологическими и клиническими особенностями которые обусловливают тактику лечения. Горизонтальная девиация может сочетаться с вертикальной.

Этиология и патогенез. Развитие бинокулярного зрения следует рассматривать как постепенное формирование относительно устойчивой, но динамичной стереотипии нервных процессов. Как мы установили выше, уже в возрасте 5—8 недель у ребенка обнаруживается способность фиксировать объект обоими глазами и следить за ним, а у 3—4-месячного – достаточно устойчивая бинокулярная фиксация. К 4—6 месяцам формируется основной рефлекторный механизм бинокулярного зрения – фузионный рефлекс (фузия) – способность к слиянию в коре большого мозга двух изображений от обеих сетчаток в единую стереоскопическую картину. Формирование и становление совершенного бинокулярного зрения происходит в возрасте 2—6 лет.

 

На ранних этапах онтогенеза бинокулярная зрительная система и ее основной саморегулирующийся оптомоторный механизм – бификсация еще недостаточно устойчивы и сравнительно легко трансформируются под влиянием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды. Это обусловливает возможность и создает потенциальные условия для возникновения содружественного косоглазия. Чем старше ребенок, тем устойчивее бинокулярная зрительная система и тем труднее вывести ее из состояния стереотипии.Таким образом, содружественное косоглазие – преимущественно патология раннего детского возраста.

Непосредственной причиной возникновения содружественного косоглазия является нарушение механизма бификсации, т. е. способности глазодвигательной системы одновременно направлять на объект фиксации и удерживать на нем зрительные оси обоих глаз.

К нарушению механизма бификсации приводят – низкое зрение или слепота одного глаза, что затрудняет бинокулярное слияние или делает его вообще невозможным. Это приводит к неустойчивости оптомоторной системы бификсации, которая под влиянием конвергентно-дивергентных стимулов, гетерофории и других легко выходит из строя. Хуже видящий глаз перестает фиксировать объект, рассматриваемый другим глазом, и отклоняется в ту или иную сторону. У детей младшего возраста развивается главным образом сходящееся косоглазие, у более старших детей и взрослых – расходящееся.

В России принятаклассификация, согласно которой косоглазие подразделяется на аккомодационное и неаккомодационное. Такое деление не охватывает всех форм содружественного косоглазия, но позволяет наметить индивидуальный план лечения больных.

Аккомодационное содружественное косоглазие. Как известно, аккомодация и конвергенция тесно связаны между собой и вместе со зрачковым рефлексом составляют единую функциональную систем установки глаз к конечным расстояниям.

Оптимальное соответствие между аккомодационным стимулом конвергентно-дивергентным движением глаз складывается в условиях эмметропии. У лиц с не корригированной аметропией это соответствие нарушается.

Причиной содружественного косоглазия может быть анизометропия с анизейконией – разные размеры изображений на сетчатке обоих глаз. Как и при снижении зрения одного глаза, в этом случае также наблюдается расстройство фузии с той лишь разницей, ч в первом случае оно вызывается главным образом неодинаков четкостью монокулярных изображений, а во втором – их неодинаковой величиной. Бинокулярная зрительная система, видимо, особенно чувствительна к анизейконии даже невысокой степени этапе своего интенсивного формирования. Если этот этап пройден бинокулярное зрение уже сформировано, то оно не нарушается и при большей анизейконии.

При гиперметропии для каждого расстояния требуется более сильная аккомодация, чем при эмметропии. Степень чрезмерного усилен аккомодации пропорциональна степени дальнозоркости. Вследствие этого при гиперметропии возникает повышенный импульс к конвергенции. Наоборот, при близорукости потребность в аккомодации либо значительно снижена, либо совсем отсутствует. Это ослабляет стимул к конвергенции. Таким образом, при некорригированн гиперметропии имеется тенденция к сходящемуся косоглазию, при некорригированной миопии к расходящемуся косоглазию.

Важное значение в развитии неаккомодационного содружественного косоглазия имеют поражения центральной нервной систем особенно в период внутриутробного развития или на раннем этапе; постнатального онтогенеза. Чаще всего это ядерные, корешков и стволовые парезы нервов, ведающих движениями глаз. У детей младшего возраста паретическое косоглазие, как правило, принимает характер содружественного. Ослабление паретичной мышцы сопровождается относительным повышением тонуса антагониста, вызывает отклонение глаза в сторону действия последнего.

В условиях, когда бинокулярное зрение еще не сформировано косоглазию может привести даже легкий парез мышцы. По мере формирования бинокулярного зрения возможность развития косоглазия все больше определяется соотношением между степенью пареза и прочностью фузии. Выраженный парез мышцы вызывает девиацию, легкий парез – состояние, подобное гетерофории, которое проявляется только при разобщении глаз.

Содружественное косоглазие называется аккомодационным, если под влиянием очков девиация устраняется, и неаккомодационным, – когда оптическая коррекция не оказывает, влияния на положение косящего глаза. Если угол косоглазия устраняется не полностью, то говорят о частично-аккомодационном: косоглазии. При неаккомодационном косоглазии, как правило, требуется хирургическое вмешательство. Операция может понадобиться к в тех случаях аккомодационного косоглазия, когда девиация отсутствует, если больной надевает очки, и появляется после того как их снял.

Важное значение имеет выделение альтернирующего (перемежающегося) косоглазия, при котором попеременно косит m правый, то левый глаз, и монолатерального, когда постоянно отклонен один определенный глаз. При попеременной девиации у ряда больных один глаз бывает фиксирующим значительно чаще другого. В таких случаях говорят об альтернирующем косоглазии с превалирующим глазом. Характер чередования косящих глаз оказывает существенное влияние на состояние монокулярных и бинокулярных функций, что в значительной мере связано с феноменом торможения. При альтернирующем косоглазии каждый глаз сам по себе полноценен, но возможность одновременного участия в зрении обоих глаз исключена. Попеременное участие в зрении одного из глаз осуществляется за счет подавления (торможения) другого. Клиническим проявлением торможения является появление функциональной скотомы в поле зрения отклоненного глаза. Если ранее косевший глаз начинает фиксировать, то зрительная ось второго глаза отклоняется от точки фиксации и функциональная скотома тотчас же возникает в поле зрения этого глаза.

При монолатеральном косоглазии участие в акте зрения при двух открытых глазах может принимать только одна строго определенная монокулярная система, а другая (на стороне отклоненного глаза) находится в заторможенном состоянии. Закрепляясь во времени, тормозной процесс приобретает новое качество – становится стойким, трудно изменяемым. Это приводит к стойкому снижению остроты зрения постоянно косящего глаза – амблиопии. Так как при содружественном косоглазии амблиопия возникает вследствие расстройства бинокулярного зрения, поэтому ее называют дисбинокулярной.

По степени снижения зрения амблиопия делится на: низкую (острота зрения 0,8—0,4), среднюю (0,3—0,2), высокую (0,1—0,05), очень высокую (0,04 и ниже).

При амблиопии отмечается сочетание двух факторов – активного торможения функции центрального зрения отклоненного глаза и его длительного неучастия в зрительном акте. Кроме того, амблиопия отличается по степени фиксации косящего глаза при выключении из зрения ведущего. Если сохраняете функциональное превосходство центральной ямки перед остальными участками сетчатки и на рассматриваемый объект направляется зрительная ось глаза, то такая фиксация называется правильной, или центральной. Прогноз лечения в этом случае более благоприятный.

По состоянию фиксации различают следующие виды амблиопии:

I. Правильная

Перемежающаяся

Неправильная

II. Неправильная неустойчивая и устойчивая

A) Парафовеолярная

Б) Макулярная

B)Парамакулярная

Г) Периферическая

III. Отсутствие фиксации

 

При правильной фиксации рассматриваемый предмет будет проецироваться на центр желтого пятна, при неправильной – изображение предмета расположится вне центра желтого пятна либо на определенном участке глазного дна (устойчивая нецентральная фиксация). Чередование центральной и нецентральной фиксации свидетельствует о наличии перемежающейся фиксации. При отсутствии фиксации изображение рассматриваемого предмета перемещается по глазному дну, не задерживаясь ни на одном участке.

Нарушение зрительной фиксации при амблиопии – неблагоприятный прогностический признак.

Лечение косоглазия. Конечная цель лечения содружественного косоглазия – восстановление бинокулярного зрения. Только при бинокулярном зрении полностью восстанавливается стереоскопическое восприятие окружающего.

Учитывая, что расстройство бинокулярного зрения наступает: прежде всего, в результате наличия аметропии, анизометропии: амблиопии, то лечение необходимо направлять на устранение причин. Следовательно, прежде всего, следует оптически (очками, контактными линзами) произвести коррекцию аметропии или анизометропии для обеспечения наиболее высокого уровня остроты зрения, т. е. устранить первопричину развития расстройства бинокулярного зрения.

Поскольку косоглазие приводит к развитию амблиопии, необходимо провести комплекс мероприятий по устранению амблиопии с целью повышения зрения до максимально возможного.

Система мероприятий, направленных на ликвидацию амблиопии и восстановление остроты зрения, называется плеоптическим лечением.

Среди таких мероприятий могут быть: метод выключения одного из глаз (чаще лучшего) из акта зрения с дополнительной (только при дальнозоркости и при правильной фиксации!) зрительной нагрузкой и световой или лазерной стимуляцией, специальные компьютерные программы, видеокомпьютерные комплексы с обратной биологической связью (Амблиокор).

Нельзя давать зрительную нагрузку близоруким, так как она будет способствовать не столько повышению зрения в результате устранения амблиопии, сколько ускорению прогрессирования миопии. Плеоптическое лечение занимает не более года, если оно проводится регулярно, адекватно состоянию зрения и имеет выраженный благоприятный результат.

Плеоптика должна проводится, как только установлены показания, т. е. с 4—6 месяцев и до 3—5 лет в поликлинических и домашних условиях, а с 3 до 6—7 лет – в специализированных глазных и общих детских садах (где сформированы группы профилактики), в том числе кабинетах охраны зрения детей, специализированных санаториях.

Следует особо заметить, что если регулярное, правильное, систематическое плеоптическое лечение в течение одного года не приводит к устранению амблиопии (снижение зрения без видимых морфологических изменений в структурах глаза), то это не амблиопия, а какое-то субклиническое изменение чаще всего макулярной зоны сетчатки как следствие (чаще всего) бывших кровоизлияний в эту зону в перинатальном периоде.

Этот факт подтверждается электроретинографией (ЭРГ). Поэтому, уже после 2—4-месячного безрезультатного плеоптического лечения следует осуществить ЭРГ и решить, таким образом, есть ли объективные предпосылки к продолжению или прекращению плеоптики. В ином случае приходится наблюдать нередкие факты длительного (годы!) безрезультатного неоправданного лечения, которое отрицательно действует и на психоэмоциональное состояние и родителей, и самих детей. А ведь ранняя диагностика с помощью ЭРГ позволяет предпринять своевременно другое лечение в соответствии с наличием иной патологии.

В тех случаях, когда есть девиация и зрение на видящем хуже глазу (но с центральной зрительной фиксацией) более 0,1, то к плеоптическому методу лечения присоединяется система мероприятий направленная на восстановление и укрепление бинокулярного зрения – ортоптика. Упражнения эти многообразны и характер их зависит от возможной причины и вида косоглазия. Чаще всего ортоптика предполагает применение синоптофора, аппарата Форбис, конвергенцтренера и т. д., компьютерных программ EYE, контур призм (диплоптика).

Ортоптические упражнения, как правило, назначаются в возрасте старше 2—3 лет, когда дети понимают, что они должны делать, начинаются они с элементарно простых действий, таких как игр «на совмещение» идентичных рисунков с минимальным дефектом на одном из них. Например, надо совместить в один образ два яблока, но в одно из них нет отростка. После того как такие упражнения на стол осуществляются быстро и правильно, назначаются упражнения «на слияние» т. е. на приборах, когда от пациента требуется «понимание».

Ортоптика (диплоптика) может в некоторых случаях привести к устранению косоглазия и выработке в начале одновременного, затем бинокулярного зрения. Эти упражнения необходимо делать в течение полугода – года после хирургического этапа лечения. Следовательно, когда стоит вопрос о том, каковы сроки проведение соответствующих операций, то ответ должен быть однозначны когда ребенок овладеет методиками упражнений на приборах, а это – чаще всего бывает после 3 лет. Таким образом, дело не в возрасте, в понимании и умении пользоваться до операции ортоптикой. Чем раньше назначаются наряду с плеоптикой ортоптические упражнения, которым «учатся» дети, тем раньше в дошкольном возраст проводится хирургическое лечение косоглазия и, следовательно, те больше возможностей достичь полного оздоровления ребенка до поступления в школу.

Вид хирургического лечения, как и ортоптика, зависит от силы или слабости определенных глазодвигательных мышц, от направления и величины девиации, от аддукции (приведения) и абдукции (отведения), степени аккомодации и конвергенции, вида и величины аметропии, влияния очковой коррекции на величину девиации и ряда других факторов.

В случае монолатерального косоглазия оперируется только один глаз, а если косоглазие альтернирующее, то проводится идентичная одномоментная операция на соответствующих мышцах обоих глаз. Преимущественно операции делятся на ослабляющие (при сходящемся косоглазии) на внутренних прямых мышцах (теномиопластика, рецессия и др.) или усиливающие (при расходящемся косоглазии) тоже на внутренних прямых мышцах (проррафия, резекция сухожильной части с одновременным перемещением места прикрепления ближе к лимбу).

При недостаточном эффекте или гиперэффекте после операции обязательно применяется активная адекватная остаточному косоглазию, ортоптика в течение полугодия. Если она не дает желаемого результата, то осуществляется повторная операция, чаще тоже одномоментно на обоих глазах, но уже на мышцах-антагонистах.

После хирургического вмешательства ортотропия (симметричное положение глаз) достигается примерно в 75—85% случаев. Последующее плеопто-ортопто-диплоптическое целенаправленное систематическое лечение в течение полугода приводит к тому, что одновременное, а затем и бинокулярное зрение возникает не более чем в 65—70% случаев.

Учитывая приведенные данные о содружественном косоглазии, его возможных причинах и видах, следует подчеркнуть, что неаккомодационный его характер в отличие от косоглазия аккомодационного, которое устраняется, как правило, без операции (только очками), предполагает обязательно хирургический этап лечения.

Таким образом, лечение содружественного косоглазия состоит из плеоптического, ортоптического и хирургического лечения. После операции требуется закрепляющее плеопто-ортоптическое или диплоптическое лечение. Сущность метода диплоптики заключается в создании естественных условий раздражения сетчаток, например путем приставления призм, это приводит к диплопии, которая служит стимулом для фузии, т. е. бифовеального слияния изображений. Его применяют при правильном положении глаз, достигнутом консервативным или хирургическим лечением. Диплопические упражнения как бы воскрешают физиологическую способность глаза преодолевать двоение и восстановить механизм бификсации – основу нормального бинокулярного зрения. На все лечение требуется около 2 лет упорной, целенаправленной систематической работы офтальмологов совместно с родителями воспитателями. Лечение ребенка раннего возраста должно носит «игровой, занимательный, разнообразный характер».

Контрольные вопросы:

1. Что такое бинокулярное зрение?

2. Какие условия необходимы для развития у ребенка   бинокулярного зрения?

3. Что такое косоглазие?

4. Как выявить скрытое косоглазие?

5. Чем отличается первичное косоглазие от вторичного?

6. Каковы наиболее характерные признаки содружественного косоглазия?

7. Что такое амблиопия и какие виды амблиопии вам известны?

8. Что такое плеоптика и какие варианты этого способа лечения косоглазия вы знаете?

9. Что такое ортоптическое лечение косоглазия и какова цель этого этапа лечения?

10. Какие хирургические вмешательства на глазодвигательных мышцах можно проводить по поводу косоглазия?

11.Каковы характерные признаки паралитического косоглазия?

Практические навыки

1. опыт с “дырой в ладони”;

2. опыт с карандашом;

3. на синаптофоре.

 

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ:

Вариант 1.

1. Косоглазием называется:

1. нарушение нормальной подвижности глаза;

  2. отклонение одного из глаз от совместной точки фиксации, сопровождаемое, как правило, нарушением нормального бинокулярного зрения;

3. отклонение обоих глаз от совместной точки фиксации;

Патология глазодвигательного аппарата и бинакулярного зрения — Мегаобучалка

Амблиопия- это функциональное снижение остроты зрения вследствие :

  • недоразвития зрительной системы
  • врождённого косоглазия
  • очень большой разницы в потере зрения правого и левого глаза, когда различия составляют 10-15 диоптрий
  • при односторонней катаракте

Под амплиопией понимают различные по происхождению формы понижения остроты зрения, причиной которых являются функциональные расстройства зрительного аппарата. Различают виды амблиопии:

  • дисбинокулярная амблиопия- возникает вследствие расстройства бинакулярного зрения. Понижение остроты зрения развивается вследствие косоглазия. Дисбинокулярная амблиопия может быть двух видов: с правильной(центральной)фиксацией и неправильной( нецентральной)фиксацией. Последняя встречается в 70-75 % случаев.
  • Обскурационная амблиопия развивается в результате помутнений оптических сред глаза (катаракты, помутнений роговицы), преимущественно врождённых или рано приобретённых. Диагноз ставиться, если низкая острота зрения сохраняется , несмотря на устранение помутнений и отсутствие анатомических изменений в заднем отделе глаза.
  • Рефракционная амблиопия- понижение остроты зрения вследствие аномалий рефракции, которые в данный момент не поддаются коррекции. При ношении правильно подобранных очков острота зрения постепенно может повыситься, вплоть до нормальной. Причиной этого вида амблиопии является анизометропия- неодинаковая рефракция обоих глаз, в результате которой наблюдается неодинаковая величина изображения предметов на сетчатках обоих глаз; это препятствует слиянию обоих изображений в один зрительный образ.
  • Истерическая амблиопия- возникает внезапно, чаще всего после какого-либо аффекта. Функциональные расстройства на почве истерии могут принимать характер ослабления или потери зрения. Эта форма встречается редко.

Механизм формирования амблиопии можно рассмотреть на примере развития зрения у новорождённых. Острота зрения у них составляет около 1%. Постепенно глаза обучаются видеть мелкие детали предметов. Для нормального глаза новорождённого характерна слабая дальнозоркость. Если оптика глаза имеет врождённый дефект, то на сетчатку попадает размытое изображение. Если соотношение остроты зрения правого и левого глаза меньше 1:3, то плохое изображение одного глаза мешает развитию бинокулярного зрения. Поэтому «худший» глаз выключается из работы и отклоняется от зрительной оси. В нём идёт прогрессивная амблиопия. Амблиопия возникает не только в детском возрасте, но и у взрослых.



Косоглазие- характеризуется тем, что движения глаз не согласованы и глаза смотрят в разных направлениях. При этом отмечается неправильное положение глаз: зрительная ось одного глаза отклоняется от точки фиксации другого глаза. Возникновение патологии в любой из шести наружных глазных мышц приводит к двоению изображения при определённом направлении взора. Координированные движения глаз обеспечивают объединение информации, идущей от обоих глаз в центры мозга. Среди причин возникновения косоглазия наиболее частыми являются врождённые и приобретённые заболевания центральной нервной системы, общие детские и инфекционные заболевания, травмы в период новорожденности, а также многие патологические процессы, сопровождающиеся значительным снижением зрения и слепотой. При ослаблении зрения или слепоте одного глаза отклонение его возникает из-за отсутствия стимула к слиянию изображений. Косоглазие подразделяют на содружественное и паралитическое и мнимое.

Содружественое- проявляется в раннем детстве. Оно характеризуется постоянным или периодическим отклонением одного из глаз от совместной точки фиксации и нарушением функции бинокулярного зрения.

Паралитическое – возникает при нарушении двигательной функции одной из нескольких мышц глаза. Причина- поражение одного из черепно-мозговых нервов в результате минингита, энцефалита, черепно- мозговых травм. Глаз не движется в сторону парализованной мышцы. Фактор риска – семейная предрасположенность. Острота зрения косящего глаза редко снижается, ухудшается возможность правильно определять расстояние между предметами, их размеры, объем.

Мнимое— возникает вследствие того, что оптическая ось глаза, проходящая через центр роговицы, не совпадает со зрительной осью, которая соединяет центральную ямку сетчатки с рассматриваемым объектом.

Нистагм- означает непроизвольное ритмическое дрожание одновременно обоих глаз. Причина- в часто встречающейся патологии в период внутриутробного развития, во время родов и послеродовом периоде.

Вопрос. Воспалительные и неинфекционные заболевания органа зрения.

Коньюктевит- воспаление коньюктивы, наиболее частая причина красноты глаза. При коньюктевите сосуды. Которые её пронизывают, расширяются, становятся заметнее, поэтому глаз выглядит красным. Наиболее частые причины коньюктевита инфекции, аллергии, внешние раздражители- табачный дым, смог, хлорированная вода в бассейне. Вирусный коньюктевит сопровождается водянистыми выделениями. Обычно коньюктевит не опасен, но если выделений много и инфекция сильная, то она может повредить роговицу. При лечении применяются капли, мази и антибиотики.

Блефарит- распространённая инфекция глаз, представляет собой воспаление век, вызванное бактериями в коже у основания ресниц. При блефарите у основания ресниц появляются желтоватые чешуйки, иногда серые хлопья, напоминающие перхоть. Они могут вызвать зуд и раздражение , у некоторых людей развивается аллергическая реакция, ведущая к более серьёзным осложнениям. С блефаритом можно справиться ежедневным промыванием глаз тёплой водой с дектярным мылом.

Ячмень- острое гнойное воспаление сальной железы у края века или в его толще. Он выглядит как гнойный прыщик на краю века. Заболевание возникает от бактериальной (невирусной ) инфекции, попадающая в устье протока желёз на краю века. Ячмень не заразен, длительность заболевания 3-6 дней. Лечиться ячмень обычными спиртовыми компрессами.

Птоз- обвисание верхнего века. Возникает из-за недостаточно развитой мышцы, поднимающей верхнее веко. Это бывает из-за глазной операции, например катаракты, или как осложнение других болезней – диабета, опухолей, инсульта. Для взрослого это косметическая проблема, хотя сильный птоз может ограничивать зрение. Рекомендуется оперативное лечение птоза в раннем возрасте.

Увеит- воспаление сосудистой оболочки глаза. Вызывается инфекцией, циркулирующей в крови. Сначала появляется туман перед глазами, потом светобоязнь и слёзотечение. Лечение противосполительными препаратами. Наиболее распространённые инфекции, вызывающие увеит,- хламидиоз, токсоплазмоз, ревматизм, сифилис.

Заболевания роговицы глаза. Роговица может быть повреждена различными путями, что делает её уязвимой для инфекции. Её поверхность может быть нарушена попаданием инородного тела, царапиной от ногтя или края контактной линзы.

Воспаление роговицы, называется кератитом, может сопровождаться острой болью. Боль ощущается при каждом моргании, когда веко движется по повреждённому месту. Глаз слезиться, краснеет, возникает светобоязнь, понижается острота зрения.

Зрение- восприятие организмом внешнего мира, т. е. получение информации о нём, посредством улавливания специальными зрения органами отражаемого или излучаемого объектами света.

Почему происходит нарушение или потеря зрения в детском возрасте? Дело в том, что организм ребенка (и орган зрения в особенности) в раннем детстве подвержен действию различных вредных влияний (не считая генетических заболеваний). В наше время таких факторов великое множество, начиная с инфекций, травм и заканчивая чрезмерными нагрузками при просмотре телевизора, занятиях на компьютере, использовании игровых приставок. Знание основных принципов строения зрительной системы поможет понять, как работает орган зрения и какие его внутренние структуры могут быть поражены.

Зрительную систему условно можно разделить на три функционирующих системы – глазное яблоко, проводящие пути и зрительная кора головного мозга.

Глазное яблоко (глаз) прочно защищено костями глазницы. Стенки глаз образованы тремя оболочками. Наружная – белочная оболочка (склера) — служит прочным чехлом для расположенных внутри структур. Передний отдел склеры прозрачный и немного выпуклый кпереди (роговица). Средняя оболочка – сосудистая. Она обеспечивает полноценное питание практически всех структур глаза. За роговицей сосудистая оболочка, образует радужку, которая имеет индивидуальную для каждого окраску и рисунок. Она защищает сетчатку от избытка света, проникающего через роговицу. В центре радужки расположено отверстие – зрачок, который служит диафрагмой при прохождении света внутрь глаза.

За радужкой располагается фокусирующая линза – хрусталик, который вследствие изменения своей кривизны позволяет рассматривать близко и далеко расположенные предметы. Внутреннее пространство глаза заполнено желеобразной массой – стекловидным телом, создающим плотный внутренний каркас глаза. Третья, внутренняя оболочка глаза – сетчатка, самая сложная по устройству и выполняемым функциям оболочка. Она тонкой пленкой выстилает стенки полости глаза и, будучи придавленной стекловидным телом и внутриглазной жидкостью к сосудистой оболочке, имеет жесткое крепление только у места выхода из глаза зрительного нерва и по так называемой зубчатой линии недалеко от ресничного тела. Сетчатка состоит из различных видов клеток, главные из которых палочки, колбочки и нервные (ганглиозные) клетки. Палочки и колбочки под воздействием света образуют электрические импульсы, которые передаются в нервные клетки. Палочки отвечают за черно-белое или сумеречное зрение, а так же помогают контролировать периферическое пространство относительно точки фиксации глаза. Колбочки определяют цветное зрение и в силу того, что их максимальное количество находится в центральном отделе сетчатки (макуле, или желтом пятне), куда приходят лучи, сфокусированные всеми линзами глаза, играют исключительную роль в восприятии объектов, расположенных в точке фиксации взгляда. В отличие от палочек, колбочки очень требовательны к поступающей энергии и кислороду, поэтому сетчатка имеет свои дополнительные сосуды, которые обеспечивают надежное и достаточное питание составляющих ее клеток.

Нервные клетки, центральные отростки которых образуют зрительный нерв, связаны с несколькими палочками. Только каждой колбочке соответствует своя нервная клетка, что подчеркивает их значимость.

Зрительный нерв содержит волокна нервных клеток и сосуды, питающие глаз. В месте его выхода из глаза зрительные клетки отсутствуют, поэтому из этого участка (слепое пятно) зрительная информация не поступает.

Волокна зрительного нерва, частично перекрещиваясь, проходят в затылочную область головного мозга – в зрительную кору, где происходят сложнейшие процессы анализа полученной информации с формированием зрительного образа.

Для наиболее комфортного функционирования глаз снабжен дополнительными образованиями – мышцами (осуществляют его движения), веками (защищают его спереди от вредных физических и химических воздействий), слезной железой (смазывает роговицу снаружи и удаляет с нее механические и инфекционные агенты), пара и ретробульбарной клетчаткой (выполняет роль амортизатора).

Катаракта. Это помутнение хрусталика (одной из прозрачных сред глаза), которое проявляется сероватым свечением в области зрачка, т.е. зрачок не черный, а серый. Лечение катаракты чаще всего хирургическое, т.к. длительное существование помехи при прохождении света в глаз приводит к резкой задержке развития зрения и развитию, так называемой, амблиопии (ленивый глаз). После удаления помутневшего хрусталика (если сразу не установлен искусственный) будет необходимо носить специальные очки или контактную линзу, заменяющие хрусталик (в последнее время уровень развития микрохирургической техники позволил применять раннюю имплантацию искусственных хрусталиков). Есть некоторые виды катаракт, которые не оперируют в раннем детстве. В таких случаях необходимо проводить периодические курсы стимулирующего лечения и оттягивать хирургию до более взрослого возраста ребенка, когда появится возможность для безопасной имплантации искусственного хрусталика.

Похожие на катаракту изменения могут быть и при другом более грозном и опасном заболевании – ретинобластоме (опухоль сетчатки). Это очень агрессивная опухоль, которая на ранних стадиях может лечиться лучевым методом (подшивание к глазу специальных радиоактивных аппликаторов), но на поздних, когда появляется риск распространения опухоли за пределы глаза, путь только один – удаление пораженного глаза. Таких детей должны наблюдать опытные офтальмоонкологи.

Глаукома. Вследствие повышения внутриглазного давления глаз ребенка растягиваются и становятся большими, выдвигаясь вперед (вплоть до ограничения полного смыкания век). Так же при глаукоме может мутнеть роговица (формируется бельмо). Так как это заболевание связано с изменениями структур глаза, ответственных за выработку и отток внутриглазной жидкости, то лечение в основном хирургическое. Если к моменту операции не затронут зрительный нерв (у детей, в отличие от взрослых, в первую очередь растягивается глаз и мутнеет роговица, а затем поражается зрительный нерв), то возможно сохранение хорошего зрения. В дальнейшем требуется постоянное наблюдение офтальмолога за внутриглазным давлением и динамикой функций глаза.

Нистагм. Беспорядочное движение глаз в горизонтальном направлении (реже бывают вертикальные или круговые движения). Из-за отсутствия неподвижной фиксации взгляда у ребенка не формируется четкого центрального зрения. Причиной могут стать как различные заболевания глаз (высокая близорукость, поражения центрального отдела сетчатки и т.д.), так и поражение головного мозга. По мере стабилизации существующих нарушений амплитуда подергиваний может уменьшиться, вплоть до неподвижной фиксации взора. Таких детей должны наблюдать совместно офтальмолог и неонатолог-невролог.

Птоз верхнего века. Диагностика этого заболевания не представляет трудности. Это состояние, когда один (оба – редко) глаз не открываются полностью, за счет провисания верхнего века. Развитие зрения в такой ситуации определяется степенью птоза. Если веко прикрывает зрачок, то требуется операция для коррекции такого дефекта, если опущение века не мешает ребенку (нет ограничения для рассматривания этим глазом игрушек на различных расстояниях, не возникает косоглазия, не выявляются другие признаки задержки развития глаза), то необходимо проводить специальные тренировки и в дальнейшем решать вопрос об операции с косметической целью.

Воспалительные заболевания (конъюнктивит, блефарит, дакриоцистит, кератит, увеит). Основными признаками этой группы болезней глаз являются боль, покраснение, отек, обильные выделения из глаз и слезотечение. Не следует при воспалительных заболеваниях глаз закапывать материнское молоко – это прекрасная питательная среда для вредоносных микроорганизмов, к тому же жир, содержащийся в молоке, может нарушать отток слезы. Средства и методы лечения этих заболеваний должен определять только опытный офтальмолог, так как необоснованно назначенные антибиотики могут приводить к различным нарушениям иммунитета и нормальной бактериальной флоры ребенка. Иногда обычных гигиенических процедур достаточно, чтобы справиться с так называемым «гноением» глаз. Не считая кератита и увеита, эти заболевания не влияют на зрение, но при хроническом их течении могут резко ухудшать состояние здоровья младенца. Кератит – воспаление роговицы, часто может приводить к ее помутнению. Увеит – тяжелое заболевание сосудистой оболочки глаза, часто приводящее к резкому ухудшению остроты зрения. Иногда встречается внутриутробный увеит, когда воспаление происходило еще во время внутриутробного развития ребенка.

Так же в родильном доме, а для недоношенных детей – в отделениях выхаживания недоношенных, при осмотре ребенка офтальмологом могут быть выявлены и другие заболевания глаз.

Самыми грозными из них на сегодняшний день считаются ретинопатия недоношенных и атрофия зрительных нервов. Так же рано диагностируются врожденная близорукость и дальнозоркость высокой степени.

Ретинопатия недоношенных – заболевание сетчатки глаза, которое может приводить к ранней ее отслойке и при отсутствии адекватного лечения – к безвозвратной потере зрения. Определить данное заболевание может только высококвалифицированный офтальмолог, знакомый с данной болезнью. Только он назначает терапию и определяет сроки и виды хирургического вмешательства. Легкие стадии ретинопатии могут оставлять после себя незначительные изменения, не влияющие существенно на зрение.

Атрофия зрительного нерва. Основной причиной данного заболевания является различные поражения головного мозга (особенно его зрительной коры). Исключение составляют ряд атрофий неизвестного происхождения, при которых не выявляются нарушения центральных структур нервной системы. Если атрофия зрительного нерва полная, то зрение отсутствует. В случае частичной атрофии, острота зрения определяется степенью и локализацией поражения (отсутствие только центрального или только периферического зрения, выпадение отдельных зон и т.п.). Подтвердить предположение врача могут специальные исследования (зрительные вызванные потенциалы, магнитно-резонансная томография). Лечением атрофии зрительных нервов должны заниматься офтальмолог и неонатолог, применяя стимулирующую, ноотропную и сосудорасширяющую терапию.

Врожденная миопия и дальнозоркость высокой степени – выявляются при измерении рефракции. Из-за отсутствия четкости картинки, приходящей на сетчатку формируется низкая острота зрения и развивается рефракционная амблиопия. Лечение таких нарушений требует проведения специального функционального лечения и, по возможности, раннего назначения корригирующих очков или контактных линз. При раннем и адекватном лечении возможно развития хороших зрительных функций.

Роддомом не ограничивается наблюдение за развитием и динамическим состоянием органа зрения ребенка. Впереди годы обучения и тренировки зрительной системы, налаживания связей с другими органами и системами организма, развития сложных рефлекторных связей. В первые месяцы жизни перед ребенком, как из тумана проявляются различные объекты окружающего мира. Сначала младенец только фиксирует взгляд на крупных предметах (первый месяц), затем пытается прослеживать их перемещение в пространстве – изучает проходящих мимо родителей, следит за движущимися игрушками (3-4 месяц), в 6 месяцев острота зрения ребенка позволяет ему наблюдать за мелкими объектами, визуально узнавать своих, а годовалый малыш уже собирает «мелкий мусор» на полу. К 6-7 годам зрение ребенка достигает уровня взрослого человека (по специальным таблицам читает 10-ую строчку).

Если зрение ребенка не соответствует вышеуказанным нормам или родители не уверены в четкости зрительных реакций на игрушки, необходимо срочно обратиться к офтальмологу для более детального обследования.

 

Вопросы к семинарам по анатомии зрительного анализатора:

Вопросы к семинару №1.

1. Эволюция зрительной системы.

2. Эмбриогенез зрительной системы у человека.

3. Строение глазного яблока.

4. Диоптрический аппарат.

5. Защитный аппарат.

6. Слёзные органы.

7. Глазодвигательный аппарат.

8. Строение сетчатки.

9. Подкорковые центры зрения.

10. Представительство органа зрения в коре больших полушарий.

11. Этапы развития зрительной системы у ребёнка.

Вопросы к семинару № 2.

1. Психофизические эквиваленты света.

2. Временные свойства и световая чувствительность зрения.

3. Трансформация световой энергии в фоторецепторах и адаптация.

4. Зрительный контраст.

5. Механизмы цветового зрения.

6. Механизмы бинокулярного зрения.

7. Механизмы поддержания остроты зрения.

8. Оптические механизмы зрения.

9. Глазодвигательные механизмы зрения.

10. Центральные механизмы зрения.

11. Формирование зрительных функций в онтогенезе.

Вопросы к семинару №3. ( 4 часа).

1. Близорукость.

2. Дальнозоркость.

3. Астигматизм.

4. Катаракта.

5. Амблиопия.

6. Косоглазие (2 студ).

7. Нистагм.

8. Коньюктевит.

9. Блефарит.

10. Ячмень.

11. Увеит.

12. Заболевания роговицы глаза.

13. Заболевания сетчатки( вырождение жёлтого пятная).

14. Заболевания сетчатки (дистрофические заболевания сетчатки).

15. Заболевания сетчатки ( ретинопатия).

16. Заболевания сетчатки (отслоение сетчатки).

17. Заболевания сетчатки (пигментный ретинит).

18. Заболевания сетчатки (опухоли, злокачественные и доброкачественные)

19. Нарушение цветового зрения и контрастности.

20. Атрофия зрительного нерва.

21. Глаукома.

22. Врождённая глаукома.

23. Вторичная глаукома.

24. Нарушения зрения центрального происхождения.

 

Вопросы к семинару №4.

1. Нарушение остроты зрения.

2. Нарушения световой чувствительности.

3. Нарушение цветоощущения.

4. Снижение контрастности восприятия.

5. Нарушение восприятия величины предметов.

6. Нарушения восприятия формы предметов.

7. Нарушения поля зрения.

8. Нарушение восприятия движения.

9. Боль и другие ощущения в глазах.

 

 

Анатомо-топографические особенности и функции глазодвигательного аппарата

Патология глазодвигательного аппарата встречается очень часто (до 7 % в структуре глазной патологии). Глазодвигательный аппарат ребенка развивается от рождения до 10—14-летнего возраста, когда завершается становление настоящего бинокулярного зрения. Отклонения в его развитии могут возникнуть вследствие патологии глаз — сильной степени дальнозоркости и близорукости, астигматизма, одностороннего снижения остроты зрения после какого-либо офтальмологического заболевания. К нарушениям бинокулярного зрения и формированию косоглазия приводят паралич и парез глазодвигательных мышц (рис. 1), уменьшение подвижности глаз, нарушение их симметричности и совместного движения. Иногда косоглазие сочетается с нистагмом — глазодвигательным расстройством, что выражается в непроизвольных ритмических движениях глазных яблок. 

Рис. 1. Схема действия наружных мышц глазного яблока (В. Хаппе, 2004)

Понятие «бинокулярное зрение» обозначает зрение обоими глазами одновременно. Предположим, что человек смотрит на точку А (рис. 2). Изображение ее проецируется на центральные ямки желтою пятна (фовеолы) F1 и F2 — по зрительным путям изображения от левого глаза передаются в мозговой центр, где происходит слияние (фузия) образов в один. Это возможно лишь при условии, что изображения одинаковы и попали на одинаковые участки сетчатки (корреспондентные точки). На рис. 2 такими точками являются В1 и В2; они расположены слева от центральных ямок желтого пятна на одном меридиане и на одинаковом расстоянии. 

Рис. 2. Двоение предмета, который находится ближе объекта фиксации

Изображения, которые попали на одинаковые (диспаратные) участки, не сливаются и воспринимаются двойными (диплопия). Как видно на рис. 2, если при рассматривании точки А ближе нее появляется точка В, то изображение ее попадает справа от центральной ямки желтого пятна правого глаза и слева — левого, поэтому слияние образов не происходит и предмет двоится, В случае двоения по горизонтали речь идет о поперечной диспарации; она играет важную роль в ощущении глубины. Изображение В2 от правого глаза воспринимается как бы слева от точки А, а изображение В1 от левого — справа от нее. Диплопия, вследствие которой изображение от правого глаза воспринимается слева, т. е. с другой стороны, получила название перекрестной, а если оно определяется с той же стороны, то одноименной. Изображение точки С, расположенной дальше от точки фиксации А, будет приводить к одноименной диплопии. 

Проведите эксперимент, разместив перед глазами карандаш и ручку в точках А и В. Если посмотреть на расположенный дальше карандаш и закрыть сначала правый, а потом левый глаз, будет отчетливо видно, что изображение ручки смещается. Взглянув обоими глазами на карандаш, можно рассмотреть вокруг него два образа ручки. В реальных условиях двоение предметов, расположенных на неодинаковом расстоянии от наблюдателя, подавляется корковыми отделами мозга и требуется усилие, чтобы заметить его. А в случае, когда изображение предмета попадает чуть левее или правее от корреспондентных точек, вместо обычного при этом двоения появляется ощущение глубины, объемности образа. 

Каждая точка сетчатки имеет свои пределы поперечной диспарации, в которых двоение заменяется ощущением глубины. На периферии такие участки большие, а в центральной части поля зрения они очень маленькие. Остроту глубинного (стереоскопического зрения) измеряют в градусах. Чем меньше значение, гем лучше человек чувствует взаиморасположение предметов в пространстве, следовательно, имеет лучшее глубинное зрение. 

Поперечную диспарацию считают врожденным, сугубо бинокулярным фактором ощущения глубины пространства; также он имеет название первичного. Впоследствии вырабатываются такие вторичные факторы: частичное закрытие отдаленных объектов ближе расположенными, мнимое уменьшение отдаленных предметов (линейная перспектива), завуалированность их в атмосфере (воздушная перспектива), распределение светотени в пространстве и параллакс (мнимое более заметное смещение приближенных предметов), что определяется при движениях головы. Вторичные факторы ощущения глубины больше развиты у людей с патологией бинокулярного зрения. 

Во время зрения обоими глазами участие каждого из них в акте зрения может быть неодинаковым — от гармоничной совместной работы, до абсолютного преобладания одного глаза. При патологии бинокулярного зрения различают несколько степеней такого взаимодействия. 

Полное (настоящее) бинокулярное зрение — благодаря двум двухмерным изображениям создается один трехмерный образ с глубиной, объемом, рельефом, взаиморасположением и точной локализацией предметов в пространстве (рис. 3). 

Неполное (сливающееся) бинокулярное зрение — образы обоих глаз сливаются в один, но плоский, без ощущения глубины. 

Рис. 3. Определение характера зрения на четырехточечном цветотесте: 

I — бинокулярное зрение: а — ведущий правый глаз, б — ведущий левый глаз; 

II — монокулярное зрение: а — правостороннее, б — левостороннее; 

III — одновременное зрение: а — одноименное двоение, б — разноименное двоение 

Монокулярное зрение — в бинокулярном акте участвует только один глаз, сигналы от центральной части сетчатки второго глаза подавляются. 

Одновременное зрение — оба глаза функционируют вместе и равноценно, но нет взаимодействия между ними. 

Бинокулярное зрение усиливает яркость объекта, который воспринимает глаз; оно требует больших нервных и мышечных усилий, чем монокулярное, не связанное с фузией. В условиях монокулярного зрения пространственною ориентацию предопределяют лишь вторичные факторы глубинного зрения, которые вырабатываются на протяжении жизни человека. 

Совершенствуется бинокулярное зрение в течение длительного времени от способности фиксировать предметы обоими глазами (1,5—2 и месяц жизни) и фузии с конвергентными и дивергентными движениями глаз (6-й месяц) до развития глубинного зрения (7—14 лет). Для нормального его формирования и функционирования необходимо соблюдение ряда условий. Зрительные оси обоих глаз должны быть направлены точно на объект фиксации (моторный компонент). Чтобы сделать невозможной фузию, изображения на сетчатках не должны значительно отличаться по величине, яркости, четкости в зависимости от угла наклона (сенсорный компонент).

В связи с вышеизложенным даже периодические, а тем более постоянные некоординированные движения глазных яблок в возрасте свыше 6 мес. должны заставить родителей обратиться к врачу с целью диагностики возможного нарушения бинокулярного зрения, проявляющегося в виде косоглазия. 

Косоглазие (гетеротопия) — это не только косметическая проблема. Оно сопровождается расстройством монокулярных и бинокулярных функций, что значительно ограничивает трудоспособность, качество жизни, а в детском возрасте приводит к раздражительности, замкнутости, отказу носить очки. 

Под косоглазием подразумевается нарушение бинокулярного зрения, что преимущественно сопровождается отклонением зрительной пинии одного глаза от общей точки фиксации.

Методы исследования

Обследование пациента с подозрением на косоглазие включает: 

1. Изучение анамнеза. При этом особое внимание уделяется определению следующих моментов: появление заболевания сразу после рождения или в другом возрасте; изменение положения лишь одного глаза; попеременное изменение правильного положения обоих глаз или только одного глаза; связь с какими-либо перенесенными заболеваниями (общими или глазными) или другими причинами; общее состояние пациента; ранее проведенное лечение. 

2. Определение остроты зрения и коррекции для каждого глаза. 

3. Определение характера косоглазия (содружественное, монокулярное, альтернирующее, паралитическое). 

4. Определение вида (сходящееся, расходящееся) и угла косоглазия.

5. Определение характера зрения (бинокулярное, монокулярное, одновременное).

6. Определение направления движений глазного яблока. 

7. Исследование фузионной способности зрительного анализатора. 

8. Исследование рефракции глаза с помощью объективных методов. 

9. Исследование зрительной фиксации (с помощью синоптофора). 

10. Проведение комплексного офтальмологического обследования (биомикроскопия, офтальмоскопия, электрофизиологические методы).

Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Баран Т.В.

Офтальмология

Опубликовал Константин Моканов

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о